医疗质量管理与持续改进方案范文(14篇)

医疗质量管理与持续改进方案范文

1.医院质量方针：

以病人为中心以质量为保障

和谐诚信安全高效科学发展医院质量目标：

努力把医院建设成为肿瘤特色鲜明省内先进的大型现代化综合医

院。

2.质量指标：

1.病床使用率85—%（年实际为%）2.病床周转次数

2—次/年（—年实际为一次）—平均住院日W—天（—年

实际为一天）4.择期手术患者术前平均住院日W—天5.入出院诊断

符合率/%6.入院三日确诊率N%7.手术前后诊断符合率

2___%

8.临床主要诊断、病理诊断符合率2___%

9.急危重症抢救成功率2%10.治愈好转率2%

11.无菌手术切口甲级愈合率2%12.甲级病案率2___%,

无丙级病历13.院内急会诊到位时间＜分钟

14.单病种治愈好转率（达—部颁布的病种质量控制标准）在同级

医院中处于较高水平

15.单病种死亡率、单病种术后十日内死亡率（低于—部颁布的

病种质量控制标准）低于同级医院平均值

16.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

117.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率____%18.

临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率—％19.法定传

染病报告率—%

20.住院医师规范化培训率—%,培训合格率2—%21.完成

指令性医疗救援任务—％。

22.重大医疗过失行为和医疗事故报告率%。

23.本年度内无医院负完全责任或主要责任的二级以上医疗事故发

生。

24.医疗投诉控制在—%。以下。

27.处方合格率2____%28.合格病历率2%

29.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医

师比例2%

31.实际住院床位与护士比例达到1。

38.护理人员“三基”培训考核合格率达到__%,专业技能培训

率2%o

一年内完成本院护理新业务、新技术2—项。在地（市）级以

上学术会议或刊物上交流发表论文2—篇,市级以上科研立项

2项。

40.院感漏报率＜%

46.脑电、心电图出具报告时间W—分钟

53.普通X光摄片甲级率2___%,废片率W____%54.CT检查阳

性率2%55.MRI检查阳性率2%56.大型X光机检查阳性

率2—%57.急诊医学影像诊断报告时限W—分钟

58.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间

W____小时

63.血、尿、便常规检验项目自检查开始到出具结果时间W—分

钟

76.物价检查，物价符合率—%—年意外事故发生次数（如：火

灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）为零

质量管理标准：

3.医疗质量管理与持续改进：

①建立院、科两级医疗质量管理—，院长为医疗质量管理第一

责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科

室医疗质量管理工作。

②医疗质量管理职能部门—实施全面医疗质量管理，指导、监

督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分

析，及时反馈，落实整改。

4建立多部门医疗质量管理协调机制。

③建立医疗质量管理—，包括医疗质量管理委员会、伦理委员

会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血

管理委员会、医疗技术管理和护理质量管理委员会等，定期研究医疗

质量管理等相关问题。

①制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并—实施。

②定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全

意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。

③强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗

技术操作规范，遵循诊疗常规。

④核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三

级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制

度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论与大手术

上报审批制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制

度、值班与交接班制度、临床用血审核制度、医疗技术和人员资质准

入制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的

贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。

新入院病人一小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；每月抽

查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况，抽

查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话、科

间会诊、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等

制度落实情况。建立医疗风险评估标准，建立医疗质量控制、安全信

息管理数据库，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全

隐患。

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行

定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高

医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

③落实三级医师负责制，加强护理管理。

5④规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原

则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑤有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成

