传染病学病例分析试题

传染病学病例分析试题患者男性，42岁，农民，久居陕西省汉中市城固县某丘陵自然村（为肾综合征出血热省级监测点，近3年累计报告病例27例，人群疫苗接种覆盖率约32%），发病时间为2023年11月12日，于2023年11月17日因“发热伴头痛、腰痛5天，少尿2天，胸闷、气促4小时”至我院急诊科就诊。患者入院前5天无明确诱因出现畏寒、发热，体温波动于38.7~39.8℃，伴前额部持续性胀痛、双侧腰部酸胀样疼痛、眼眶部胀痛，全身乏力、食欲减退，自行居家口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）、复方感冒灵颗粒（1袋tid）治疗2天，体温可暂时降至37.5℃左右，但数小时后再次升高，伴轻度腹泻，解稀水样便每日2~3次，无黏液脓血、无里急后重。入院前3天患者恶心症状加重，间断呕吐胃内容物4~5次，无咖啡样物及鲜血，同时发现颜面部、颈部皮肤发红，像“喝醉酒一样”，腋下皮肤出现散在针尖样红点，无瘙痒、疼痛，24小时尿量约800ml，未予重视。入院前2天患者尿量进一步减少，24小时尿量约400ml，伴上腹部闷胀不适，进食量不足平时1/3。入院4小时前患者平躺时即感胸闷、气促，端坐呼吸后稍缓解，咳少量粉红色泡沫痰，伴口唇发绀、烦躁，家属呼叫120送急诊。患者既往体健，无慢性肾炎、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史；疫苗接种史：新型冠状病毒灭活疫苗全程接种2针、加强针1针，近12年未接种过肾综合征出血热疫苗；流行病学史：发病前1周曾多次到自家承包的玉米地收割玉米，劳作期间曾发现田间及堆放玉米的仓房有死鼠，手部有2处玉米叶划伤的浅表破损，未做特殊处理，近期无外出旅居史，无疫水接触史，无明确蚊虫、蜱虫叮咬史，家中及同村近期无类似发热患者。体格检查：T38.2℃，P128次/分，R32次/分，BP92/58mmHg，指脉氧饱和度86%（未吸氧状态下），神志清楚，精神极度萎靡，急性痛苦病容，醉酒貌，颜面部、颈部、前胸部皮肤弥漫性充血潮红，球结膜重度充血、水肿，睁眼时球结膜突出于睑裂外，呈“水泡样”改变；软腭黏膜可见散在针尖样出血点，双侧腋下、侧胸壁皮肤可见条索状、搔抓样瘀点，不高出皮面，压之不褪色；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇重度发绀，颈静脉稍充盈，无颈抵抗；呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺中下野可闻及广泛细湿啰音，未闻及哮鸣音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音稍低钝；腹平软，上腹部及脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝区叩痛阴性，双侧肾区叩击痛（++），移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢末梢稍凉，足背动脉搏动可触及；生理反射存在，病理征未引出。急诊辅助检查结果：（1）血常规：白细胞计数18.6×10^9/L，中性粒细胞占比72%，淋巴细胞占比22%，异型淋巴细胞占比12%，血小板计数42×10^9/L，血红蛋白158g/L，红细胞比容48.2%；（2）尿常规：外观淡黄色、稍浑浊，尿蛋白（+++），尿隐血（++），镜下可见白细胞8~10个/HP、红细胞15~20个/HP、颗粒管型2~3个/LP；（3）血生化：谷丙转氨酶82U/L，谷草转氨酶96U/L，总胆红素21.3μmol/L，白蛋白28.6g/L，肌酐486μmol/L，尿素氮22.3mmol/L，尿酸568μmol/L，钾离子5.8mmol/L，钠离子128mmol/L，氯离子92mmol/L，钙离子1.82mmol/L，碳酸氢根离子15.2mmol/L，血糖7.8mmol/L；（4）血气分析（鼻导管吸氧3L/min状态下）：pH7.28