颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(全文)

颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识(全文)颅内动脉瘤是颅内动脉壁因先天发育异常、后天损伤、动脉粥样硬化等因素导致的局限性病理性膨出，是成年人蛛网膜下腔出血（SAH）的首位病因。基于国内多中心流行病学调查数据，我国35~75岁成年人群未破裂颅内动脉瘤（UIA）患病率约为7.0%，推算总体患病人数超过4000万；动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）年发病率约为2.0/10万，发病后24h内再出血率达4%~13.6%，2周内累计再出血率达20%~30%，再出血患者病死率超过50%，存活患者中近40%遗留永久性神经功能障碍。自1991年电解可脱弹簧圈应用于临床以来，血管内介入治疗因创伤小、恢复快、适应证广等优势，已成为颅内动脉瘤的核心治疗方式之一。基于国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（ISAT）及国内多项大样本真实世界研究结果，目前我国颅内动脉瘤介入治疗占比已超过62%，在大型神经医学中心占比可达80%以上。随着介入材料的迭代（密网血流导向装置、瘤内扰流装置、覆膜支架、新型取栓/栓塞辅件等）和操作技术的规范，介入治疗的适应证不断拓展，复杂动脉瘤的治疗安全性和有效性显著提升。为进一步规范我国颅内动脉瘤血管内介入治疗的临床实践，结合国内诊疗现状、中国人群循证医学证据及专家临床经验，形成以下诊疗共识，供临床医师参考。临床医师需在治疗前完成规范的影像学评估，为治疗决策提供客观依据。数字减影血管造影（DSA）是颅内动脉瘤诊断的金标准，常规需行双侧颈内动脉、双侧椎动脉选择性造影，结合三维旋转成像与三维重建，准确测量动脉瘤瘤体最大径、瘤颈宽度、瘤体高宽比（HWR）、瘤体/载瘤动脉直径比（SR），明确动脉瘤形态（是否存在子囊、分叶、不规则突起）、位置（前循环：颈内动脉各段、大脑中动脉、前交通动脉、后交通动脉；后循环：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑动脉）、载瘤动脉条件（有无迂曲、狭窄、钙化、斑块、痉挛）、邻近穿支动脉走行、侧支循环代偿水平。三维DSA对直径<3mm微小动脉瘤的检出敏感度可达98%以上，能够清晰显示瘤颈与载瘤动脉的夹角，为微导管塑形、材料选择提供精准参考。CT血管造影（CTA）是急诊aSAH患者的首选初筛手段，对直径≥3mm动脉瘤的诊断敏感度达95%、特异度达92%，检查时间短、无需动脉穿刺，可同时评估颅内血肿量、脑积水程度、脑血管痉挛范围，为急诊手术决策提供依据，但对直径<3mm的微小动脉瘤、邻近颅底骨质的颈内动脉床突段/海绵窦段动脉瘤存在一定漏诊率。磁共振血管造影（MRA），尤其是时间飞跃法MRA（TOF-MRA）无电离辐射、无需注射碘对比剂，对UIA的筛查敏感度达90%以上，适合无症状人群筛查及术后长期随访，但对急性期出血、血管壁钙化的显示效果不佳。高分辨磁共振血管壁成像（HR-VWI）是近年临床广泛应用的评估技术，可清晰显示动脉瘤壁厚度、瘤内血栓、瘤壁强化程度、瘤周水肿情况，其中动脉瘤壁环形强化、瘤周水肿是预测动脉瘤不稳定、破裂风险的独立影像学指标，联合动脉瘤形态学参数对破裂风险的预测曲线下面积（AUC）可达0.89。对于需评估载瘤动脉闭塞耐受性的患者，需在局麻下行标准化球囊闭塞试验（BOT），闭塞靶血管30min期间持续评估患者神经功能状态，结合降血压试验（平均动脉压降至基础值的70%）、对侧血管造影代偿评估，准确判断侧支循环储备，BOT阴性患者行载瘤动脉闭塞的缺血性并发症发生率可降至5%以下。