口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板门诊病历手册封面填写项：姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁/______月龄（婴幼儿填写月龄，新生儿填写日龄）民族：__________婚否：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________工作单位/现住址：____________________________________联系电话：____________________医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□自费□其他________药物过敏史：____________________（需明确具体药物名称及过敏反应类型，无过敏史填写“无”）初诊日期：______年______月______日病历编号：____________________（封底备注：本手册为患者诊疗重要医学文书，请妥善保管，复诊时务必携带）初诊病历为患者首次到本机构就诊时书写的病历，需完整记录患者病情、诊疗过程及医嘱，所有项目需如实填写，不得空缺，确无相关内容填写“无”。就诊日期需精确到日，急诊、特殊诊疗需精确到分钟。【一般项目】书写要求：需与封面信息一致，补充完善本次就诊相关的基础信息，如就诊时间、就诊科室、接诊医师等。模板：就诊时间：______年______月______日______时______分就诊科室：□牙体牙髓科□牙周科□口腔颌面外科□修复科□正畸科□儿童口腔科□口腔黏膜科□综合科接诊医师：__________进修医师：__________实习医师：__________【主诉】书写要求：简明扼要，高度概括本次就诊的主要原因，需包含主要症状/体征、病变部位、持续时间三要素，一般不超过20字，避免使用诊断术语作为主诉，若为健康体检或修复、正畸等非症状性就诊，可直接写明就诊目的。示例1：右上后牙自发痛3天，夜间加重1天示例2：左下后牙区牙龈反复肿痛2个月示例3：上前牙缺损要求修复模板：______________________________________________________________________【现病史】书写要求：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、诊疗经过及当前情况，需包含以下要素：①发病时间、诱因（如进食冷热食物、外伤、劳累、熬夜等）；②主要症状的特点：部位、性质（刺痛、胀痛、钝痛、烧灼痛、咬合痛等）、程度（轻度、中度、重度）、发作频率（阵发性、持续性）、持续时间、加重/缓解因素（如冷热刺激加重、咬合加重、服用止痛药缓解等）；③伴随症状：如肿胀、张口受限、发热、口臭、溢脓、麻木等；④既往诊疗经过：发病后是否到其他医疗机构就诊，行何种检查（如X线片、牙髓活力测试等）、诊断为何种疾病、接受何种治疗（如补牙、拔牙、服用药物等）、治疗效果如何（如症状缓解、加重、无变化等）；⑤本次就诊时的整体情况，与本病相关的全身症状（如发热、乏力等）。示例：患者3天前无明显诱因出现右上后牙自发性阵发性疼痛，冷热刺激时疼痛明显加重，刺激去除后疼痛仍持续约1分钟，夜间平卧时疼痛加剧，需坐起后方可稍缓解，疼痛可放射至右侧颞部。2天前于外院就诊，诊断为“右上后牙痛”，予布洛芬口服后疼痛稍缓解，停药后复发。1天前出现右侧面部轻度肿胀，伴咬合不适，无发热、张口受限、牙龈溢脓等症状。为进一步诊治来我院就诊，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。模板：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【既往史】书写要求：分为全身既往史及口腔专科既往史两部分，需详细询问与本次诊疗相关的病史，尤其是有创操作前需明确全身禁忌症。1.全身既往史：需包含①平素健康状况（良好、一般、较差）；②慢性疾病史：高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、血液病、肝肾疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、自身免疫病、传染病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、结核等），需注明患病时间、病情控制情况、用药情况；③手术史、外伤史、输血史；④食物及药物过敏史（需与封面一致，明确具体药物及过敏表现）；⑤预防接种史（儿童、特殊诊疗需填写）。