炼油化工建设工程监理规范表格部分

A类表（承包单位用表）

1)表A.I施工组织设计/（专项）施工方案报审表。

2)表A.2开工报审表。

3)表A.3复工报审表。

4)表A.4分包单位资格报审表。

5)表A.5施工控制测量成果报验表。

6)表A.6工程材料/设备/构配件报审表O

7)表A.7_________报审/验表。

8)表A.8分部/单位工程报验表。

9)表A.9工程中间交接报审表。

10)表A.10工程交接报审表。

11)表A.U监理通知回复单。

12)表A.12工程款支付申请表。

13)表A.13施工进度计划报审表。

14)表A.14费用索赔申请表。

15)表A.15工程临时/最终延期申请表。

16)表A.16工程质量事故处理方案报审表。

17)表A.17主要施工设备进场报审表。

18)表A.18设备/管道系统试压报审表。

19)表A.19单机试车报审表。

表A.1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：编号•

致：一

（项目监理机构）

我方已根据施工承包合同的相关规定完成了一工程施工组织设计/（专项）施工方案的编

制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审杳。

附：

口施工组织设计

口专项施工方案

□施工方案

承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月口

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师审查意见:

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审查意见（根据需要进行审批）：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：木表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表A.2

开工报审表

工程名称:编号:

致：____________________________（项目监理机构）

我单位承担的___________________工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于

年_____月______日开工，请核查并签发开工指令。

附：

1.开工报告；

2.证明文件资料。

施二单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审杳意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.3

复工报审表

工程名称：编号：

致：_____________________________（项目监理机构）

编号为___________L工程暂停令）所停工的______________部位，现已满足复工条件，我方申请于

年_____月______日复工，请予以批准。

附：

1.复工报告；

2.证明文件资料。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审杳意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.4

分包单位资格报审表

工程名称:编号:

致：______________________________________（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的________________（分包单位）具有承担下列工程的施工姿质和施工能

力，可以保证本工程按施工合同第一条款的约定进行施工/安装。分包后，我方仍承担承包合同的全部

责任。请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.承包单位对分包单位的管理制度

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

合计

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月II

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.5

施工控制测量成果报验表

工程名称:编号:

致：____________________________（项目监理机构）

我单位已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料；

2.施工控制测量成果表。

施二单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.6

工程材料/设备/构配件报审表

工程名称：编号：

―致：（项目监理机构）

我单位于年月日进场的用于工程部位的L工程材料/设备/构

配件），已完成自检。现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

1.工程材料/设备/构配件清单

2.质量证明文件

3.自检记录和结果

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份.

表A.7

__________报审/验表

工程名称：编号：

致：（项目监理机构）

我单位已完成了工作，经自检合格，现报上该工程报审/验表，请予以审查和

验收。

□检验批/分项工程质量自检结果

□关键部位或关健工序的质量控制措施

□其它

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.8

分部/单位工程报审表

工程名称：编号：

―致：（项目监理机构）

我单位已完成_________________L分部/单位工程），现将相关资料（见附件）报上，请予以审查、

验收。

口分部/单位工程质量检验表

□分部/单位工程质量资料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.9

工程中间交接报审表

工程名称：编号:

致：（项目监理机构）

我单位承担的工程，己完成相关工作，经自检合格，具备了中间交接条件,

请预以检查和验收。

附件:

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.10

工程交接报审表

工程名称:编号：

致：___________________________（项目监理机构）

我方按合同要求完成了________________工程，经自检合格，请预以检查和验收。

附件：

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

审查意见：

建设单位：盖章）：

建设单位代表：签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.11

监理通知回复单

工程名称:编号:

致:（项目监理机构）

我单位收到编号为.的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。

附：

需要说明的情况

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见:

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见:

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.12

工程款支付申请表

工程名称：编号：

致（项目监理机构）

我方已完成了工作，按施工承包合同的规定，建设单位应在一年一月—日前支

付该项工程款共（大写）（小写）,现报上工程付款申请表及相关资

料，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

I.工程量清单；

2.计算方法。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.13

施工进度计划报审表

工程名称:编号:

致____________________________________.（项目监理机构）

我方根据施工合同的相关规定，已完成.______工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审

查批准，请予以审查。

附：

口施工总进度计划

口阶段性进度计划。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）：

年月日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：盖章）：

总监理工程师：签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.14

费用索赔申请表

工程名称：编号：

致：（项目监理而拓

根据承包合同条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额（大写）

请予以批准。

索赔的埋由及经过：_________________________________________________________

附近：

口索赔金额的计算

□证明材料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见:

口不同意此项索赔。

口同意此项索赔，索赔金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：________________________________________________________

附件：

口索赔金额的计算

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审批意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.15

工程临时/最终延期申请表

工程名称：编号：

致：（项目监理而布

根据承包合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程临时/最终延

期（日历天），请予批准。

合同交工日期：___________________

申请延长交工日期：

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

2.证明材料

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

同意临时/最终延长工期—（日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的_年_月—日

延迟到一年一月—日。

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

审查意见：

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.16

工程质量事故处理方案报审表

工程名称：编号:

致：（项目监理机构）

.—年一月—日在（工程部位）发生工程质量事故，已

于一月一日发出工程质量事故报告（编号：）,经我方组织对该质量事故进行详细调查、分析

和研究，现将详情及处理方案报上，请审查。

附：

事故详情及处理方案

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

口同意此事故处理方案。

口不同意此事故处理方案，修改后再报。

□按以下意见修改后执行：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.17

主要施工设备进场报审表

工程名称：编号:

致：___________________（项目监理机构）

我方承担的一工程，按合同规定的主要施工设备、机具及检测设备、工具拟在场，并经自

检合格，请查验。

附：

1.主要施工设备、机具及检测设备、工具清单

2.证明文件

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）；

年月日

审杳意见:

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，符合/不符合施工组织设计文件和相关要求，准许/

不准许进场。

不准许进场原因如下:

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.18

设备/管道系统试压报审表

工程名称:编号:

致：_____________________________（项目监理机构）

我方已按合同要求完成了—________设备/管道系统试压准备工作，经自检合格，请予以检查，并

准予试压。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见：

总承包单位（盖章）：

项目经埋（签字）：

年月日

审查意见：

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

表A.19

单机试车报审表

工程名称:编号:

致2_________（__项__目___监___理__机___构__）_

我方已按合同要求完成了.试车准备工作,经自检合格，请予以检杳，并准予试车。

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见:

总承包单位（盖章）：

项目经理（签字）：

年月日

审查意见:

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注；本表一式四份，建设单位、项目监理机构、总包单位、施工单位各一份。

B类表（监理单位用表）

I）表B.1总监理工程师任命书

2）表B.2开工令。

2）表B.3监理工程师通知单。

3）表B.4工程暂停令。

4）表B.5监理报告。

5）表B.6旁站记录。

9）表B.7复工令。

10）表B.8工程款支付证书。

16）表B.9平行检验记录。

11）表B.10工程临时/最终延期审批表。

12）表B.U费用索赔审批表。

13）表B.12监理备忘录。

表B.1

总监理工程师任命书

工程名称：编号：

致：中国石油天然气股份有限公司大庆炼化分公司（建设单位）

兹任命周立彬（注册监理工程师注册号：23003225）为我单位

项目总监理工程师。负责履行工程建设监理合同、主持项目监理机构工作。

工程监理单位［盖章）：

法定代表人［签字）：

年月日

注：本表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.2

开工令

工程名称:编号:

致：（承包单位）

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为:

年月日。

附件：开工报审表

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：木表一式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各一份。

表B.3

监理工程师通知单

工程名称:编号:

致：（承包单位）

事由：

内容:

项目监理机构（盖章）：

总/专业监理工程师（签字）：

年月日

注：本表i式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各i份。

表B.4

工程暂停令

工程名称:编号•

致：（承包单位）

由于原因，经建设单位同意，现通知你方于一年一月一日一时起，对本工

程的部位（工作）暂停施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字、加盖执业资格印章）：

年月日

注：本表•式三份，建设单位、项目监理机构、承包单位各•份。

表B.5

监理报告

工程名称:编号:

致：（主管部门）

由（承包单位）施工的（工程部位）存在安全事故隐患。我方已

于—年—月—日发出编号为：《监理通知》/《工程暂停令》，但承包曲位未整改/

停工，特此报告。

口监理通知

口工程暂停令

口其它

项目监理机构（盖章）：

总监理工程师（签字）：

年月日

注；本表一式三份，项目监理机构、建设单位、承包单位各一•份。

表B.6

旁站记录

工程名称：大庆炼化公司7万吨/年石油磺酸盐项目编号:

承包单位1大庆油田建设集团化建公司

日期及气候：晴24-16℃工程地点：7万吨/年磺酸盐装置区I区

旁站监理的部位或工序：I区伴热管线

旁站开始时间2015年6月10日8时分旁站结束时间鬻年6月1。日18点

217T

旁站的关键部位、关键工序施工情况：化建公司4人，上午8点开始对试压管线进行注水，到13点30

分注水结束，开始使用QL38（旧推车式冷水清洗机打压。设计压力0、6mPa.试验压力0、9mPa，到16、

58分，压力升到0、9mPa,检查各个焊点和法兰口，稳压10分钟，无降压，到18、21分，将压力降到工

作压力0、6mPa，稳压2小时，压力表无降压，试压结束。

旁站监理情况：试压使用的QL380B推车式冷水清洗机性能良好，额定压力7mPa，试压管线前端装4mPa

和末端装2、5mPa压力表各一块，压力表有检测合格证，试压介质为清水。管线设计运行压力为0、6mPa

试压压力为0、9mPa,执行标准为SH35O1-2O1O

发现问题；试压过程中，检查发现漏点两处，都及时进行焊补。

意见和建议：

备注：

项目监理机构（盖章）：

旁站人员（签字）：

2015年6月10日

注：木表一式二份，项目监理机构、承包单位各一份。

表B.6

旁站记录

工程名称：大庆炼化公司7万吨/年石油磺酸盐项目编号:

承包单位1大庆油田建设集团化建公司

日期及气候：晴27-14℃工程地点：7万吨/年磺酸盐装置区I、G、H区

旁站监理的部位或工序：I、G、H区微分油管线（第7个试压包）

旁站开始时间2015年6月18日13时旁站结束时间累年6月18日1。点

分287T

旁站的关键部位、关键工序施工情况：化建公司4人，上午10、28点开始对试压管线进行注水，到13

点44分注水结束，开始使用QL380B推车式冷水清洗机打E,设计压力1、21抽试，验压力1、8”必，

到16、07分,压力升到2、Lm,检查各个焊点和法兰口，稳压10分钟,到16、17分,压力降到1、2mP-

稳压2小时，压力表无降压，试压结束。

旁站监理情况：试压使用的QL380B推车式冷水清洗机性能良好，额定压力7mPa，试压管线前端装4mPa

和末端装2、5mPa压力表各一块，压力表有检测合格证，试压介质为清水。管线设计运行压力为1、2mPa

试压压力为1、8mPa,执行标准为SH35O1-2O1O

发现问题；试压过程中，有6处法兰渗漏，及时紧固。

意见和建议：

备注：

项目监理机构（盖章）：

旁站人员（签字）：

2015年6月18日

注；本表一式二份，项目监理机构、承包单位各一份。

表B.6

旁站记录

工程名称：大庆炼化公司7万吨/年石油磺酸盐项目编号:

承包单位1大庆油田建设集团化建公司

日期及气候：晴27-18℃工程地点：7万吨/年磺酸盐装置区K