颅内动脉瘤介入治疗的决策需平衡动脉瘤自然破裂风险与治疗相关并发症风险，避免过度医疗或治疗不足。针对未破裂颅内动脉瘤，需结合患者人口学特征、动脉瘤特征、基础疾病状态分层制定策略：自然破裂风险升高的高危因素包括患者相关因素（既往aSAH病史、≥2名一级亲属患颅内动脉瘤、合并常染色体显性多囊肾、Ⅳ型埃勒斯-当洛综合征、神经纤维瘤病Ⅰ型等遗传性结缔组织病、长期高血压控制不佳、大量吸烟史）；动脉瘤相关因素（直径≥5mm、位于后循环/后交通动脉/前交通动脉/基底动脉顶端、形态不规则伴子囊或分叶、随访6个月内直径增大≥1mm、HR-VWI显示瘤壁明显环形强化伴瘤周水肿、存在颅神经压迫症状（如动眼神经麻痹、视力视野缺损）、动脉瘤内血栓形成导致反复短暂性脑缺血发作或脑梗死）。治疗并发症风险评估需涵盖患者年龄（≥70岁患者并发症风险较<60岁患者升高2.1倍）、基础疾病（严重肾功能不全、凝血功能异常、未控制的糖尿病、对比剂过敏史）、解剖学因素（载瘤动脉严重迂曲、瘤颈累及多发重要穿支、巨大动脉瘤伴附壁血栓、动脉粥样硬化斑块覆盖瘤颈）。UIA介入治疗的适应证包括：1.存在明确颅神经压迫、血栓栓塞等症状的UIA；2.经评估为破裂高危的UIA，包括直径≥5mm的前循环UIA、任何直径的后循环/后交通/前交通UIA、形态不规则伴子囊、随访期间进行性增大、合并明确遗传高危因素或破裂家族史的UIA；3.经充分知情告知，患者治疗意愿强烈，且治疗团队评估治疗相关永久性并发症风险<4%的低危病例。UIA介入治疗的禁忌证包括：1.预期生存期<1年的晚期恶性肿瘤、严重多器官功能不全患者；2.破裂风险极低的UIA，包括直径<3mm的海绵窦段颈内动脉瘤、形态规则无高危因素、随访2年以上无增大的<5mm颈内动脉眼动脉段/大脑中动脉远端动脉瘤；3.凝血功能障碍未纠正、严重碘对比剂过敏经预处理无法耐受介入操作；4.解剖学特征提示介入治疗风险显著高于开颅夹闭，且开颅夹闭可获得更优疗效的病例。针对破裂颅内动脉瘤，原则上一旦明确为SAH责任病灶，需在发病72h内超早期完成介入治疗，尽早闭塞动脉瘤、消除再出血风险。不同Hunt-Hess分级患者的治疗策略存在差异：Hunt-HessⅠ~Ⅲ级患者需在完善检查后立即行介入治疗；Hunt-HessⅣ级患者需在维持生命体征稳定的前提下尽快治疗，无需等待意识状态好转，因等待期间再出血发生率可升高至25%以上，显著增加病死率；Hunt-HessⅤ级患者若存在自主呼吸、无脑干功能衰竭表现，可在生命支持下行介入治疗，需充分告知家属预后不良风险。若患者存在大面积颅内血肿（幕上血肿量>30ml、幕下>10ml）合并脑疝，可先行开颅血肿清除+动脉瘤夹闭，若血肿量不大、以蛛网膜下腔出血为主，优先选择介入治疗。aSAH介入治疗的相对禁忌证为：发病3天以上存在严重弥漫性脑血管痉挛，导管到位困难，可先予抗痉挛治疗，待血管条件改善后限期治疗，期间需严格管控血压、予短期抗纤溶药物降低再出血风险。介入操作需在规范流程下开展，根据动脉瘤特征选择匹配的技术与材料。麻醉方式优先选择全身麻醉，确保患者术中绝对制动、路径图清晰，减少操作相关并发症；对于生命体征不稳定的极危重急诊患者，可在局麻+镇静下完成快速造影评估，必要时中转全麻。血管入路常规选择右侧股动脉入路，对于髂动脉严重迂曲、主动脉弓Ⅲ型扭曲、股动脉狭窄/闭塞的患者，可选择桡动脉入路，国内大样本数据显示桡动脉入路的穿刺点并发症发生率较股动脉入路降低62%，对于左侧椎动脉、同侧颈内动脉远端病变的到位效率更高。通路建立需根据载瘤动脉直径选择6F~8F导引导管，对于载瘤动脉迂曲、远端动脉瘤（如大脑中动脉M2段、基底动脉顶端、大脑后动脉P2段），需配合使用5F~6F中间导管高到位至载瘤动脉近段，可提升系统支撑力70%以上，降低微导管、支架移位风险。