外科学总论动脉瘤的腔内治疗课件

外科学总论动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤·腔内修复·临床决策汇报人血管外科教学组·2026年10月课程导览01认识腹主动脉瘤定义分型与流行病学基础02EVAR原理与指征腔内隔绝机制与手术适应证03术式与解剖条件标准与复杂EVAR技术要点04并发症识别与处理内漏分型与再干预策略05循证决策与展望开放手术对比与前沿方向认识腹主动脉瘤腹主动脉瘤是血管外科最凶险的疾病之一从定义分型到流行病学，建立疾病认知基础疾病认知基础01血管壁的永久性扩张腹主动脉瘤的本质是血管中层的退行性变血管壁的永久性扩张，95%

由动脉壁退行性变引起定义与分类腹主动脉直径超过

3cm，或局部扩张达正常血管直径的

50%；按瘤壁结构分为真性、假性与夹层动脉瘤。病理机制弹力膜破坏、金属蛋白酶升高、巨噬细胞浸润引发炎症反应，加速瘤体扩张。年龄与解剖位置决定风险90%肾下型肾动脉下方1.5cm以远…肾周型累及肾动脉附近…肾旁型累及肾动脉旁…肾上型累及肾动脉以上分支流行病学特征65岁以上男性患病率为

4%~8%吸烟、高血压、高脂血症共同促进动脉壁损伤与斑块形成15%患者直系亲属伴动脉瘤病史，家族性病例发病更早02治疗路径分型决定治疗路径肾上型需开放手术或定制开窗支架肾下型适合常规腔内修复沉默的炸弹与破裂阈值核心警示腹主动脉瘤通常无症状，却可能在破裂瞬间致命低于1%直径＜5.5cm年破裂风险超过50%直径＞5.5cm年破裂风险30%~50%高危特征破裂风险提升以上总死亡率高达破裂后总死亡率筛查建议建议65岁以上男性、吸烟或有家族史者至少完成一次腹部超声筛查EVAR原理与指征以微创方式隔绝瘤腔，重建血流通道掌握EVAR原理与手术决策标准手术决策标准02覆膜支架隔绝瘤腔腔内隔绝的核心是把高压血流从瘤壁隔开1991年Parodi与Palmaz完成全球首例腹主动脉瘤腔内修复术，标志血管外科进入微创时代支架构造金属骨架与人工血管薄膜组成，折叠后置于输送系统中输送入路经股动脉送达目标位置，释放后近远端锚定于瘤颈及远端正常动脉段血流隔绝血流从支架内通过，瘤腔内压力降低，血液逐渐血栓化，从而避免破裂中国标准的手术指征中国

2022版共识

推荐的手术阈值整体低于欧美指南，须按本土标准评估。直径阈值3项男性超过

5.0cm

可考虑择期手术女性超过

4.5cm

可考虑择期手术对比欧美欧美指南为男性

5.5cm、女性

5.0cm增长速度与症状3项增长速度瘤体年增长速度超过

1cm

亦为手术指征症状指征出现腹痛、腰背痛等症状提示瘤体不稳定，需尽早干预形态风险囊状动脉瘤破裂风险更高，干预阈值可低于梭形瘤禁忌证与解剖门槛解剖条件是EVAR能否实施的决定性因素近端锚定区长度需大于15mm且无严重钙化，否则易发生内漏EVAR术前评估患者条件心肺功能严重心肺功能不全，无法耐受手术感染感染性动脉瘤或存在活动性感染造影与解剖造影剂对造影剂过敏且无法脱敏解剖结构解剖结构不适合，如极短瘤颈、严重扭曲或钙化血管术前评估与支架选择CTA测量要求扫描层厚小于