2.口腔专科既往史：牙周病史、牙体牙髓病史、拔牙史、口腔手术史、正畸治疗史、修复治疗史、颞下颌关节病史、口腔黏膜病史等，需注明治疗时间、治疗机构及术后反应。示例：平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认青霉素、头孢类、普鲁卡因等药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。口腔专科：否认牙周病史，5年前于外院补过左上后牙（具体牙位不详），否认拔牙、正畸、手术史，否认颞下颌关节及黏膜病史。模板：全身既往史：__________________________________________________________________________________________________________________________________口腔专科既往史：______________________________________________________________________________________________________________________________【个人史及家族史】书写要求：1.个人史：吸烟史（吸烟年限______年，______支/天，已戒/未戒）、饮酒史（饮酒年限______年，______两/天，酒种：白酒/啤酒/红酒，已戒/未戒）；口腔不良习惯（夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼、咬硬物、咬唇、咬指、口呼吸、吐舌等）；饮食偏好（喜甜、喜酸、喜辣等）；女性需记录月经史（初潮年龄______岁，周期______天，经期______天，经量正常/多/少，末次月经______年______月______日，是否妊娠：是/否，妊娠周数______，是否哺乳：是/否）、婚育史（婚龄______年，育有______子______女）；儿童需记录喂养史（母乳/人工/混合喂养）、换牙情况、生长发育情况。2.家族史：直系亲属中是否有类似疾病（如牙周病、先天缺牙、唇腭裂、牙颌面畸形、口腔肿瘤等）、家族性遗传疾病史、传染病史。示例：吸烟10年，20支/天，未戒；饮酒5年，每周2次，每次啤酒500ml。否认夜磨牙、偏侧咀嚼等不良习惯，喜甜食。月经史：14岁初潮，周期28天，经期5天，经量正常，末次月经2024年5月10日，未婚未育。家族史：父母均有牙周病史，否认家族性遗传疾病及传染病史。模板：个人史：____________________________________________________________________________________________________________________________________家族史：____________________________________________________________________________________________________________________________________【口腔专科检查】书写要求：按口外检查、口内检查顺序书写，先整体后局部，先健侧后患侧，检查内容需客观、准确，阳性体征需详细描述，阴性体征中具有鉴别诊断意义的也需记录。牙位采用FDI国际牙位表示法（恒牙象限：右上1、左上2、左下3、右下4，牙位从中切牙到第三磨牙依次为1～8；乳牙象限：右上5、左上6、左下7、右下8，牙位从中切牙到第二乳磨牙依次为1～5）。1.口外检查：（1）面部：对称性（对称/不对称，描述不对称部位及程度），面部外形（正常/肿胀/凹陷/畸形），皮肤颜色（正常/潮红/发绀/色素沉着），有无瘢痕、瘘管、肿物，面下1/3高度（正常/过短/过长）。（2）颞下颌关节：张口度（______cm，正常3.7～4.5cm，Ⅰ度张口受限2～3cm、Ⅱ度1～2cm、Ⅲ度<1cm），张口型（↓正常/↙偏左/↘偏右/∧摆动），关节区有无压痛（双侧/单侧，部位：耳前/外耳道前壁/咀嚼肌），有无弹响/摩擦音（开口初/开口中/开口末/闭口初/闭口中/闭口末，性质：清脆/沉闷/连续摩擦音），有无关节绞锁。（3）唾液腺：腮腺、下颌下腺、舌下腺有无肿大、压痛，导管口有无红肿、溢脓（脓性/黏液性/血性），唾液分泌量（正常/减少/增多）、性状（清亮/浑浊/脓性）。