目前临床常用的介入治疗技术及适应证包括：第一，单纯弹簧圈栓塞技术，主要适用于窄颈动脉瘤（瘤颈宽度<4mm、瘤颈/瘤体直径比<1/2）。操作核心要点为：微导管根据动脉瘤长轴与载瘤动脉夹角精准塑形，头端置于瘤腔中1/3区域，避免直接接触瘤壁薄弱处或破裂点；首枚弹簧圈直径与瘤体最大径匹配或略大1mm，在瘤腔内形成稳定成篮，后续逐步填入更小直径的柔软弹簧圈，从瘤腔深部向瘤颈处依次填塞；破裂动脉瘤急性期无需追求过度致密栓塞，以闭塞破口、覆盖瘤颈为核心目标，避免填塞张力过高导致术中破裂；未破裂动脉瘤栓塞密度需达到25%以上（后循环动脉瘤≥30%）以降低远期复发率。填塞过程中需反复造影确认微导管位置、弹簧圈分布，最后一枚弹簧圈释放前需行载瘤动脉切线位造影，确认无弹簧圈突入管腔。第二，球囊辅助弹簧圈栓塞技术（BAC），主要适用于宽颈动脉瘤、分叉部宽颈动脉瘤、急性破裂期需避免双联抗血小板负荷的宽颈动脉瘤，因该技术无需术前长期双抗准备，可降低急性期出血风险。操作要点为：选择与载瘤动脉直径匹配的高顺应性球囊，球囊长度需完全覆盖瘤颈两端各2mm，路图下缓慢充盈球囊临时阻断载瘤动脉血流，经栓塞微导管送入弹簧圈填塞，每次球囊阻断时间不超过5min，避免远端脑组织缺血；每次填完1~2枚弹簧圈后缓慢泄除球囊，观察弹簧圈是否移位、突入载瘤动脉，若存在移位则再次充盈球囊调整弹簧圈位置；术后常规予小剂量替罗非班抗栓，减少球囊扩张导致的内皮损伤相关血栓事件。第三，支架辅助弹簧圈栓塞技术（SAC），主要适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、瘤颈处有重要穿支发出无法闭塞的动脉瘤、单纯栓塞或球囊辅助栓塞时弹簧圈易突入载瘤动脉的病例。目前临床常用支架包括激光雕刻开环支架与编织闭环支架两类：激光雕刻支架贴壁性好、对血管迂曲的适配性强，适用于载瘤动脉直径2.5~4.5mm的非迂曲节段动脉瘤；编织支架网孔更小、金属覆盖率更高，对瘤颈的支撑保护作用更强，适用于复发动脉瘤、分叉部宽颈动脉瘤、需一定血流导向作用的夹层动脉瘤。操作时优先选择“压管（jailed）”技术：先将支架导管送至载瘤动脉远端2cm以上，再将栓塞微导管超选进入瘤腔，随后缓慢释放支架完全覆盖瘤颈，将栓塞微导管压覆于支架与血管壁之间，再经微导管填塞弹簧圈，该技术可显著提升微导管稳定性，降低填塞过程中微导管脱出瘤腔的风险。抗血小板方案需根据动脉瘤状态调整：未破裂动脉瘤术前3~5天予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），因中国人群CYP2C19基因慢代谢型占比达20%~30%，有条件者需行CYP2C19基因检测或血小板功能检测，氯吡格雷抵抗患者可换用替格瑞洛（90mgbid），术前2h可予负荷量（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/替格瑞洛180mg）；术后双联抗血小板维持6~8周，随后予阿司匹林100mg/d单抗维持6个月以上。破裂急性期需使用支架辅助的患者，术中支架释放后立即予替罗非班静脉泵入（负荷量0.4μg/kg/min输注30min，随后以0.1μg/kg/min维持），术后6h复查头颅CT无新增出血时，启动口服双联抗血小板治疗，与替罗非班重叠4h后停用替罗非班，平衡血栓与出血风险。支架释放需确保完全覆盖瘤颈两端各4mm以上，释放后多角度造影确认支架贴壁良好，若存在支架打开不良、贴壁不佳，需用匹配直径的球囊行后扩张，降低支架内血栓风险。