2026年中医病历书写基本规范考试试题及答案

2026年中医病历书写基本规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.病历书写出现错字时，正确的修改方法是？A.用橡皮擦去后重写B.用涂改液覆盖后重写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.用刀片刮除错字，保持页面整洁答案：C解析：规范明确规定不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应双线划改并签名注明时间。2.急诊病历记录就诊时间应具体到？A.年、月B.年、月、日C.年、月、日、时D.年、月、日、时、分答案：D解析：急诊病历需明确诊疗时效，就诊时间应记录到分钟。3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：C4.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C5.患者主诉的书写要求是？A.必须使用中医诊断术语B.应记录主要症状（或体征）及持续时间C.可以超过30字D.应体现既往病史答案：B解析：主诉用症状学名词，不用诊断名词，一般不超过20字，不写既往史。6.中医病历中的“四诊”是指？A.望、闻、问、切B.神、色、形、态C.舌、脉、证、因D.阴阳、表里、寒热、虚实答案：A7.下列哪项属于既往史的记录内容？A.婚育史B.家族遗传病史C.药物过敏史D.个人嗜好答案：C解析：既往史包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史及药物过敏史等。8.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B9.对病危患者，病程记录频率应当为？A.每3天记录1次B.每2天记录1次C.每天至少记录1次D.每周记录1次答案：C10.中医诊断书写应当包括？A.病因与病机B.病名与证名C.症状与体征D.治则与方药答案：B11.下列哪项不属于中医望诊内容？A.舌质B.舌苔C.脉象D.神色答案：C解析：脉象属于切诊。12.关于医嘱的执行，下列说法正确的是？A.医师可下达口头医嘱，执行后无须补记B.护士执行医嘱前不需核对C.医嘱应当由医师书写，护士执行，执行后需签名D.抢救时可先执行后记录，但应在24小时内补记答案：C解析：口头医嘱须在抢救结束后及时补记；护士执行前须核对医嘱；抢救记录应在6小时内补记。13.死亡病例讨论应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C14.下列哪种病历资料可以使用圆珠笔书写？A.住院病历首次病程记录B.入院记录C.需复写的病历资料D.死亡病例讨论记录答案：C解析：规范规定需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。15.病历书写中关于字迹、表述的基本要求是？A.字迹工整清晰，表述准确，语句通顺B.可以使用草书，便于快速记录C.使用铅笔，便于修改D.使用红笔，便于识别答案：A16.下列哪项不属于现病史的记录内容？A.发病情况B.症状演变C.诊治经过D.药物过敏史答案：D解析：药物过敏史属于既往史，现病史主要记录本次疾病的发生、演变和诊疗过程。17.患者不具备完全民事行为能力时，知情同意书应当由谁签字？A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者所在单位负责人D.患者的病友答案：B18.下列关于门诊病历书写要求，正确的是？A.复诊病历可以省略主诉B.初诊病历必须记录体格检查C.可以只写病名，不写具体症状D.门诊病历不能使用中医术语答案：B解析：复诊病历仍需记录主诉、病史等；初诊病历应记录中医四诊、体格检查及诊断、治疗意见等。19.中医病历中的“治法”一般应记录在下列哪项中？A.医嘱B.辨证论治C.既往史D.家族史答案：B20.下列哪项属于中医病历书写特点？A.必须全程使用文言文B.应体现中医辨证论治特色C.完全不用现代医学检查D.诊断只写证名，不写病名答案：B解析：中医病历要求在完成西医病历基本内容的同时，充分反映望闻问切、辨证论治和理法方药等中医特色。二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.下列哪些属于病历书写应当遵循的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE解析：规范要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，以上五项均属基本原则。2.主诉的书写要求包括？A.记录主要症状或体征B.记录持续时间C.使用诊断名称D.一般不超过20字E.必须体现中医证名答案：ABD解析：主诉不使用诊断名称，不必体现证名，常为“症状（或体征）+持续时间”。3.下列属于中医四诊内容的有？A.望B.闻C.问D.切E.叩答案：ABCD4.现病史应当记录的内容包括？A.发病情况B.症状演变过程C.诊治经过D.过敏史E.预防接种史答案：ABC解析：过敏史、预防接种史均属于既往史。5.关于病程记录，下列说法正确的是？A.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成B.病危患者每天至少记录1次C.病重患者至少2天记录1次D.病情稳定患者至少3天记录1次E.患者出院当日不需要记录任何病程记录答案：ABCD解析：患者出院当日应有与出院时间相关的病程记录，故E错误。6.下列哪些属于既往史？A.传染病史B.预防接种史C.手术外伤史D.输血史E.家族遗传病史答案：ABCD解析：家族遗传病史归属于家族史，不属既往史。7.需要取得患者书面知情同意后方可实施的医疗行为包括？A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.实验性临床医疗E.常规静脉输液答案：ABCD解析：常规静脉输液不属于特殊治疗，一般不需要专门书面知情同意书。8.病历书写修改时，正确的做法有？A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间D.由修改人签名E.用涂改液覆盖原字答案：ABCD9.