（4）颈部：颈部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛），颈部有无肿胀、畸形、瘢痕。2.口内检查：（1）口腔卫生状况：菌斑量（少量/中量/大量），牙石（Ⅰ度/Ⅱ度/Ⅲ度，Ⅰ度：牙石宽度<1mm；Ⅱ度：宽度>1mm，覆盖牙面<1/3；Ⅲ度：覆盖牙面>1/3，分布：全口/下颌前牙舌侧/后牙颊侧等），软垢、色素沉着情况。（2）牙龈：颜色（粉红/鲜红/暗红/苍白），质地（坚韧/松软/水肿），龈缘形态（菲薄整齐/圆钝肥厚/退缩），有无出血、溢脓、溃疡、肿物，牙龈退缩程度（______mm），附着丧失（______mm），牙周袋深度（PD：______mm，部位：____________），探诊后出血（BI：______级，0级无出血、1级点状出血、2级线状出血、3级溢满龈沟、4级自动出血、5级坏死溃疡）。（3）牙列：①牙列完整性：缺失牙部位及数目：____________________，缺失区牙槽嵴情况（丰满/欠丰满/凹陷，有无压痛、骨尖、骨嵴）。②余留牙情况：按牙位详细记录，包括龋坏（部位、程度：浅/中/深）、充填体/修复体（部位、材料、边缘密合度：密合/不密合，有无继发龋、松动、折断）、牙体缺损（部位、范围）、牙列不齐（拥挤、稀疏、扭转、错位）、松动度（Ⅰ度：颊舌向活动<1mm；Ⅱ度：颊舌+近远中向活动1～2mm；Ⅲ度：颊舌+近远中+垂直向活动>2mm）、叩痛（-/±/+/++/+++，垂直叩/水平叩）、冷热诊反应（正常/敏感/迟钝/无反应，刺激去除后疼痛是否持续）、牙髓活力电测试（反应值：______μA，与对照牙比较：一致/敏感/迟钝/无反应，对照牙：______）、磨耗程度（轻度/中度/重度，部位：____________）、牙本质敏感部位：____________。（4）咬合关系：正中咬合（正常/对刃/反合/锁合/深覆合/深覆盖，正常覆合：上牙覆盖下牙切1/3以内；正常覆盖：水平距离<3mm），前伸咬合（正常/有干扰，干扰牙位：______），侧方咬合（正常/有干扰，干扰牙位：______，工作侧/非工作侧），早接触牙位：____________。（5）口腔黏膜：唇、颊、舌、腭、口底、牙龈黏膜的颜色、形态，有无溃疡、糜烂、白斑、红斑、网状条纹、水疱、丘疹、肿块、色素沉着、瘘管，舌的形态（正常/裂纹舌/地图舌/镜面舌/肥大/萎缩）、运动（正常/受限/偏斜）、舌苔情况，唾液腺导管口情况，有无口干、口黏等症状。示例：口外：面部对称，无肿胀、畸形，皮肤色泽正常，无瘢痕。颞下颌关节：张口度3.8cm，张口型↓，双侧关节区无压痛，开口末可闻及清脆弹响，无关节绞锁。腮腺、下颌下腺、舌下腺无肿大、压痛，导管口无红肿，唾液分泌清亮，量正常。颈部淋巴结未触及肿大，无压痛。口内：口腔卫生一般，下颌前牙舌侧牙石Ⅱ度，全口菌斑中量，色素沉着少量。牙龈：全口牙龈色暗红，龈缘圆钝，质地松软，下前牙区牙龈退缩1～2mm，探诊后出血（BI2级），牙周袋深度普遍2～3mm，无附着丧失。牙列：缺失牙：无。16远中邻面深龋，探诊敏感，未探及穿髓点，叩痛（±），冷热诊敏感，刺激去除后疼痛持续约10秒，松动度Ⅰ度，电活力测试反应值12μA，对照牙14为35μA，提示患牙牙髓敏感。26咬合面银汞充填，边缘不密合，探诊有软化牙本质，叩痛（-），冷热诊正常，松动度（-）。31、41拥挤扭转，牙石Ⅲ度。咬合：覆合2mm，覆盖2mm，前伸咬合无干扰，侧方咬合无干扰，无早接触。口腔黏膜：唇、颊、舌、腭黏膜色泽正常，无溃疡、糜烂、白斑等异常，舌体运动自如，舌苔薄白。模板：口外检查：__________________________________________________________________________________________________________________________________口内检查：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【辅助检查】书写要求：记录本次就诊所行的辅助检查结果，包括影像学检查（根尖片、曲面断层片、CBCT、口腔超声等）、实验室检查（血常规、凝血功能、血糖、感染性疾病筛查等）、病理检查、牙髓活力测试等，需注明检查日期、检查部位、检查结果，阳性结果需详细描述，必要时附检查报告。示例：1.2024-05-2016根尖片示：16远中邻面深龋近髓，龋洞底距髓腔约0.2mm，根尖周膜轻度增宽，牙槽嵴顶无明显吸收；26咬合面充填体下方见低密度影，累及牙本质浅层，根尖周未见异常。2.牙髓活力电测试：16反应值12μA，对照牙14为35μA，患牙牙髓敏感。