医院感染管理19项核心制度电子版

医院感染管理19项核心制度解读制度溯源·体系框架·逐项解读·落实要点2026年10月制度导览01制度溯源与体系框架政策依据、版本关系与整体架构02组织管理与监测报告责任体系、病例监测与暴发处置03感染防控核心措施消毒隔离、手卫生、无菌操作与耐药菌防控04保障支撑与落实要求抗菌药物、医疗废物、培训考核与全员执行制度溯源与体系框架制度是底线，不是上限从国家十项基本制度到院级19项细化清单01制度溯源：19项从何而来19项不是国家统一名称，而是院级细化清单19项核心制度均可在国家十项基本制度中找到依据，是院级细化清单依国家政策依据十项基本制度权威框架源自国卫办医函〔2019〕480号480号文确立权威框架186号文2025年修订以《医疗机构感染预防与控制基本制度》替代旧版院级细化说明19项核心制度是医院在国家框架下结合本院实际细化形成的院级版本各地版本不尽统一，也有16项、10项等清单形式，需以本院发文为准四条主线看懂19项制度责组织责任责任医院感染管理责任制度责任科室感染管理责任制度组织委员会及组织管理制度监监测报告病例医院感染病例监测报告与控制制度暴发暴发及突发事件监测上报与控制制度消毒消毒灭菌效果监测制度环境环境卫生学监测制度防防控措施消毒消毒隔离制度无菌无菌技术操作制度手卫手卫生管理制度耐药多重耐药菌感染预防与控制制度重点重点部门医院感染管理制度保保障支撑抗菌抗菌药物合理使用管理制度用品一次性无菌医疗用品管理制度废物医疗废物管理制度防护职业卫生安全防护制度暴露职业暴露应急处置及上报制度培训培训教育制度质量质量控制与持续改进制度组织管理与监测报告人人都是感控实践者责任到岗，监测到人，报告及时02三级感控组织体系层级清晰、专兼结合、分工明确、运转高效决策层医院感染管理委员会院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，多部门负责人参与。负责制定规划、研究重大问题、暴发事件紧急决策执行层医院感染管理科（专职部门）对全院感控工作监督检查指导，开展各类监测组织培训考核，参与抗菌药物管理落实层临床、医技科室感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、监控护士组成负责本科室制度落实与异常上报三级医院1名/百床二级医院0.6名/百床院科两级责任到人人人有责、层层负责、齐抓共管院院级责任院长医院感染管理第一责任人分管院长直接责任人感控纳入医疗质量管理核心内容与科室综合目标考核科科室责任科主任本科室医院感染管理第一责任人护士长消毒隔离管理第一责任人医务科感控纳入医疗质量管理，考核分值不低于总分10%支支撑责任检验科病原微生物培养、鉴定与药敏试验，每季度总结分析并公布主要致病菌及药敏结果设备管理一次性医疗用品和消毒剂采购索证、验收与台账管理1院级责任院长医院感染管理第一责任人分管院长直接责任人感控纳入医疗质量管理核心内容与科室综合目标考核2科室责任科主任本科室医院感染管理第一责任人护士长消毒隔离管理第一责任人医务科感控纳入医疗质量管理，考核分值不低于总分10%3支撑责任检验科病原微生物培养、鉴定与药敏试验，每季度总结分析并公布主要致病菌及药敏结果设备管理一次性医疗用品和消毒剂采购索证、验收与台账管理病例监测与暴发处置监测不是目的，发现问题持续改进才是价值所在📋监测方式前瞻前瞻性监测为主回顾回顾性调查为辅覆盖覆盖感染发病率、感染部位、病原体分布及耐药性、抗菌药物使用情况发病率病原体耐药性📝上报要求发现临床医师发现医院感染病例或疑似病例，及时填表时限24小时内上报医院感染管理科确诊明确诊断病例应积极进行病原学检查24小时填表上报暴发处置报告疑似暴发迹象时科室立即报告流程隔离患者→溯源调查→强化消毒→暂停相关诊疗活动上报按规定上报卫生行政部门隔离溯源上报感染防控核心措施最简单的手卫生，最有效的防线消毒隔离、手卫生、无菌操作、耐药菌防控03消毒隔离制度要点切断传播途径的关键技术手段消毒灭菌原则3项进入无菌组织须灭菌进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤黏膜的医疗用品必须达到灭菌水平接触完整皮肤黏膜须消毒接触完整皮肤、黏膜的用品应达到消毒水平耐热耐湿首选压力蒸汽灭菌耐热耐湿物品首选压力蒸汽灭菌灭菌消毒隔离措施3项按传播途径分类区分标准预防、接触隔离、飞沫隔离与空气隔离隔离标识颜色区分蓝（接触）、粉（飞沫）、黄（空气）传染病房布局传染病房设三区两通道标识三区两通道环境管