根据规范，中医辨证论治记录应当包括哪些要素？A.证型B.治法C.方药D.四诊摘要E.调护措施答案：ABC解析：辨证论治记录的核心是辨证（证型）、治法、方药（方名、药物、剂量、煎服法），四诊摘要和调护措施不属于其核心必备内容。10.中医入院记录中，一般情况应包括下列哪些项目？A.姓名、性别、年龄B.民族、职业C.婚况、出生地D.发病节气E.入院时间答案：ABCDE解析：中医入院记录除一般项目外，还特别要求记录发病节气，以体现中医天人相应的诊疗思想。三、判断题（每题1分，共10分）1.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨。答案：正确2.主诉可以使用“冠心病”等西医诊断名词。答案：错误解析：主诉应当使用症状或体征名称，不能用诊断名词代替。3.首次病程记录应当在患者入院后12小时内完成。答案：错误解析：规范要求为入院后8小时内。4.入院记录应当在患者入院后24小时内完成。答案：正确5.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。答案：正确6.中医病历中“舌质红，苔黄”属于望诊记录内容。答案：正确7.病危（重）通知书经抢救科室负责人签字即可，不需要患者近亲属签字。答案：错误解析：病危（重）通知书应由患者近亲属签署意见并签名。8.出院记录应当在患者出院后4小时内完成。答案：错误解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。9.中医病历书写只能使用中文，任何外文缩写都不能使用。答案：错误解析：通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。答案：正确四、填空题（每空1分，共10分）1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、______。答案：规范2.主诉一般不超过______个字。答案：203.首次病程记录应当在患者入院后______小时内完成。答案：84.入院记录应当在患者入院后______小时内完成。答案：245.中医诊断应当包括____和____。答案：病名；证名6.对病危患者，病程记录每天至少记录____次；对病重患者，至少____天记录1次。答案：1；27.抢救记录应在抢救结束后____小时内据实补记；死亡病例讨论记录应在患者死亡后____周内完成。答案：6；1五、名词解释（每题3分，共12分）1.主诉答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写时重点突出、言简意赅，一般不超过20字。2.现病史答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，包括发病情况、症状演变过程、诊治经过和一般情况等，是病历书写的核心内容之一。3.首次病程记录答案：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一份病程记录，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，应在入院后8小时内完成。4.辨证论治答案：辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，通过望、闻、问、切四诊所收集的资料进行分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位及邪正关系，概括为某种证名，并据此确定相应的治法与方药。六、简答题（每题5分，共15分）1.简述病历书写的基本要求。答案：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（3）书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4）出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。（5）字迹工整清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（6）时间采用24小时制，并按规定记录具体日期和时间。2.简述现病史的记录内容。答案：（1）发病情况：发病时间、地点、起病缓急、诱因等。（2）症状演变过程：主要症状发生、发展的变化，伴随症状及有鉴别意义的阴性症状。（3）诊治经过：发病后曾接受的检查、诊断、治疗及疗效。（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化。3.简述中医病历中“辨证论治”记录的主要内容。答案：（1）辨证（证型）：根据四诊资料归纳出的中医证候名称，如“风寒束表证”。（2）治法：针对证型确定的治疗原则，如“辛温解表”。（3）方药：选用的方剂、具体药物及剂量、煎服法等。七、病案分析题（13分）阅读以下入院记录片段，指出其中的不规范之处至少5处，并写出正确的书写要求。患者李某，男，58岁，因“胸痛2小时”急来我院。患者于2小时前因情绪激动突然出现胸骨后压榨样疼痛，向左肩臂放射，持续约10分钟，含服硝酸甘油后可缓解。既往有高血压病史10年，无药物过敏史。查体：T36.5℃，P90次/分，R22次/分，BP160/95mmHg。神清，面色少华，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。实验室检查：cTnI0.02ng/ml。入院诊断：1.胸痹（心血瘀阻证）；2.高血压病（1级，高危）。治疗：给予中药活血化瘀，心痛定10mg舌下含服。答案：该入院记录存在以下不规范之处（答出任意5处即可）：（1）主诉“因‘胸痛2小时’”中“因”字多余。规范要求主诉为“症状（或体征）+持续时间”，不写明原因，应改为“胸痛2小时”。（2）现病史过于简略，未记录发病以来的一般情况，如精神、饮食、睡眠、二便等，也未描述其他伴随症状及有鉴别意义的阴性症状，应补充完整。（3）既往史内容不全，仅记录了高血压病和药物过敏史，还应记录传染病史、手术外伤史、输血史、预防接种史等，应逐项询问并书写。（4）中医四诊记录不完整。望诊有“面色少华”“舌质暗红，苔薄白”，切诊有“脉弦涩”，但缺少闻诊（声音、气味等）和问诊（寒热、汗出、口渴等）内容，不符合中医病历书写要求。（5）体格检查记录过于