烫伤不良事件整改措施

烫伤不良事件整改措施

篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析

及改进制度

一、护理不良事件主要成因分析

1.查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理

工作中浮现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，

只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液体或者发错口服药。只看

药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不

严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2.不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头

医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病

人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，

包括未服药到口或者给药时间拖后或者提前2小时，错服、漏服、

多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或者做过敏试验

后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与普通药品混

放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装

药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护

理不良事件发生。

4.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行

护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不子细，护理措

施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，

造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让

家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静

脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准

备或者备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔;

给病人热敷造成烫伤或者冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现

在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思

想不集中，而造成严重后果；此外，护士由于年轻经验不足，对有

些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不

能及时判断和反应，浮现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作

平庸琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引

起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待

病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏

迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神

异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意

而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开

放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间

标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用

账册，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证

功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康

教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保

证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出

现不良事件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定

整改措施，防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等

各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了

解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、

侵权行为、溺职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依,

有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦

虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

篇二：2022年上半年护理不良事件可持续改进2022年上半年护理

不良事件可持续改进

一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾经娅、

张淳、王德敏等。

二、问题程述：

2022年上半年£1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业

暴露5例占25%,漏用药3例占15%,跌倒/坠床3例占15%,用错

药3例占15%,医嘱执行错误2例占1微，管道滑脱1例占5%,输

血反应1例占5%,输液反应1例占5%,其他1例占5%o

二、原因分析：

项目组成员从各个方面去寻觅导致护理不良事件发生的可能原因。

确定主要原因：1.核心制度执行不严，特别是查对制度和交接班制

度。2.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3.护士不

严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及

时判断和反应。.

4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查

AM”。

5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要

性及注意事项，教会或者协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分》45分或者高龄病员应

采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人

按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。

4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意

识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药

品的使用原则。

6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预

期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责

任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事

件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，

防止类似事件再次发生。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护

理风险管理，分析关键点。加强薄弱环节的管理，加强检查力度，

加强督导，特殊是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇

三：2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度护理不良事件

成因分析报告

2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上

报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟

踪反馈。具体情况报告如下：

一、2022年度护理不良事件分类汇总情况

图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良

事件分类占比情况从图表卜2可以看出：2022年度各部门上报的共

39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、

非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理

不良事件较上年度下降了53.1%。（2022色度共上报不良事件83起,

2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3

可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降,

特别在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方

面下降幅度最大。

二、2022年度护理不良事件发生时间特点图表42022年度护理

不良事件发生日期特点

图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一

周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；

而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00^10：00,共发生

21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为

53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在

治疗比较集中的上午8：00^10：00时，下午14：0016：00时。

三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表

62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72022年

度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6~7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布

情况特点：发生不良事件的人员主要以工作『2年内的护士为主，

总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

发生护理不良事件的能级分布，以nl级护士为主，nl级护士发生

不良事件的比例占43%,n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其

中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导

致的差错事故。

四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施

（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集

中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00^10：00时之间。图表

72022年度用药错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原

因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或者查对方法不

正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对,

部份低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。

其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a

类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。

2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误

事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人

发放高镒酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，

但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病

人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，

病人未发生严重不良反应。改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理

和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不

得执行有疑问的医嘱。。

3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行

流程。

篇1：护理不良事件成囚分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分

析

1.查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理

工作中浮现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，

只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液体或者发错口服药。只看

药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不

严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。2.不严格执行医嘱：

表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医

嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病

人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或者给药

时间拖后或者提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。

有的漏做药

物过敏试验或者做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救

时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与普通药品混

放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装

药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护

理不良事件发生。

4.不严格执行尹理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行

护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不子细，护理措

施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，

造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让

家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静

脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准

备或者备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔;

给病人热敷造成烫伤或者冷敷造成冻伤等。5,护士不严于职守，责

任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及

时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果;