，动脉血氧分压52mmHg，动脉血二氧化碳分压30mmHg，碱剩余-8.6mmol/L，血乳酸2.8mmol/L；（5）凝血功能：凝血酶原时间14.2s，活化部分凝血活酶时间38.6s，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体3.2mg/LFEU；（6）血清学检测：肾综合征出血热汉坦病毒特异性IgM抗体（胶体金法）阳性，滴度1:320，IgG抗体滴度1:40；（7）影像学检查：胸部CT提示双肺门影增大、边界模糊，双肺野弥漫性磨玻璃样渗出影，以双肺中下野为著，心影大小在正常范围，双侧胸膜腔可见少量弧形液性密度影；腹部超声提示双肾体积增大，肾实质回声增强，肾皮质增厚，皮髓质分界不清，肝脾大小正常，腹腔少量积液。急诊接诊后立即予鼻导管高流量吸氧，建立两条静脉通路，予平衡盐液500ml快速静脉滴注扩容，1小时后患者血压升至106/64mmHg，指脉氧饱和度升至90%，但3小时后患者胸闷、气促症状进一步加重，端坐呼吸，频繁咳粉红色泡沫痰，监测血压升至146/94mmHg，心率升至136次/分，指脉氧饱和度降至82%（面罩吸氧8L/min），复查24小时累计入量1280ml，尿量仅280ml，复查血红蛋白142g/L，红细胞比容42.7%，考虑出现急性肺水肿，立即收入感染科隔离病房重症监护单元救治。一、案例选择题（A3/A4型题，每题2分，共20分）以下题目均围绕上述病例展开，请从每道题的5个备选答案中选择1个最佳答案。1.结合患者流行病学史、临床表现及辅助检查结果，该患者最可能的临床诊断是A.流行性斑疹伤寒B.肾综合征出血热C.钩端螺旋体病（流感伤寒型）D.急性链球菌感染后肾小球肾炎E.革兰阴性杆菌败血症2.该疾病典型的“三痛”症状是早期特征性表现，下列不属于“三痛”范畴的临床表现是A.前额部持续性头痛B.双侧腰部酸胀疼痛C.眼眶部胀痛D.双侧腓肠肌剧痛E.眼球转动时疼痛3.结合患者入院时的症状、体征及辅助检查结果，下列对其疾病分期的描述最准确的是A.仅处于发热期B.仅处于低血压休克期C.仅处于少尿期D.处于发热期与低血压休克期两期重叠E.处于发热期、低血压休克期、少尿期三期重叠4.患者经初始补液治疗后出现咳大量粉红色泡沫痰、双肺广泛湿啰音、低氧血症进行性加重，其肺水肿的最主要发病机制是A.社区获得性细菌性肺炎导致肺实质渗出B.全身炎症反应诱发急性呼吸窘迫综合征C.少尿期水钠潴留、容量过负荷诱发高血容量综合征性肺水肿D.补液量过多过快诱发急性左心衰竭、心源性肺水肿E.DIC导致弥漫性肺出血5.针对患者目前的急性肺水肿急症，首选的关键治疗措施是A.提高吸氧浓度，予无创正压通气改善氧合B.静脉推注去乙酰毛花苷注射液强心治疗C.立即启动床旁连续性血液净化治疗，超滤脱水、减轻容量负荷D.静脉滴注大剂量甲泼尼龙减轻肺组织渗出E.静脉推注大剂量呋塞米利尿减少容量负荷6.结合本病例的致病病原体，下列关于其病原学分类的描述正确的是A.属于黄病毒科黄病毒属B.属于布尼亚病毒科汉坦病毒属C.属于丝状病毒科埃博拉病毒属D.属于冠状病毒科β冠状病毒属E.属于疱疹病毒科EB病毒属7.下列关于该疾病的流行病学特征描述错误的是A.我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要传染源，鼠类为病毒的主要储存宿主B.传播途径包括呼吸道传播、消化道传播、接触传播、虫媒传播、垂直传播C.人群对该疾病普遍易感，感染后可获得稳固而持久的免疫力D.该病发病具有明显季节性，其中家鼠型传播的发病高峰为每年10月至次年1月E.我国是全球肾综合征出血热疫情最为严重的国家，病例数占全球总报告数的90%以上8.患者入院时查血钾5.8mmol/L，存在高钾血症，下列处理措施中不恰当的是A.予10%葡萄糖酸钙10~20ml稀释后缓慢静脉推注，拮抗钾离子对心肌的毒性作用B.予5%碳酸氢钠注射液100~200ml静脉滴注，纠正酸中毒并促进钾离子向细胞内转移C.予50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素6U静脉推注，促进钾离子跨膜内流D.