3.空腹血糖：5.6mmol/L，血常规未见明显异常。模板：__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【初步诊断】书写要求：诊断需明确、规范，使用国际统一的疾病诊断名称（ICD-10编码对应名称），按主要诊断、次要诊断顺序排列，主要诊断为本次就诊主要原因对应的疾病，次要诊断为同时存在的其他口腔疾病或全身疾病。若诊断不明确，可写“印象”或“待查”，并注明需进一步检查的项目。示例：1.16急性牙髓炎2.26继发龋（中龋）3.慢性牙龈炎4.31、41牙列拥挤模板：1.__________________________________________________________________2.__________________________________________________________________3.__________________________________________________________________【诊断依据】书写要求：围绕诊断，将主诉、现病史、专科检查、辅助检查中的阳性结果及有鉴别意义的阴性结果进行归纳，逐条对应，支持诊断，避免与现病史、检查内容完全重复。示例：1.16急性牙髓炎：①主诉：右上后牙自发痛3天，夜间加重1天，冷热刺激痛明显；②现病史：自发性阵发性痛，放射痛，夜间痛，冷热刺激加重疼痛，刺激去除后疼痛持续；③专科检查：16远中邻面深龋近髓，探诊敏感，叩痛（±），冷热诊敏感，刺激去除后疼痛持续10秒，电活力测试示牙髓敏感；④辅助检查：16根尖片示远中邻面深龋近髓，根尖周膜轻度增宽。2.26继发龋（中龋）：①专科检查：26咬合面银汞充填，边缘不密合，探及软化牙本质，无叩痛，冷热诊正常；②辅助检查：26充填体下方低密度影，累及牙本质浅层，根尖周正常。3.慢性牙龈炎：①专科检查：全口牙龈色暗红，龈缘圆钝，质地松软，牙石Ⅱ度，探诊后出血，牙周袋深度<3mm，无附着丧失；②无牙周附着丧失及牙槽骨吸收。4.31、41牙列拥挤：专科检查见31、41扭转错位，牙列排列不齐。模板：1.________________________________________________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________________________________________________3.________________________________________________________________________________________________________________________________________【鉴别诊断】书写要求：针对主要诊断，与临床表现相似的疾病进行鉴别，列出鉴别疾病的名称、鉴别要点（症状、体征、辅助检查结果的不同点），明确排除或支持的依据，必要时说明需进一步检查的项目。示例：1.与16急性根尖周炎鉴别：急性根尖周炎以咬合痛为主要症状，叩痛明显（++以上），牙髓活力测试无反应，根尖片可见根尖周骨质低密度影；本患者以自发痛、夜间痛为主，叩痛（±），牙髓活力敏感，根尖片未见根尖周骨质破坏，可排除。2.与三叉神经痛鉴别：三叉神经痛有扳机点，疼痛为电击样、刀割样，持续数秒至数分钟，夜间不加重，冷热刺激不诱发疼痛；本患者疼痛为持续性胀痛，夜间加重，冷热刺激诱发，无扳机点，可排除。3.与急性上颌窦炎鉴别：急性上颌窦炎为多颗牙疼痛，伴头痛、鼻塞、流脓涕，上颌窦前壁压痛，牙髓活力正常；本患者为单颗牙疼痛，无鼻塞、流涕等上呼吸道症状，上颌窦区无压痛，16有明确龋坏，可排除。4.与龈乳头炎鉴别：龈乳头炎为牙龈乳头红肿、压痛，疼痛为持续性胀痛，探诊龈乳头出血明显，冷热诊牙体无异常；本患者疼痛为自发性阵发性痛，牙髓活力异常，牙龈乳头无明显红肿，可排除。模板：1.________________________________________________________________________________________________________________________________________2.________________________________________________________________________________________________________________________________________3.