此外，护士由于年纪经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的

和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，浮现一些

不应发生的错误。

6.护士消极倦息心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作

平庸琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引

起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待

病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理

不良事件的改进措施1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏

迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神

异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意

而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开

放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间

标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用

账册，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证

功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康

教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保

证病人安全。

8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事

件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，

防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等

各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了

解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、

侵权行为、溺职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，

有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦

虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

篇2：2022年上半年护理不良事件可持续改进2022年上半年护理不

良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾经娅、

张淳、王德敏等。二、问题程述：

2022年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业

暴露5例占25%,漏用药3例占15%,跌倒/坠床3例占15%,用错

药3例占15%,医嘱执行错误2例占1筑，管道滑脱1例占5%,输

血反应1例占5%,输液反应1例占5%,其他1例占5%o二、原因

分析：

项目组成员从各个方面去寻觅导致护理不良事件发生的可能原因。

确定主要原因：1.核心制度执行不严，特别是查对制度和交接班制

度。2.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

3.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病

情变化不能及时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制

度、未严格执行输血“三查八对”。5、护理人员巡视病房不及时，

发现问题未及时处理。三、改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要

性及注意事项，教会或者协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分＞45分或者高龄病员应

采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人

按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加

强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药

品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立

有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预

期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责

任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。

9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事

件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，

防止类似事件再次发生。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护

理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，

加强督导，特殊是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇

3：2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度护理不良事件成

因分析报告

2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上

报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟

踪反馈。具体情况报告如下：一、2022年度护理不良事件分类汇总

情况

图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良

事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共39例护理不良

事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、

另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上

年度下降了虬（2022年度共上报不良事件83起，2022年度为39

起）

图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2022

年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降，特别在用药错误、

检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、2022年度护理不良事件发生时间特点图表42022年度护理不良

事件发生日期特点

图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一

周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；

而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00^10：00,共发生

21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为沆

根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比

较集中的上午8：00^10：00时，下午14：00^16：00时。三、

2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62022年度护

理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72022年度护理不良事

件发生人员能级分布情况

从图表6,可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布

情况特点：发生不良事件的人员主要以工作『2年内的护士为主，

总占比为%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生

护理不良事件的能级分布，以nl级护士为主，nl级护士发生不良

事件的比例占43%,n2及nO护士也是不良事件的高发人群。其中低

年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的

差错事故。

四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用

药错误主要原因分析及整改措施

7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00~

10：00时之间。图表72022年度用药错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原

因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或者查对方法不

正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对,

部份低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。

其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a

类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。

2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误

事件，一位nO级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人

发放高镒酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，

但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病

人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，

病人未发生严重不良反应°改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理

和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不

得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七

对”，规范医嘱执行流程。

篇1：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析

及改进制度

一、护理不良事件主要成因分析

1.查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理

工作中浮现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，

只喊床号，不喊姓名，导致给患者输错液体或者发错口服药。只看

药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不

严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2.不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头

医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病

人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，

包括未服药到口或者给药时间拖后或者提前2小时，错服、漏服、

多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或者做过敏试验

后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与普通药品混

放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装

药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护

理不良事件发生。

4.不严格执行于理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行

护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不子细，护理措

施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，

造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让

家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静

脉注射药液外渗引起局部组织坏死：各种检查、手术因漏做皮肤准

备或者备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔;

给病人热敷造成烫伤或者冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现

在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思

想不集中，而造成严重后果；此外，护士由于年轻经验不足，对有

些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不

能及时判断和反应，浮现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作

平庸琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引

起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待

病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、护理

不良事件的改进措施1.严格执行护理三查七对制度。

2.严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏

迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神

异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意

而发生以外。

3.加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开

放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间

标记，远期先用，及口寸调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用

账册，严格交接班，做到帐物相符。

4.定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证

功能良好齐全，使抢救顺利进行。5.各项护理措施实施到位，健康

教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7.定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保