密切监测血钾变化，若血钾进行性升高超过6.5mmol/L，紧急行血液透析治疗E.予螺内酯40mg每日3次口服利尿，同时保钾预防后续多尿期低钾血症9.该患者若经规范治疗后进入多尿期，当24小时尿量超过3000ml时，临床最需要警惕的水电解质紊乱类型是A.高钾血症、高钠血症B.低钾血症、低钠血症C.高钾血症、低钠血症D.低钾血症、高钠血症E.低钙血症、高镁血症10.下列针对该疾病的防控措施中，不属于一级预防（病因预防）范畴的是A.流行区开展防鼠灭鼠工作，降低鼠密度，减少人群与鼠类排泄物的接触机会B.高发区16~60岁重点人群接种肾综合征出血热双价灭活疫苗C.做好食品卫生管理，粮食、食物储存时注意防鼠，避免被鼠类排泄物污染D.对确诊患者的血液、体液、分泌物及排泄物进行严格消毒，防止院内交叉感染E.野外劳作时做好个人防护，穿长袖衣裤、鞋袜，戴手套，避免皮肤破损接触污染物二、简答题（每题10分，共40分）1.请简述肾综合征出血热发热期的核心治疗原则及关键用药注意事项。2.请简述肾综合征出血热的典型临床分期过程及各期的核心临床表现。3.结合本病例的临床特点，请列出至少5种需要鉴别的疾病，并分别简述核心鉴别要点。4.请简述肾综合征出血热少尿期高血容量综合征的典型临床表现及急救处理要点。三、病例综合分析题（共40分）患者入院后立即启动床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方案，治疗6小时后超滤脱水1200ml，患者胸闷、气促症状明显缓解，指脉氧饱和度升至96%（面罩吸氧5L/min），血压稳定在124/78mmHg，心率92次/分。入院第3天（病程第8天），患者开始解柏油样稀黑便，每日3次，总量约800ml，伴头晕、出冷汗，无呕血、咯血，复查血常规提示血红蛋白从入院时的142g/L降至78g/L，血小板计数28×10^9/L；复查凝血功能提示凝血酶原时间18.6s，活化部分凝血活酶时间52.3s，纤维蛋白原1.1g/L，D-二聚体12.6mg/LFEU；同时患者出现烦躁、间断嗜睡，查体颈抵抗（±），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，病理征未引出，急诊复查头颅CT未见明显高密度出血灶或低密度梗死灶。请结合上述病情变化，回答以下问题：1.请分析该患者病程中出现消化道大出血的可能致病原因（12分）。2.针对该患者的严重消化道出血并发症，应采取哪些综合治疗措施（15分）。3.该患者入院时即合并I型呼吸衰竭，结合肾综合征出血热的病理生理机制，请简述病程中诱发呼吸衰竭的常见病因（13分）。参考答案及评分标准一、案例选择题（每题2分，共20分）1.B2.D3.E4.C5.C6.B7.D8.E9.B10.D二、简答题（每题10分，共40分）1.肾综合征出血热发热期的核心治疗原则为“抗病毒、减轻外渗、改善中毒症状、预防DIC”（2分），关键用药注意事项包括：①抗病毒治疗：发病早期（发病5日内）予利巴韦林静脉滴注，每日10~15mg/kg分2次给药，疗程3~5天，用药期间监测血常规、肝功能，警惕骨髓抑制、溶血性贫血不良反应，妊娠患者禁用（2分）；②减轻外渗：早期严格卧床，予维生素C、芦丁降低血管通透性，补液以平衡盐液为主，避免单纯输注葡萄糖液，根据渗出程度、血压、尿量调整补液量，避免过量补液诱发后期高血容量（2分）；③改善中毒症状：以物理降温为主，禁用大剂量发汗退热药物，防止大汗诱发低血压休克；高热、中毒症状极重者可短期予地塞米松5~10mg/d静脉滴注，疗程3~4天，避免长期大剂量激素加重感染、消化道出血风险（2分）；④预防DIC：予低分子右旋糖酐、丹参注射液降低血液黏滞度，定期监测凝血功能，高凝状态下可予小剂量低分子肝素抗凝，用药期间密切观察出血征象（2分）。2.