________________________________________________________________________________________________________________________________________【治疗计划】书写要求：根据诊断制定个体化、分阶段的治疗方案，需包含治疗原则、治疗步骤、可选方案、预期效果、可能的风险及并发症，治疗计划需与患者充分沟通，征得患者同意后方可实施。示例：1.16治疗：首选根管治疗术，术后行全冠修复；备选方案：若根管治疗失败，可行根尖屏障术或根尖切除术，若患牙破坏过大无法保留，可行拔除术后义齿修复。2.26治疗：去除原充填体及继发腐质，行树脂充填修复，若去腐过程中露髓，改行根管治疗。3.牙周基础治疗：全口洁治、抛光，局部上药（碘甘油），指导口腔卫生宣教，定期复查。4.31、41牙列拥挤：待牙周炎症控制后，可行正畸治疗改善排列，或行贴面修复，患者暂不考虑，定期观察。5.口腔卫生宣教：指导正确刷牙方法，使用牙线、间隙刷，戒烟，减少甜食摄入。模板：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【处理措施】书写要求：详细记录本次就诊实施的所有诊疗操作，包括操作部位、麻醉方式、药物名称及用量、操作步骤、使用材料、术中情况、出血量、患者反应等，开具的药物需注明药名、规格、总量、用法用量，需皮试的药物需注明皮试结果。示例：1.知情告知：向患者详细交代病情、治疗计划、治疗费用、可能的风险及并发症（如麻醉反应、治疗中疼痛、髓室底穿、根管侧穿、器械分离、治疗失败、术后疼痛肿胀等），患者表示理解，签署《根管治疗知情同意书》《口腔有创诊疗知情同意书》。2.麻醉：2%利多卡因肾上腺素注射液1.7ml（含1:100000肾上腺素）行16颊侧根尖区局部浸润麻醉，回抽无血，推注药液，患者无不适，5分钟后麻醉显效，测试患牙冷热无反应。3.16操作：去除远中邻面腐质，见腐质达牙本质深层，近髓，高速手机开髓，揭净髓室顶，探及3根管（近颊、近舌、远颊），根管口定位清晰，拔髓针拔除冠髓，根髓仍有活力，出血少。10号K锉探查根管，近颊根管工作长度19mm，近舌19.5mm，远颊20mm，采用冠向下法预备根管，生理盐水+3%过氧化氢交替冲洗根管，拭干后放置多聚甲醛失活剂（约米粒大小）于髓室底，氧化锌丁香油水门汀暂封窝洞，检查咬合无高点。4.26暂未处理，嘱患者根管治疗完成后复诊处理。5.全口洁治：超声波洁治机行全口龈上洁治，去除牙石、菌斑、色素，抛光牙面，生理盐水冲洗，龈沟内放置碘甘油。6.口腔卫生宣教：指导巴氏刷牙法，每日刷牙2次，每次3分钟，使用牙线清洁邻面，建议戒烟。7.处方：①布洛芬缓释胶囊0.3g×10粒sig：0.3gpoprn（疼痛明显时服用，24小时不超过4粒）②复方氯己定含漱液200ml×1瓶sig：10mltid含漱5分钟（饭后）模板：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________【医嘱】书写要求：分一般医嘱、用药医嘱、复诊医嘱、注意事项，内容需具体、明确，便于患者执行，涉及危急情况的需强调及时就诊。示例：1.一般医嘱：2小时后可进食温凉软食，避免用患侧咀嚼硬物，暂戒烟酒，避免辛辣刺激食物。2.用药医嘱：按处方服药，布洛芬仅在疼痛明显时服用，氯己定含漱液含漱后30分钟内勿进食、饮水。3.复诊医嘱：2周后复诊行16根管充填，若期间出现疼痛加重、面部肿胀、发热、暂封物脱落等情况，立即就诊；牙周治疗每6个月复查洁治1次。4.注意事项：失活剂封药期间可能出现轻度疼痛，为正常反应，若疼痛剧烈需及时就诊；暂封物脱落需及时复诊，避免失活剂泄露灼伤黏膜。模板：1.一般医嘱：__________________________________________________________2.用药医嘱：__________________________________________________________3.复诊医嘱：__________________________________________________________4.注意事项：__________________________________________________________【医师签名】要求签全名，字迹清晰可辨，实习医师、进修医师书写的病历需经带教医师审核后共同签名，带教医师签名位于左侧/上方，实习/进修医师位于右侧/下方。