理4项普通区域每日清洁两次普通区域每日清洁两次污染区域含氯消毒剂处理污染区域采用含氯消毒剂处理血液污染先去除再清消被血液体液污染时先去除污染物再清洁消毒终末消毒用床单位消毒机终末消毒使用床单位消毒机含氯消毒终末消毒无菌技术操作制度侵入性操作是无菌防线的重中之重无菌操作·全程管控从操作前手卫生到操作后器械灭菌，环环把关筑牢无菌防线全程无菌防控操作三阶段操作前严格洗手或使用手消毒剂消毒双手，戴无菌手套、口罩和帽子操作中保持无菌区域不被污染，遵循最大无菌屏障原则操作后规范处理医疗废物，器械一人一用一灭菌，避免交叉感染无菌屏障一人一用一灭菌器械管理灭菌·追溯·标识有创操作器具（注射、穿刺、采血等）必须一用一灭菌手术器械、注射器等须一人一用一灭菌，并建立器械追溯记录无菌物品须保持包装完整，注明名称、灭菌日期、失效日期及操作人员手卫生管理制度最简单、最有效、最经济的措施，也最容易被忽视HANDHYGIENE·关键防线把好手卫生关口，是一切医疗安全的基础通过培训与效果监测，营造人人重视、人人践行手卫生的文化氛围培训与效果监测，营造人人重视、人人践行手卫生的文化氛围手卫生指征接触患者前后进行无菌操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手方法采用七步洗手法规范揉搓无法及时洗手时，使用含酒精速干手消毒剂进行手消毒设施保障配备流动水、洗手液、干手用品与速干手消毒剂ICU、手术室等重点部门配备非手触式水龙头医务人员指甲长度不得超过1毫米，不得佩戴手部饰品耐药菌与侵入性操作防控高风险环节，需要高强度的主动干预多重耐药菌防控与侵入性操作监测，覆盖重点部门的全链条干预多重耐药菌防控主动筛查MRSA、CRE等，ICU患者每周开展两次筛查接触隔离感染患者实施接触隔离，隔离率要求100%环境消毒病房每日用含氯消毒剂擦拭物体表面检验预警检验科24小时内预警耐药菌侵入性操作监测六类操作全覆盖全覆盖监测手术、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作实现全覆盖监测重点部位监测重点监测手术部位感染、导管相关感染等部位重点部门管理：覆盖手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、感染性疾病科、消毒供应中心等，制定并落实具体防控措施重点部位监测保障支撑与落实要求制度写在纸上，更要落在手上抗菌药物、医疗废物、培训考核与持续改进04抗菌药物合理使用不合理用药是多重耐药菌的重要推手实现抗菌药物分级管理，严格指征，科学用药，守护患者安全管理机制2项分级管理制度与处方点评制度按职称权限使用相应级别药物定期检查通报通报全院合理用药和抗菌药物使用情况使用要求3项严格掌握使用指征根据病原菌种类及药敏试验结果选择敏感药物规范给药规范给药途径、剂量和疗程围手术期预防用药用药时间控制在24小时内监测评估2项定期监测干预干预不合理用药，对碳青霉烯类耐药菌建立专档管理控制使用率使用率控制在50%以下，病原学送检率达标多部门联合督查，延缓耐药性发展，降低感染风险医疗废物与无菌用品管理处理不当就是新的感染源规范分类收集与处置，杜绝医疗废物成为新的感染源；一次性无菌用品严格管控、不得重复使用医疗废物管理规范全流程：分类收集、运送、贮存及处置每日巡查分类与交接情况病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性废物须正确安全处置一次性无菌用品管理统一采购，索证验收并建立出入库登记台账用前检查小包装密封性、灭菌日期及失效日期一次性使用的器械器具不得重复使用异常处置发生热原反应、感染或其他异常时，立即停止使用留取样本送验，及时上报主管部门职业防护与暴露处置保护医务人员，就是保护患者将职业暴露数据纳入年度分析，反查薄弱环节，持续优化防护措施与操作规范配备防护用品、落实标准预防，第一时间科学处置，守护每一位医务人员日常防护3项配备防护用品口罩、手套、护目镜、防护服等必要防护用品职业防护培训普及暴露风险与防护方法落实标准预防正确选择和使用个人防护用品暴露后处置3项完整处置流程紧急处理→报告→评估→随访限时上报针刺伤等意外须在24小时内上报年度总结分析管理部门年度汇总分析并优化防护方案培训考核与持续改进制度写在纸上，更要落在手上感控是保障医疗质量和医疗安全的

底线要求，需要全员参与、全程管控培训要求3项岗前培训8学时新员工岗前培训，全员年度两次实操演练培训内容涵盖制度解读、多重耐药菌防控、职业暴露应急处理