典型病例病程分为5期，轻症病例可越期，重症病例可出现多期重叠（2分），各期核心表现为：①发热期：持续3~7天，表现为发热、三痛等全身中毒症状、三红/球结膜水肿/皮肤黏膜出血点等毛细血管损伤表现、蛋白尿/管型尿等肾损害表现（1.5分）；②低血压休克期：病程第4~6天出现，核心特点为热退病重，表现为低血容量性休克、脉搏细速、四肢厥冷、组织灌注不足、少尿，持续1~3天（1.5分）；③少尿期：病程第5~8天出现，24小时尿量<400ml为少尿、<50ml为无尿，表现为尿毒症、代谢性酸中毒、高钾/低钠/高血容量等内环境紊乱，可合并肺水肿、严重出血、意识障碍，为主要死亡阶段，持续2~5天（1.5分）；④多尿期：病程第9~14天出现，分为移行期、多尿早期、多尿后期，尿量可达每日4000~8000ml，氮质血症逐渐缓解，易出现脱水、低钾低钠、继发感染，持续1~2周（2分）；⑤恢复期：尿量恢复至每日2000ml以下，症状、肾功能逐渐恢复，完全恢复需1~3个月，少数重症患者可遗留慢性肾损伤（1.5分）。3.需鉴别的核心疾病包括（每类2分，答满5种即可得满分）：①钩端螺旋体病：有疫水接触史，以腓肠肌剧烈压痛、腹股沟淋巴结肿大为特征，异型淋巴细胞多<5%，出血热抗体阴性，钩体显凝试验阳性，青霉素治疗有效；②流行性斑疹伤寒：有虱叮咬史，皮疹为充血性斑丘疹并向四肢蔓延，无典型球结膜水肿及腰痛，外斐反应OX19效价升高，多西环素治疗有效；③革兰阴性杆菌败血症：存在原发感染灶，休克出现早且持续时间长，无典型三红三痛、肾区叩痛表现，异型淋巴细胞少见，血培养可检出致病菌，敏感抗生素治疗有效；④急性链球菌感染后肾小球肾炎：有前驱链球菌感染史，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为核心表现，无发热、出血倾向等全身中毒症状，无明显异型淋巴细胞升高，抗“O”效价升高、补体C3下降，出血热抗体阴性；⑤登革出血热：有流行区旅居史、蚊虫叮咬史，以骨关节剧痛、多形性皮疹为特点，肾损害较轻，无显著大量蛋白尿，登革病毒NS1抗原、IgM抗体阳性；⑥恙虫病：有野外活动史，可见特征性皮肤焦痂、溃疡，淋巴结肿大，外斐反应OXk效价升高，多西环素治疗有效。4.高血容量综合征典型临床表现为：体表静脉充盈、脉压增大、心率增快、进行性血压升高、血红蛋白/红细胞比容进行性下降（血液稀释），严重者出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿，表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、烦躁、抽搐，是少尿期首位死亡原因（4分）。急救处理要点：①严格限制入量：遵循“量出为入、宁少勿多”原则，每日入量为前1日出量加500~700ml，以高渗葡萄糖为主，严格限制钾、钠摄入（2分）；②促进液体排出：无消化道出血者予呋塞米静脉推注利尿，或予甘露醇、硫酸镁口服导泻，经肠道排出水分（1分）；③紧急血液净化：出现肺水肿、严重高钾、严重氮质血症时立即启动血液透析或连续性血液净化，通过超滤快速清除多余水分和毒素，为首选治疗措施（2分）；④对症支持：肺水肿患者取半卧位、吸氧，可予小剂量强心、扩血管药物减轻心脏负荷，但仅为辅助措施（1分）。三、病例综合分析题（共40分）1.消化道大出血的致病原因包括（每点2.4分，共12分）：①血管壁直接损伤：汉坦病毒侵犯胃肠道黏膜血管内皮，导致血管通透性、脆性显著升高，黏膜广泛充血、糜烂、坏死，形成弥漫性出血灶；②血小板异常：病毒抑制骨髓巨核细胞成熟、免疫复合物介导血小板破坏，血小板降至28×10^9/L，远低于出血阈值，同时血小板黏附、聚集功能下降，止血功能障碍；③凝血功能紊乱：病程中合并DIC，凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进，纤维蛋白原显著降低，凝血时间延长，全身出血倾向加重；④尿毒症毒素损伤：肾衰时尿素氮、肌酐等毒素蓄积，直接损伤胃肠道黏膜，同时抑制凝血因子活性，加重出血；⑤药物相关损伤：病程中使用解热镇痛药、糖皮质激素等，破坏胃肠道黏膜屏障，诱发黏膜糜烂出血。2.综合治疗措施包括（每点3分，共15分）：①一般急救：绝对卧床、禁食，保持呼