签名：____________________日期：______年______月______日______时______分复诊病历为患者因同一疾病再次就诊时书写的病历，需重点反映上次诊疗后的病情变化、本次检查结果及处理措施，无需重复记录既往史、个人史等基础信息，若有新的病情变化需补充记录。就诊日期需精确到日，特殊操作精确到分钟。【复诊病历模板】就诊时间：______年______月______日______时______分就诊科室：__________主诉：________________________________________________________________（写明上次诊疗后的症状变化，或本次复诊目的，如“16根管治疗后复诊，无明显不适”）上次诊疗回顾：________________________________________________________（简要记录上次就诊时间、诊断、主要处理措施、用药情况）本次检查：____________________________________________________________（重点检查患牙/病变部位的情况，包括症状、体征、辅助检查结果，如有全身情况变化或其他部位新发病变需记录）诊断：□同前□补充诊断：____________________________________________处理措施：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________医嘱：________________________________________________________________医师签名：____________________【复诊病历示例（根管治疗第二次复诊）】就诊时间：2024-06-0309:15就诊科室：牙体牙髓科主诉：16封失活剂后复诊，无明显疼痛，暂封物完好。上次诊疗回顾：2024-05-20因16急性牙髓炎就诊，行局部麻醉下开髓、封多聚甲醛失活剂，全口洁治，嘱2周复诊。本次检查：16暂封物完好，无脱落，叩痛（-），松动度（-），牙龈无红肿，无瘘管，冷热诊无反应，电活力测试无反应。去除暂封物及失活剂，髓室无异味，探根管无活力，根管内无渗出。根尖片示：16髓室开放，根管内无充填物，根尖周膜稍增宽，无明显根尖周低密度影。诊断：16急性牙髓炎（失活后）处理措施：1.16根管预备：去除冠方暂封物及失活剂，揭净髓室顶，再次探查根管，确认3根管（近颊、近舌、远颊），根尖定位仪测定工作长度：近颊19mm，近舌19.5mm，远颊20mm。采用Protaper镍钛器械冠向下法预备根管，近颊、近舌预备至F2，远颊预备至F2，预备过程中用3%过氧化氢+生理盐水交替冲洗根管，共约20ml，拭干根管后，根管内放置氢氧化钙糊剂，氧化锌丁香油水门汀暂封，咬合无高点。2.嘱患者1周后复诊行根管充填，期间若出现疼痛、肿胀及时就诊。3.建议戒烟，保持口腔卫生。医师签名：XXX【复诊病历示例（牙周维护复诊）】就诊时间：2024-08-1014:30就诊科室：牙周科主诉：慢性牙龈炎洁治后3个月复查，无牙龈出血。上次诊疗回顾：2024-05-20因慢性牙龈炎行全口龈上洁治、抛光，局部上药，指导口腔卫生，嘱3个月复查。本次检查：口腔卫生良好，全口牙石少量，菌斑少量，牙龈色粉红，质地坚韧，龈缘整齐，探诊后出血（BI0级），牙周袋深度普遍1～2mm，无附着丧失，31、41牙石Ⅰ度。诊断：慢性牙龈炎（控制良好）处理措施：1.全口龈上洁治、抛光，31、41舌侧龈下刮治，生理盐水冲洗，局部涂布碘甘油。2.强化口腔卫生指导，强调下前牙舌侧清洁，使用间隙刷。3.嘱每6个月复查洁治1次，不适随诊。医师签名：XXX急诊病历为患者因口腔急症就诊时书写的病历，需突出“急”的特点，就诊时间精确到分钟，重点记录急症表现、生命体征、应急处理措施，病情危重者需记录抢救过程、转诊情况。【急诊病历模板】就诊时间：______年______月______日______时______分就诊科室：口腔急诊生命体征：体温______℃脉搏______次/分呼吸______次/分血压______/______mmHg血氧饱和度______%主诉：________________________________________________________________（主要急症症状、部位、持续时间）现病史：______________________________________________________________（简要描述急症的诱因、发生发展过程、伴随症状、既往类似发作史）既往史：______