第四，血流导向装置（FD）植入技术，主要适用于颈内动脉颅内段大型/巨大型动脉瘤、宽颈梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、传统栓塞后复发的复杂动脉瘤，尤其适用于瘤颈≥10mm、载瘤动脉直径3~5mm的颈内动脉眼动脉段、海绵窦段、床突段动脉瘤。目前国内应用的FD包括进口及国产密网支架，金属覆盖率达30%~35%，可通过重构载瘤动脉血流方向、减少瘤内血流灌注，促进瘤内血栓形成与血管内皮化，最终实现动脉瘤解剖愈合。国内多中心上市后研究数据显示，FD治疗颈内动脉大型动脉瘤的6个月完全闭塞率达75.3%，12个月完全闭塞率达85.2%，总体并发症发生率为5.7%。操作要点为：FD直径选择需较载瘤动脉直径大0.25~0.5mm，长度需覆盖动脉瘤近远端正常血管各5~10mm，释放过程中需缓慢推送、结合适度回撤，避免支架短缩，尤其是血管迂曲节段需反复确认支架贴壁情况；若动脉瘤存在明显流入道喷射征、瘤腔造影剂快速充盈，需在FD植入后疏松填塞少量弹簧圈，降低术后早期动脉瘤破裂风险。抗血小板方案需严于普通支架：术前3~5天予双联抗血小板治疗，确认血小板聚集抑制率≥30%方可手术，术后双联抗血小板维持6个月，随后予阿司匹林终身单抗。临床应用需注意：前循环颈内动脉段FD植入需尽量避免覆盖眼动脉、后交通动脉等重要分支，后循环基底动脉主干动脉瘤需谨慎选择FD，因密网支架覆盖脑干穿支动脉可能导致穿支闭塞，相关脑梗死发生率可达10%；术后1个月内需严格控制收缩压在120~130mmHg，降低血流动力学改变导致的动脉瘤破裂风险。第五，覆膜支架植入技术，主要适用于颈内动脉岩骨段、海绵窦段、床突上段无重要分支发出节段的囊性动脉瘤、假性动脉瘤、外伤性动脉瘤，可通过覆膜直接隔绝瘤腔与载瘤动脉，无需填塞弹簧圈即可快速闭塞动脉瘤。操作要点为：选择与载瘤动脉直径匹配的覆膜支架，释放前常规予硝酸甘油100~200μg静脉推注预防血管痉挛，支架需完全覆盖瘤颈两端各2~3mm，释放后用球囊行后扩张，确认无造影剂内漏。该技术禁用于瘤颈邻近重要分支（如眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉）的动脉瘤，避免覆盖分支导致缺血事件。第六，载瘤动脉闭塞技术，主要适用于侧支循环代偿良好、BOT试验阴性的巨大梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、难治性假性动脉瘤，尤其是颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤、累及小脑后下动脉以远的椎动脉夹层动脉瘤。操作要点为：确认BOT阴性后，用弹簧圈从动脉瘤远端载瘤动脉开始逐步闭塞，避免单纯闭塞近端导致远端逆行灌注、动脉瘤复发；术后24h严格控制收缩压在110~120mmHg，预防高灌注综合征。针对临床处理难度较高的特殊类型动脉瘤，需制定个体化介入方案。一是破裂微小动脉瘤（直径<3mm），该类动脉瘤瘤壁菲薄、瘤腔狭小，术中破裂率达3.2%，操作时微导管头端需置于瘤颈处，避免过度深入瘤腔，选择直径<2mm的超软弹簧圈填塞，无需追求致密栓塞，以闭塞破口为目标，优先选择球囊辅助技术，尽量避免急性期支架植入减少双抗相关出血风险。二是大脑中动脉分叉部动脉瘤，随着Y型支架、双微导管、球囊辅助技术的成熟，介入治疗的完全栓塞率可达90%以上，与开颅夹闭疗效相当，对于高龄、基础疾病多、无法耐受开颅的患者可作为首选；Y型支架技术适用于瘤颈累及双侧分支干的宽颈动脉瘤，通过在两个分支内分别植入支架形成Y形结构覆盖瘤颈，术后需强化抗血小板治疗降低支架内血栓风险。