1mm，精确测量瘤体大小、形态及与肾动脉的关系明确要点最大展示分支开口所需球管角度、主体释放后方向、肠系膜下动脉是否开放移植物放大率推荐放大率7%~25%主张移植物周长大于主动脉锚定区周长适应证局限符合EVAR解剖条件的患者男<50%符合EVAR解剖条件的患者女<25%需依靠分支技术拓展适应证术式与解剖条件解剖条件是决定术式选择的关键从标准术式到分支开窗技术术式选择依据03标准EVAR操作流程五步操作流程1麻醉与体位全麻或局麻加强化，患者仰卧于DSA手术台2入路建立双侧腹股沟区消毒铺巾，穿刺暴露股动脉，置入导鞘3支架输送导丝引导下将输送系统送至瘤体部位4定位释放造影精确定位后逐步释放支架，必要时球囊扩张优化贴壁5造影评估再次造影确认无内漏、无移位，血流通畅、瘤腔隔绝支架系统与器械演进器械演进脉络早期直筒型输送系统直径24F以上，仅适用于简单解剖技术成熟期自膨式镍钛合金支架，低剖面系统降至16F以下，适应证扩展至分叉型动脉瘤当代分支技术开窗、分支支架可处理短瘤颈与内脏动脉受累的复杂病例国内创新微创心脉Castor分支支架已获批上市，更多器具进入临床试验复杂解剖的技术对策gutter量化平行支架中gutter越长，发生内漏的概率越低。髂内动脉三明治技术的gutter长度一般为4.5cm至5cm胸腹主动脉瘤病变要求超过8cm分支-开窗技术在主体上缘或下缘开槽，在分支开口不受累的前提下实现锚定区最大化。去分支技术通过开放手术将主动脉分支前移或后移，为覆膜支架创建健康锚定区。腔内重建分支技术包括平行支架技术、分支-开窗技术和分支支架技术。两种术式的参数对比2016年国内单中心研究，纳入EVAR组39例、开放手术组48例观察指标EVAR组开放手术组手术时间150分钟234分钟术中出血量75毫升934毫升术中输血量0毫升275毫升术后下床活动10.4天24.8天住院时间12.8天15.4天100%两组手术成功率0术中死亡两组手术成功率均为100%，无术中死亡，EVAR组在出血量、输血量与恢复速度上呈现明显优势。并发症识别与处理内漏是EVAR术后再干预的首要原因分型识别与个体化处理策略并发症管理策略04内漏是首要再干预原因持续内漏使瘤腔压力升高，可致瘤腔增大甚至破裂；多数内漏无症状，常通过随访影像学检查发现总体内漏发病率30.5%EVAR术后最常见并发症各研究报道区间20%~50%多中心研究报道范围Ⅰ型近端或远端锚定区渗漏，含Ⅰa近端、Ⅰb远端、Ⅰc髂动脉Ⅱ型分支动脉反流进入瘤腔Ⅲ型支架组件连接处渗漏或覆膜破损Ⅳ型覆膜材料孔隙性渗漏Ⅰ型内漏的识别与处理高危解剖因素短瘤颈瘤颈成角大于60°倒锥形瘤颈瘤颈直径大于

32mm锚定区严重钙化瘤颈长度与Ⅰa型内漏发生率瘤颈长度分段：≥15mm·10-15mm·<10mmⅡ型内漏的争议与共识Ⅱ型内漏由肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉等分支动脉血流反流至瘤腔所致，发生率约为10%~44%以瘤腔是否增大作为干预决策依据处理策略缝扎返血腰动脉术中直接处理返血的腰动脉分支腹腔镜结扎肠系膜下动脉腹腔镜下阻断返血来源直视下结扎髂内动脉直视条件下结扎返血动脉指南立场10mm干预阈值伴有瘤腔增大

10mm

以上，或无明确内漏但瘤腔持续增大，应考虑干预治疗其他随访期并发症规范随访与髂内动脉保护决定远期预后随支架移位与瘤颈不良解剖及移植物放大率选择不当相关，可继发Ⅰ型内漏髂支闭塞术后残余瘤腔缩小可能带动髂支向头端移位，影响下肢血供覆膜支架感染需权衡设备移除的高手术风险与保守治疗的感染持续风险术中及术后即刻还包括通路血管损伤、支架释放不当相关并发症和植入后综合征血管保护要点：术中应保留至少一侧髂内动脉，以减少臀肌跛行、结肠缺血与勃起功能障碍风险循证决策与展望短期优势明确，长期获益需个体化权衡循证对比与未来技术方向循证与展望05EVAR的短期优势与争议EVAR短期获益明确，但优势随时间衰减短期获益与长期疗效围手术期指标对比1.2%~1.7%30天死亡率·EVAR3%~4.7%30天死亡率·开放手术短期（30天及6个月）生存优势明显优势通常在术后4年左右消失，长期再干预率更高适合人群EVAR更适合围手术期风险高的患者标准化医疗决策高龄合并症多高风险围手术期风险高、合并症多、高龄的患者，EVAR短期获益更为显著，获益多于风险。分层证据指导个体化决策8,994UK-COMPASS试验纳入腹主动脉瘤修复患者（例）7年随访时长，支撑分层证据指导个体化决策UK-COMPASS试验以瘤颈长度与患者风险分层，提供个体化术式选择证据瘤颈长度分层短瘤颈（0至4mm）三种术式生存率无显著差异中等瘤颈（5至9mm）标准风险患者开放修复生存优势明显长瘤颈（10mm以上）标准风险患者开放修复生存优势明显风险分层标准风险开放修复总生存率显著优于腔内修复，二次干预率最低高危亚组不同术式生存差异不显著，可获益于创伤更小的腔内修复开窗分支腔内修复二次干预率最高技术前沿与未来方向复杂病例覆盖分支与开窗支架覆盖短瘤颈、内脏动脉受累等复杂病例。壁咚技术通过双球囊协同重塑主动脉解剖，解决成角与短瘤颈锚定难题。FDA批准新系统2025年Due