________________________________________________________（重点记录与急症相关的全身病史、过敏史）专科检查：____________________________________________________________（重点检查急症相关部位，阳性体征及关键阴性体征）辅助检查：____________________________________________________________（必要时的快速检查，如X线片、血常规、血糖等）初步诊断：____________________________________________________________处理措施：__________________________________________________________________________________________________________________________________医嘱：________________________________________________________________□留观□转诊□离院医师签名：____________________【急诊病历示例（21冠折露髓）】就诊时间：2024-05-2518:45就诊科室：口腔急诊生命体征：体温36.7℃脉搏82次/分呼吸18次/分血压125/75mmHg血氧饱和度99%主诉：上前牙外伤后折断1小时，伴疼痛、出血。现病史：1小时前患者骑车摔倒，致上前牙受伤，牙冠折断，伴明显疼痛，牙龈出血，无昏迷、头痛、恶心呕吐，无其他部位外伤，自行压迫止血后未作其他处理，急来我院就诊。既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。专科检查：面部对称，上唇轻度肿胀，唇黏膜见约0.5cm×0.3cm擦伤，渗血。21冠中1/3斜折，累及唇舌侧，露髓点约1mm，探痛（++），叩痛（+），松动度Ⅰ度，牙龈缘渗血，牙龈无撕裂。11冠切缘少量缺损，未露髓，探诊敏感，叩痛（±），松动度（-）。咬合关系基本正常，无早接触。其余牙未见明显损伤。辅助检查：2024-05-2511、21根尖片示：21冠折至牙本质深层，露髓，牙根完整，未见根折，根尖孔闭合，根尖周膜轻度增宽；11切缘缺损，未及髓，牙根完整，根尖周正常。初步诊断：1.21冠折露髓（复杂冠折）2.11冠折（简单冠折，未露髓）3.上唇黏膜擦伤处理措施：1.告知患者病情、治疗方案（21可行根管治疗后冠修复，11可行树脂充填）、风险及预后，患者及家属表示理解，签署《牙外伤治疗知情同意书》。2.2%利多卡因肾上腺素注射液1.5ml行21、11唇侧局部浸润麻醉，显效后，21开髓，揭净髓室顶，拔髓，根管预备（冠向下法，ProtaperF2），3%过氧化氢+生理盐水冲洗，拭干，行一次性根管充填（牙胶尖+AH-Plus糊剂，侧方加压法），拍摄根尖片示充填恰填。3.21牙体预备，树脂临时冠修复，调整咬合，无早接触。4.11缺损处备洞，酸蚀、粘接，3MZ250树脂充填，抛光，调合。5.上唇擦伤处用生理盐水冲洗，碘伏消毒，涂布红霉素软膏。6.处方：①阿莫西林胶囊0.5g×24粒sig：0.5gpotid（皮试阴性后服用）②布洛芬缓释胶囊0.3g×10粒sig：0.3gpoprn（疼痛时服用）③复方氯己定含漱液200ml×1瓶sig：10mltid含漱5分钟医嘱：1.24小时内冷敷上唇，48小时后热敷，减轻肿胀。2.进食温凉软食，避免用前牙咀嚼硬物，避免用手晃动患牙。3.按时服药，注意口腔卫生，饭后漱口。4.2周后复诊评估21根管治疗效果，必要时行永久冠修复；若出现患牙疼痛加重、肿胀、松动明显，及时就诊。5.建议休息3天，避免剧烈运动。离院医师签名：XXX【急诊病历示例（16急性根尖周脓肿伴面部肿胀）】就诊时间：2024-07-1220:10就诊科室：口腔急诊生命体征：体温38.2℃脉搏96次/分呼吸20次/分血压135/85mmHg血氧饱和度98%主诉：右上后牙区肿痛5天，加重伴面部肿胀、发热1天。现病史：5天前患者出现右上后牙咬合痛，逐渐加重，3天前出现牙龈肿胀，自行服用甲硝唑后稍缓解，1天前右侧面部出现明显肿胀，伴发热（自测体温38.5℃），疼痛加剧，张口稍受限，无呼吸困难、吞咽困难，为求诊治来我院急诊。既往史：平素健康，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。专科检查：右侧面部轻度肿胀，以右上颌后牙区为中心，皮肤潮红，