三是后循环动脉瘤，尤其是基底动脉顶端动脉瘤、椎动脉夹层动脉瘤，介入治疗无需牵拉脑干、手术创伤显著低于开颅，为首选治疗方式：基底动脉顶端宽颈动脉瘤可采用支架辅助或球囊辅助栓塞，注意保护丘脑穿动脉；椎动脉夹层动脉瘤若对侧椎动脉代偿良好可选择患侧椎动脉闭塞，若代偿不佳可选择FD植入或多支架辅助栓塞，注意避免覆盖小脑后下动脉开口。四是颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤（BBA），该类动脉瘤为血管壁夹层/破损导致的假性动脉瘤，瘤壁缺乏正常动脉结构，夹闭易碎裂、单纯弹簧圈栓塞复发率达32%，优先选择覆膜支架或FD联合疏松弹簧圈栓塞，也可采用2~3枚普通支架重叠植入提升金属覆盖率，术后延长双联抗血小板时间至3个月以上，数据显示FD治疗BBA的完全闭塞率达88%，复发率仅为6.5%。五是儿童颅内动脉瘤，多为外伤性、感染性或夹层动脉瘤，后循环占比高，治疗时需考虑患儿血管发育需求，优先选择单纯弹簧圈栓塞、球囊辅助栓塞等无永久植入物或植入物少的技术，尽量避免儿童期植入密网支架或普通支架，防止随血管发育出现支架移位、狭窄，对于复杂动脉瘤确需植入支架的需长期随访血管发育情况。规范的围手术期管理是降低并发症、改善预后的核心环节。术前管理方面：aSAH患者术前需严格控制收缩压在140mmHg以下，避免血压过高诱发再出血，同时避免收缩压<110mmHg导致脑灌注不足；发病72h内可予氨甲环酸1g静脉推注，随后以1g/h持续泵入，总时长不超过72h，降低早期再出血风险；对于Fisher分级Ⅲ~Ⅳ级、存在意识障碍合并急性脑积水的患者，可先行脑室外引流缓解颅内压，再处理动脉瘤。未破裂动脉瘤术前需完善肝肾功能、凝血功能、碘过敏试验评估，抗血小板治疗者需确认血小板功能达标，术前禁食水8h。术中管理方面：常规监测有创动脉压、呼末二氧化碳分压（维持在35~40mmHg），避免二氧化碳潴留诱发脑血管扩张；术中常规行全身肝素化，首次剂量为70~100U/kg，每小时追加半量，维持活化凝血时间（ACT）在250~300s，急性期破裂动脉瘤支架植入者肝素化适当减量，维持ACT在200~250s；若术中出现血管痉挛，可予罂粟碱30mg或尼莫地平0.5mg动脉内推注缓解痉挛；若发生术中动脉瘤破裂，立即予鱼精蛋白中和肝素（1mg鱼精蛋白中和100U肝素），将收缩压降至基础值的2/3，经微导管快速填塞弹簧圈闭塞动脉瘤，瘤颈处破裂可临时充盈球囊阻断载瘤动脉后再填塞，避免撤出微导管导致大出血；若术中出现急性血栓栓塞，立即予替罗非班5~10ml动脉推注，10min后复查血管未通者采用取栓支架或抽吸导管开通血流。术后管理方面：aSAH患者术后需转入神经重症监护室（NICU）持续监测神志、瞳孔、生命体征，予尼莫地平1mg/h持续静脉泵入14天，预防脑血管痉挛；造影证实存在症状性血管痉挛者，可采用适度升高血压（收缩压维持在140~160mmHg）、高血容量、血液稀释的3H治疗改善脑灌注，必要时行血管内球囊扩张或动脉内给药；术后早期行腰大池引流释放血性脑脊液，可降低脑血管痉挛与慢性脑积水发生率；若术后出现进行性加重的脑积水，需行脑室-腹腔分流术。未破裂动脉瘤术后24h监测穿刺点情况，采用血管缝合器闭合股动脉穿刺点者下肢制动6~8h，桡动脉入路者采用压迫器逐步减压，观察有无穿刺点血肿、假性动脉瘤形成。所有支架或FD植入患者需规范抗血小板治疗，术后监测血常规、凝血功能、肝肾功能，避免药物不良反应。介入治疗常见并发症需规范防治：一是术中动脉瘤破裂，总体发生率为1.5%~4.3%，破裂动脉瘤术中发生率高于未破裂动脉瘤，多由微导丝/微导管刺破瘤壁、弹簧圈填塞张力过高导致，需通过轻柔操作、精准塑形微导管、避免过度填塞预防，一旦发生需快速闭塞动脉瘤，必要时转开颅清除血肿。二是血栓栓塞事件，总体发生率为3%~10%，多由导管内血栓、支架内血栓、斑块