功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑥按手术诊疗管理有创诊疗操作。

⑦开展重点病种质量监控管理。

①实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行

定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

②实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制

度。

③加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险

评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患

沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患

者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，

手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果

断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严

密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。

④麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，

实施规范的麻醉复苏全程观察。

⑤加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高

医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

⑥落实三级医师负责制，加强护理管理。

⑦规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原

则》及其他药物治疗指导原则、指南。

⑧有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成

功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报漏报。

⑨采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

进一步加强住医管理制度，采取有效措施，缩短平均住院日和择

期手术患者术前平均住院日，各临床科室要以本科室近三年平均住院

日和床位周转次数作为6基础指标，积极缩短平均住院日和术前住院

等待日，加快床位周转次数，从而降低药品比例，降低病人住院费

用。

①贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试

行）》、《医疗机构病历管理规定》

②医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

③建立院、科两级病历质量管理体系，科室建立病历质量控制小

组，医院成立病案委员会。建立、健全病历全程质量监控、评价、反

馈制度，提高甲级病历率。

④加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全

相关的内容。做好三个环节质量控制。各科室质控小组负责对本科室

病历质量控制，科主任负责制；医务科质控小组负责对环节病历质量

进行考核，病案室负责对终末质量的考核，加强病历书写的质量教

育，定期检查病历书写的环节质量和终末质量，各类检查结果均纳入

医疗服务质量管理考核。依据本院病历质量管理奖惩实施方案。

①建立病案管理制度并落实。

②严格执行病案管理制度，负责全院病案的收集、整理、装订、

存档和保管工作及病案资料的索引、登记、编目工作，医疗统计报表

及时、完整、规范，有统计分析。正确地为医疗、护理、教学、科研

提供所需资料。严格执行病历借阅制度。

③为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理

人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复

制病历资料，并按规定保护患者隐私。

医务科每月—科主任秘书、单病种质控人员，进行控制。标

准：—部颁发的临床路径

实施方法：每月—科主任秘书对急性单纯性阑尾炎、结节性甲

状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、子宫平滑肌瘤、老年性白内障、急性

st段抬高心肌梗死、计划性剖宫产、一个病种的病历进行全检，检

查入径率、路径符合率、存在缺陷，

7将资料进行分析汇总，形成质量报告，上报主管院长，同时将

检查信息及时反馈给相关科室，以达到持续改进。

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展

的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关

规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的

安全、有效。

①医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医

疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置

预案。建立医疗技术风险预警机制，并—实施。

②具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以

及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影

响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估

后，符合规定的，方可重新开展。

③对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全

程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避

免医疗技术风险或将其降到最低限度。

④建立新开展的医疗技术档案，以备查。

⑤不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技

术。⑥进行医疗技术科研，必须符合伦埋道德规范，按规定审批。在

科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安

全。同时，不得向患者收取相关费用。

①根据医院的切能任务，建立完善的护理管理—体系。

②护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。努力完成任期

护理管理目标及年度计划。

③护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相

应的监督与协调机制。

④护理质量管理委员会进行护理质量管理。进一步完善护理质量

管理方案，加强质量管理，健全落实各项规章制度，保证质量达标，

杜绝等级事故，力争不发生严重差错。

8⑤每月进行一次护理质量检查（包括病房管理、护理病历质量、

安全医疗、专科护理、基础护理、消毒隔离等，特别是差错的防范），

并定期分析总结，改进提高。

①对护士的管理有明确的规定。

②对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

③对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足

实施等级护理的质量与患者安全的需要。

④有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

⑤有各级各类护士的在职培训计划。加强护理人员“三基”考

核，合格率要达到—％。

①有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程手

册，并保证实施。

②护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操

作规程。③各护埋岗位护士明确岗位职责和工作标准。

②建立并实施专科护理质量标准。

③建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效

果评价，并体现在持续改进的过程中。

④按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，进一步