证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出

现不良事件，应即将通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定

整改措施，防止类似事件再次发生。

9.提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等

各方面素质，是做好护理工作的保证。10.学习相关护理法规，了

解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、

侵权行为、溺职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，

有法可循。

11.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦

虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

篇2：2022年上半年护理不良事件可持续改进2022年上半年护理不

良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛

组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾经娅、

张淳、王德敏等。二、问题程述：

2022年上半年0-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业

暴露5例占25%,漏用药3例占15%,跌倒/坠床3例占15%,用错

药3例占15%,医嘱执行错误2例占10%,管道滑脱1例占5%,输

血反应1例占5%,输液反应1例占5%,其他1例占5%o二、原因

分析：

项目组成员从各个方面去寻觅导致护理不良事件发生的可能原因。

确定主要原因：1.核心制度执行不严，特别是查对制度和交接班制

度。2.未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。3.护士不

严于职守，责任心不强，年轻扩1士缺乏护理经验对病情变化不能及

时判断和反应。.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执

行输血“三查八对”'。5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及

时处理。

三、改进措施：

1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。

2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要

性及注意事项，教会或者协助病员带管翻身，防止导管滑脱。

3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分＞45分或者高龄病员应

采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人

按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。4、科室加

强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。

5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药

品的使用原则。6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立

有效地沟通。

7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预

期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。

8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责

任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。9、严格执行护理

不良事件报告制度，护士在工作中浮现不良事件，应即将通知医生

和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次

魁。

10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护

理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，

加强督导，特殊是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇

3：2022年度护理不良事件成因分析报告2022年度护理不良事件成

因分析报告

2022年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上

报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟

踪反馈。具体情况报告如下：一、2022年度护理不良事件分类汇总

情况

图表12022年度护理不良事件分类情况图表22022年度护理不良

事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2022年度各部门上报的共

39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、

非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计木年度的护理

不良事件较上年度下降了53.l%o（2022年度共上报不良事件83起,

2022年度为39起）图表32022年度护理不良事件环比情况从图表3

可以看出：2022年度护理不良事件与2022年环比有较大幅度下降,

特别在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方

面下降幅度最大。

二、2022年度护理不良事件发生时间特点图表42022年度护理

不良事件发生日期特点

图表52022年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一

周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；

而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00^10：00,共发生

21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为

53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在

治疗比较集中的上午8：00~10：00时,下午14：00^16：00时。

三、2022年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表

62022年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72022年

度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6~7可以看出：2022年度发生不良事件的护理人员分布

情况特点：发生不良事件的人员主要以工作卜2年内的护士为主，

总占比为53.8%,工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。

发生护理不良事件的能级分布，以nl级护士为主，nl级护士发生

不良事件的比例占43%,n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其

中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导

致的差错事故。

四、2022年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用

药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗

护理高峰时段，上午8：00~10：00时之间。图表72022年度用药

错误主要原因分析

主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原

因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或者查对方法不

正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对,

部份低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。

其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a

类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。

2022年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误

事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人

发放高镒酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，

但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病

人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，

病人未发生严重不良反应。改进措施：

1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理

和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。

2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不

得执行有疑问的医嘱。。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七

对”，规范医嘱执行流程。

不良事件原因分析及整改措施

L坠床，跌倒：

原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到

重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，

患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强

防跌倒宣教，告知可能浮现的严重后果，要求其家属24小时陪护，

加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士

要口寸常巡视病房，了解病人需要，赋予适当的匡助。2.用药错误、

医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行

医嘱存在定势干扰，存在想固然思想，发药时未查对姓名，换瓶时

未再次查对姓名，注射前未问询姓名及过敏史。新护士对未执行过

的医嘱未认真查看说明书及问询高年资护士用法后经子细思量后按

自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口

头医嘱。未认真核对及书写惟一标识一手表带。宣教不到位，操作

后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的

要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括

液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家

庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱

不能存在定势干扰及想固然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次

问询姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书

及问询高年资护士用法后经子细思量推敲后再准确执行。责任护士

要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参预到治

疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），

操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私

事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过

程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道

固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措

施，指导家属参预管道管理。对于特使病人要做好约束。时常评估

管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器

运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手

法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤

未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，

未及时问询患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及

时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管

道是否固定妥当，及时问询患者的主观感受。