完善与规范护理文书书写，强化执行医嘱的签名制度，定期进行护理

文件书写质量评价。

⑤有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序，提高护士的专

科技术水平和应急能力。

9①临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保

护的责任。②基础护理与等级护理的措施到位。

③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

④对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务

制度与程序。

⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各种医技检查的护理措施到

位。

⑦密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

②护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等

部门进行重点管理，定期检查、改进。

③能够保证监护仪的有效使用。④保证对危重患者实施安全的护

理操作。⑤保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

①建立与实施护埋差错报告和管埋制度。

②完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压

疮等。③能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工

作流程、工作制度。

①手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染

的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床

保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

将监测统计结果以简报形式临床科室反馈。供临床用药参考；督

促加强合理用药，力争达标。

①严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常

规。建立健全规章制度并—实施，有效预防和控制传染病的传播和

医源性感染。

②有防疫科专人负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。③

感染性疾病科建设符合规定。

值班医师能够胜任急诊抢救工作。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊一小时开

放，实行医师首诊负责，严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间

平均不超过一小时。

急危重症患者抢救成功率较高。

医护人员能够熟练、正确使用。

急诊病历按病历书写要求执行。

重点考核专业技术人员的业务水平。

加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，

每月检查一次门诊处方、门诊病历质量。

麻醉效果及麻酹期管埋、诊断与处埋准确率。术前术后麻醉访视

情况。麻醉记录单填写等情况。

透析机与水处理设备符合要求。浓缩透析液和透析粉剂符合《血

液透析技术管理规范》要求。

人员配备及其资质符合要求；诊疗场所及床位设置满足工作需

要；设备及器材配备符合有关规范。

医技科室要狠抓室内质控达标的落实，室间质评要达到三级综合

医院评审标准。

如：常规一线、ct、mr与手术病理诊断对照分析。

医技人员相应固定。

严格执行各种检验制度。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记

录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记

本，如实登记，并有整改措施。

积极参加部、省两级临检质控中心—的生化、细菌、血液、免

疫项目室间评价活动，并要求四项全部达标。

质控品需按卫生行政部门要求执行。

检验报告及时、准确、规范，可长期保存，报告单有专人审核。

医院严禁非法擅自采血。

定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血

率。

完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

建立___药品供应与药事管理机制。

临床药师数量合理，负责处方合理性审核，参与查房、会诊等。

指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用

监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服

务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技

术工作。

—品做到五专（专人、专柜、专锁、16专处方、专登记）。

有验收记录制度。

药库帐物相符率达____%,调剂室药品定期盘存，帐物相符。

不违规重复使用一次性介入诊疗器材。

报告书写项目齐全、字迹清楚，检查所见描写应客观、完整、准

确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有相应措施。内

镜使用后严格按常规清洁消毒。

医院应当采取有效措施，加强医疗服务全程的安全监督管理，保

障就诊者、工作人员以及其他来院人员的安全。特别是要有效预防医

疗事故以及其他意外事17故造成的人身损害。加强全员质量和安全教

育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参

与能力，严格执行各项法律、法规和医疗技术操作规范及诊疗常规。

①医疗不良事伶登记报告制度

各科室及时进行不良事件上报、登记，登记项目完整，内容真

实。

②医疗安全报告制度

各科室每月向医务科报告医疗安全情况。医疗事故争议必须立即

按程序报告，医院必须在一小时内（重大医疗事故争议一小时内）

上报卫生行政主管部门。

医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院

长作出分析报告。

③医疗事故处理

按《医疗事故处理条例》程序，凡有鉴定机构认定医疗事故的医

案，非医疗事故但院内确实存在医疗过失行为，医务科应将当事人的

事故责任报医院质量委员会，根据相关规定给予当事人及责任科室行

政处分。

④医疗差错事故防范措施

设医疗质量监控—和专职（兼）医疗质量监控人员。有医疗事故

预防和处理预案。全院性医疗安全教育一年一次，提高质量意识和

安全医疗意识。定期召开医疗安全会议，医院每季—次，科室每月

—次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各项医疗制度落实，

医务科每季检查汇总一次。

⑤医疗安全效果评价

统计分析医疗投诉中涉及质量投诉的比例。

消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。有火

灾事故的应急预案并定期演练。遇紧急状态时有与外界通讯联络的可

靠方式和安全畅通的疏散路线。

一、二类学分要求。

4.行政后勤质量管理与持续改进：

认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工

作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质

量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、

可持续发展。

积极推进医院管理职业化进程。

针对存在问题确定质量监测的优先项目，进行连续监测。

医院护士总数至少达到卫生技术人员的—%;实际住院床位与

护士比例达到1：0.4,重症监护室护士与床位比达到23：1；

加强安全防范工作，尤其是消防安全。21定期检查消防设施，定

期更换，有检查有记录，定期检查安全疏通路线，保证通道畅通。

坚持“以病人为中心”，树立良好的服务理念和意识，加强职业

道德和医德医风建设，充分体现尊重患者、关爱患者、方便患者、服

务患者的人文精神。要不断改善服务态度，转变服务作风，做到服务

形式多样化和规范化，服务流程合理、便捷，医疗收费合理、透明，

并持续改进。尊重和维护患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不

断满足患者的医疗服务需求。

按照法律、法规、规章等有关规定，进行手术、麻醉、输血以及

特殊检查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意。进行医患沟

通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言。在医疗

服务过程中，应当保护患者的隐私。

尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务患者。

医德医风档案建档率％。

定期（每季度一次）、不定期征集住院病人对医院服务的综合满

意度及膳食满意度，提高服务质量。

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，

缩短患者等候时间（等候具体时限详见门诊质量目标）。

健全档案管理制度，档案管理严格按部颁标准执行。

4.4财务与价格管理：

医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

加强医院成本核算，降低运行成本。

实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。

无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收

费等现象。

严禁将医务人员的收入与科室经济效益挂钩。

向社会公开收费项目和标准，建立完善价格公示制、查询制、费

用清单制，提高收费透明度。能够及时答复患者的费用查询。

属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目

的大型医用设备，按照规定申请配置许可。

必须进行政府采购或招标采购。

定期巡查，指导使用、保养，保证运行良好，提高使用率。—

万以上设备要建立专门档案。有全院应急设备调配机制并落实。

向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需

要。

25医院应当遵循—市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，

始终把社会效益放在首位，履行社会责任和义务。加强科学、规范管

理，建立良好的激厩与约束机制，开源节流，加强成本核算，充分利

用现有资源，不断提高医院的效率，保障人民健康。

5.质量管理检查评估与持续改进措施：

每季度专题研究医疗质量和安全工作，将定期或不定期检查的情

况由经管院长在院周会上反馈，并提出改进意见。

5.3建立健全医疗质量检查考核标准。医疗质量管埋职能部门行

使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反

馈等措施，持续改进医疗质量。

各科室制订医疗服务质量目标管理，每月对科室质量目标进行评

估并自查措施落实情况。

每月按《医疗质量检查标准》进行检查，每季度按《内部审核控

制程序》进行一次内审，由管理者代表任组长，内审员对全院医疗安

全质量进行检查监督、并将质量管理情况形成质量报告，交院长办公

会研究讨论，制定改进措施，使医院质量管理的各个环节得到有效控

制。

5.6对每年外审情况进行分析总结，对不合格项，查找问题原

因，采取纠正措施，并举一反三进行整改。

5.7医院每年召开一次管理评审会议，院长主持，医院领导层各

专家委员会委员会成员与各主要职能部门负责人参加。讨论评价本院

质量方针、目标和质量管理体系运行的适宜性、充分性和有效性，医

护服务信息反馈和病人综合满意程度，采取的纠正及持续改进措施效

果。对医院质量管理与持续改进方案进行评估。确定下一年度的医院

质量目标。

276.年优先监测项目

根据在工作中发现的管理较薄弱环节，制定一年优先级监测项

目，特别—这些环节。

医务科严格执行医疗技术准入制度，每季度对本年度在本院实施

的新技术的疗效、技术损害、医疗费用等进行监测，出现技术损害立

即纠正，保证病人安全。

依据一部P发的八个病种的临床路径，我院按照—部的要

求，实施八个病种的临床路径管理。监测入径率及与路径符合情况。

6.3.“临床检验危急值报告制度”落实监测

严格执行本院临床检验危急值报告制度，监测危急值的科学性、

实用性和报告情况，科室接到危急值报告时的处理情况。

根据部《抗菌药物临床应用指导原则》和部《进一

步加强抗菌药物临床应用管理—》由医务科、药剂科对住院手术病

人术前使用抗菌药物进行抽样检查，期望达到一部标准。

根据一部、国家中医药管理局、—省卫生厅颁布的《病历书

写规范》、《—省住院病历书写质量评估标准》、《—省门诊病

历书写质量评估标准》，每月由医务科、门诊部、对门急诊病历进行

抽查，对出现的问题进行—分析，不断改进病历质量。此项目需要

长期监测。

6.9药物不良反应监测

根据一部《药品、医疗器械不良反应报告制度》，由各临床质

控小组进行登记，每月由各科护士长上报医务科。医务科对数据进行

分析，并制定相应的措施，确保患者使用药物安全。此项目需要长期

监测。

从药品的采购、库管、调配、发放、使用多环节进行监测，各科

护士长每月将本科室用药差错上报护理部，由医务科、药剂科、护理

部进行监测。

本年度《—市人民医院医疗质量管理与持续改进方案》修订依

据一部《医院管理评价指南》、《—省三级综合医院评审标

准》，由院领导层、医务科、护理部、质管办、感染管埋科、各专家

委员会共同决策制定，要求各部门科室依据全院方案，结合自己专业

特点，制定质量控制指标，实施效果评价并记录。

医疗质量管理与持续改进方案范文（二）

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完

善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、

标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯

制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优

质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理

和持续改进方案。

一、医疗质量管理组织

医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量

管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医

疗质量管理的第一责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能

部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质

量管理委员会提出评价和改进措施。

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质

量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规

范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的

第一责任人。

医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每

一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。

医院实行医疗质量管理责任追究制。

二、医疗质量管理的内容

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、

三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制

度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制

度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用

血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现

医疗质量和安全隐患。

2.加强医疗质量关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与

药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术

室、内镜室、ICU、产房、新生儿病房、供应室等）的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和

常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”

必须人人达标。

三、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业

诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专

业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年初由拟

开展的科室到医教科申报，初步审核后，报请院学术委员会审定批准

后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未

经临床实践证明的技术。

（二）基础医疗质量管理

1.医教科、护埋部、门诊部等职能部二实行定期和不定期医疗质

量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管

理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委

员会参加的全面医疗质量检查。

2.科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对

科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。

3.医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针

对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而

对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。

四、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通

过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存

在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验

证。相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，

医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会议，根据医疗质量中存

在的问题，提出具体的改进措施。

医疗质量管理与持续改进方案范文（三）

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社

会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐

发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女

儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管埋和全程质量控制。建立患者就医从入院到

出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量

管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施

动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断

修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、

会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员

的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制音门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的

干预措施。

二、管理体系：

（一）一级管理雷门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医

疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管

理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

（二）二级管理部门。各分管院长。

（三）三级管理的门。相关职能科室。医务科、护理部、院感科、

药剂科、设备科、信息科、综合科。

(四)四级管理的门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。其职

责分述如下：

(一)一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以

病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意

识，保证医疗安全，严防差错事故。

1(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评

审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措

施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在

的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况

和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，

提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗

质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委

员会汇报提出干预措施

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资

挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制

定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督

实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点

科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

(3)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施

进行考核和评价。

(4)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流

程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和

控制医院感染工作中的责任。

(5)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾

病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(6)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面

的问题。

(7)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出

合理使用抗菌药物的指导意见。

(8)其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规

范。

(2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

(3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护埋质量督导检查，确定护埋质量管埋中存在的

重大问题。

4、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组

织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医

院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的

购进。

(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重

药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品

的使用和管理情况，发现问题及时纠正。

5、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书

写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

6、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

(3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床

严重的输血反应进行调查处理

3(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问

题。

(二)二级管理部门职责：

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医

院医疗质量管理的协调、督导等工作。

(三)三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工昨安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理

规范的执行情况。

6、每月在医疗管理委员会的协调下按时完成质量考核。

7、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科

室考核细则，并随时修订考核细则。

8、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。

9、对质量考核的结果各职能科室分析原因，采取确实可行的干预

措施。

(四)四级管理部门职责：

1、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

2、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

3、按时参加医疗质量控制办公室的会叹，反映问题。

4、收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人自我管理是实现医院质量控制的源动力：

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有

较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是

质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别

要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医

疗质量控制的正确实施。

(一)对各级医生的要求分述如下：

1、门诊医师。

(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写

4合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a、建议专科就诊；

b、请上级医师诊治；c、收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a、收住院；b、患

者拒绝住院需履行签字手续。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

质量指标。

(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断

和最后诊断符合率；(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医

生、高年或低年资医生)的比例进行统计，并做好平时的统计积累。

2、住院医师。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意

事项。

3、主治医师:

(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行

必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在一小时内进行首次查房。除对病史和

查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别

诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报

病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，

并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或

科间会诊。

(6)待诊病人在入院一周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论

或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级

管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，—

小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、主任(副主任)医师。

(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操

作常规。

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促脸查下级医师执行各项制度

和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求一小时内进行首次查房；危重病人

至少每日查房一次；

5病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房____次。

(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及

其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确

诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的

治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方

法。

(5)疑难病例及入院一周未确诊病例，组织科内讨论或院内会

诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术

后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

(二)对护理人员的质量要求：

1、科护士长。

(1)按照护士长职责组织、协调科室护浬人员的工作。

(2)对新入院患者必须见面两次。

(3)组织科护士必须每日查房两次。

(4)检查病区主管护士的健康教育、基础护理情况。

2、接诊护士。

(1)根据患者的病情等情况立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病历册并通知主管医生和主管护士。

(3)新入院患者在一小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做

好病人的首次健康教育，同时做好基础护理工作。

3、治疗护士。

(1)根据医生医嘱及时领药、配药，必须在一小时内将患者的药

品使用到位。

(2)严格执行无菌操作规程，并仔细观察治疗过程中的特殊反应，

及时向主管医生和护士长反馈。

4、夜班护士。

(1)必须对每位患者及时见面，对未经允许擅自离院的患者及时记

录。

(2)对新入患者完成一切准备和治疗工昨。

(3)按护理文书书写要求的内容及时记录你所干的，做你所写的。

(三)药剂科工作人员质量要求：

1、药房药师。

(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的

正确调配。

(2)对不合埋用药或配伍禁忌的及时与医生联系。

(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。

2、库房药师。

(1)及时完成药品计划的完成。

(2)及时完成药品的质量验收。

(3)及时完成药品的下送。

3、临床药师。

(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。

(2)对患者的用药必须每日观察一次。

(3)对特殊病人的用药必须建立药历。

(四)检验科工作人员质量要求。按检验科工作人员职责执行。

(五)功能科工作人员质量要求。按功能科工作人员职责执行。

(六)放射科工作人员质量要求。按放射科工作人员职责执行。

(七)其他检查、治疗科室工作人员质量要求。工作质量要求必须

按照科室的工作制度执行。

四、考核内容：

全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗活动等多个组成部

分。其考核内容按过程分为：

(一)门诊医疗：

1、挂号、分诊咨询处、挂号室。按照专业病种及病情轻重缓急指

导患者挂号。

2、首诊医师:

(1)首诊医师负责制。a、询问病史详细，物理检查认真，拟定初

步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门(急)诊病历(每月检查

重点为病历书写质量)。b、建议专科门诊就诊。c、收住院。

(2)第二次就诊：①原接诊医师应：a、建议专科就诊；b、收住

院。②新接诊医师应：a、收住院；b、门诊治疗。

(3)第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a、收住院b、患者

拒绝住院应履行签字手续。

(4)当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需

要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

(二)病房医疗：

1、____小时内完成。

(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。

(2)由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写(一小时内完

成住院病历)。

(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或

院内会诊。

(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于一小时内完成病历

书写。

2、入院三天内。

(1)确诊者按诊疗常规进行。

(2)未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。

3、入院后一周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，

确诊者按诊疗计划实施，一周内仍未能确诊者须进行院外或远程会

诊。(特殊专业按诊疗常规执行)。

4、治疗措施：

(1)药物治疗：①药物选择：a、制定专科用药规范并严格执行；

b、加强抗生素的合理使用。②用药后注意观察疗效。③根据病情、疗

效及时更改、调整用药方案。

7④注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物

对其它脏器及其它疾病的影响。

(2)手术治疗。①术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审

批。②按手术常规操作。③按诊疗常规做好术后处理。

(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。

5、转归。

(1)治愈一出院，专科门诊随访。

(2)好转一专科门诊随访。

(3)未愈一患者要求出院或转院需履行签字手续。

(4)死亡——小时内完成死亡记录，1周内完成死亡病例讨论并

及时上交病案。

6、出院。

(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。

(2)好转者由科主任(或正、副主任医师)向患者交待专科门诊继续

治疗或返院治疗的注意事项，并批准方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并

批准方可出院。

（4）管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”o

注：

1、根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会

诊、远程会诊等。

2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。

3、报告方式。对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、

紧急抢救病人须电话报告科主任，由科主任上报医务科及分管院长；

对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部

按照质量要求。其他质量按照各职能科或考核细则执行。

五、考核方法和奖惩制度：

（一）由医疗质量管理委员会组织医务科、护理部、院感科、信息

科、药剂科等职能科室对各医疗科室进行考评，并将每月考评结果以

《通报》形式下发各科室。对正在诊疗过程中的运行病历、处方、孕

产妇保健手册、计生服务手术记录表、各种申请报告单等医疗文书按

院《医疗质量管理督查考核评价标准》内容逐项考核，每周随机抽查

并反馈；归档病历主要由医务科、护理部、信息科（病案室）负责每月

抽查考评反馈。

（二）分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度及各科室医疗

质量管理控制措施的落实情况。

1、按院《医疗质量管理督查考核评价标准》满分为100分，如检

查的各项所得总分大于80分为合格，不合格科室按照医院《岗位工作

目标责任绩效考核办法》进行处罚。

2、重大医疗质量问题按医院有关规定现情节给予处罚，取消当年

度先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

3、门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、

惩罚，造成严重不良

8后果者，按医院《医疗质量、业务工作督查考核奖惩制度》、

《医疗差错事故登记、报告、处理制度》、《医疗事故责任追究制

度》及《投诉管理办法》等相关规定进行处罚。

医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决

的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核办法确实按照要求执

行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高

的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展

的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望

大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。

医疗质量管理与持续改进方案范文（四）

医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社

会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐

发展，特此制定本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到

出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量

管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施

动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断

修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、

会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员

的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制出门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的

干预措施。

二、管理体系：

（一）一级管理右门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医

疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管

理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。

（二）二级管理部门。各分管院长。

（三）三级管理部门。相关职能科室。医务科、护理部、院感科、

药剂科、设备科、信息科、综合科。

（四）四级管理部门。各科室负责人及科室医疗质量控制员。

其职责分述如下：

（一）一级管理部门职责：

1、医疗质量管理委员会职责：

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以

病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意

识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审

要求和奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措

施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在

的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况

和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，

提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责：

(1)接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗

质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题

(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委

员会汇报提出干预措施

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，

分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资

挂钩。

3、医院感染管理委员会职责：

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制

定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督

实施。

(2)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施

进行考核和评价。

(3)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流

程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和

控制医院感染工作中的责任。

(4)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾

病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

(5)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管埋方面

的问题。

(6)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出

合理使用抗菌药物的指导意见。

(7)其他有关医院感染管理的重要事宜。

4、护理质量管理委员会职责：

(1)根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规

范。

(2)审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。

(3)审核医院各级护理岗位职责。

(4)确定医院护理质量考核标准及实施方案。

(5)每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的

重大问题。

4、药事管理委员会职责：

(1)贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组

织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况

(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医

院药品目录，并定期修订目录。

(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的

购进。

(4)督导医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重

药品不良反应和药源性事故的处理。

(5)组织检查医院医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射药品

的使用和管埋情况，发现问题及时纠正。

5、病案管理委员会职责：

(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书

写、质量控制的管理措施。

(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。

(3)定期对病历进行质量检查。

(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。

(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。

(6)对医院病历的安全管理情况监督检查。

6、输血管理委员会职责：

(1)组织实施《中华人民共和国献血法》等相关的法律法规。

(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。

(3)审核医院输血室的各项操作规程。

(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用

(5)对临床严重的输血反应进行调查处理

(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问

题。

(二)二级管理部门职责:

负责各分管领域医疗质量管理工作的组织领导，协助院长做好医

院医疗质量管理的协调、督导等工作。

（三）三级管理部门职责：

1、提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。

2、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。

3、定期完成各委员会的安排。

4、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。

5、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理

规范的执行情况。

医疗质量管理与持续改进方案范文（五）

医疗质量是医睨管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社

会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐

发展，我妇二外科特此制定全程医疗质量控制改进方案，以求正确有

效地实施医疗质量管理制度和规范。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离

院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流

程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日

常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落

实。

（二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不

断修订完善质量考核体系、考核标准。

(三)、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制

度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将妇二科

每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影

响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面

的干预措施。

二、管理体系：

全程医疗质量控制系统分为三级。各类医院医疗质量管理委员

会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体

系。各职

能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。作为医

疗质量三级控制系统的主要组成部分，科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他

相关人员—人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室

有关的医疗质量问题，提出整改措施。

三、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力

医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有

较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是

质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别

要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医

疗质量控制的正确实施。

对各级医生的要求分述如下：

1、妇二科住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处埋并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人一小时、危重病人—

小时内完成；首次病程记录当班完成，2

急诊病人术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)—小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾

功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。

(7)对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨

论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院

小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意

事项。

2、妇二科主治医师(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对

下级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在一小时内进行首次查房。除对病史和

查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别

诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报

病情。

(4)及时检查、修改F级医师书写的病历，把好出院病历质量关，

并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或

科间会诊。

(6)待诊病人在入院一周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论

或院内会诊。

(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级

管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，—

小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患

者病情变化，