肠内营养和血糖病例

ICU危重症患者营养支持肠内营养和血糖病例第1页病人基本情况患者，男性，53岁，身高167cm,体重65kg。既往体健康。因"右下腹钝器外伤6小时”120救护车送入本院抢救室。入院诊疗：回肠穿孔

感染性休克全身多脏器功效不全。入院CT：升结肠及盲肠管壁偏厚，肠间隙渗出，考虑炎症；中腹部结肠前部少许积气，提醒结肠损伤可能；右侧腹股沟疝。附见：两肺广泛性渗出性改变，请结合临床。肠内营养和血糖病例第2页术中情况马上行剖腹探查+回肠穿孔修补术。术中发觉腹腔内见淡血性、脓性渗出液,约1000ml,可见少许食物残渣。小肠肠壁表面充血、水肿显著,未见显著黑色坏死表现,距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见一大小约1.5cm破口。术中予去甲肾上腺素维持血压在100mmHg以上。术后入ICU,机械通气、镇静镇痛。继续给予稳定血流动力学。肠内营养和血糖病例第3页入科情况入ICU时T37.9℃，HR154次/分，BP86/53mmHg（去甲肾上腺素维持下)机械通气：SIMV模式:PS25cmH2O，PEEP10cmH2O,FiO260%,SPO2100%血气分析：pH7.18，PaO278mmHg，PaCO264mmHg，Lac4.2mmol/L，BE-5。血常规：WBC1.1×10^9/L，N92.4%，Hb141g/L，PLT40×10^9/L生化：PCT>100ng/mL肌酐291umol/L肠内营养和血糖病例第4页入ICU治疗镇静镇痛机械通气液体复苏PICCO血流动力学监测:CRRT稳定内环境及复温局部冲洗引流比阿培南+替考拉宁抗感染氢化可松琥珀酸钠100mgq8h静推肠内营养和血糖病例第5页2026/10/20肠内营养和血糖病例第6页入ICU后监测PICCO血流动力学监测结果：CI3.49L/min/m2，SVRI1412dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素维持下)，ELWI21ml/Kg。存在有严重外周阻力低下情况及肺水严重增加表现，符合感染性休克及非心源性肺水肿临床特点。

肠内营养和血糖病例第7页问题1：感染性休克患者代谢特点和营养支持策略?患者此时需要进行营养支持吗?肠内营养和血糖病例第8页9看看权威指南怎么说?严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药品不是使用早期肠内营养禁忌证(2C)。存在营养风险严重脓毒症患者，早期营养支持应防止过分喂养，以20～25卡/kg为目标(2C)。对有营养风险脓毒症患者，接收肠内营养3～5d仍不能到达50%目标量，提议添加补充性肠外营养(2C)。肠内营养和血糖病例第9页全部不能期望在3d内开始正常进食患者，假如对EN禁忌或不耐受，应该在24-48h内接收PN（C）不论怎样，应该强调是添加PN应该是在充分尝试有效肠道喂养基础上仍不能到达基本需要时再与考虑ICU患者应该接收25kcalkg-1d-1能量，并于2.3d内逐步增加到此目标值（C）肠内营养和血糖病例第10页患者主动液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min)，血压维持在114/75mmHg。CRRT连续使用，24小时超滤量4208ml。血气分析：PH7.32，BE-10，lac3.6mmol/L化验回报：降钙素原>100.00ng/mL↑、结合胆红素42.8μmol/L↑、未结合胆红素26.6μmol/L↑、δ-胆红素15.0μmol/L↑、总胆红素84.4μmol/L↑、白蛋白34.9g/L↓、肌酐142μmol/L↑因患者仍存在有血流动力学不稳定，乳酸血症，暂时不给于肠外营养。D1患者情况肠内营养和血糖病例第11页意识不清+镇痛镇静状态T36.8RR12次/min（机械通气频率)BP110/64mmHg(去甲肾上腺素仍继续使用0.25ug/kg/min)HR101次/min机械通气：FiO260%,SPO297%，PS15cmH2O无显著腹胀、肠鸣音未闻及

无呕吐腹泻、消化道出血

D2患者情况肠内营养和血糖病例第12页血气分析：pH7.191,PO299mmHg,PCO244mmHg,Lac1.7mmol/L生化：ALT102U/L，120U/L，Cr151umol/L，CK810U/LCKMB25U/L肌钙蛋白-I0.033ng/ml，CRP462mg/L，PCT〉100ng/ml血常规：WBC2×10^9/LN92.9%Hb117g/LPICCO血流动力学监测结果：CI3.2L/min/m2，SVRI1800dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.25ug/kg/min)，ELWI13ml/Kg。试验室检验肠内营养和血糖病例第13页意识不清+镇痛镇静状态血气分析：pH7.39,PO2138mmHg,PCO240mmHg,Lac1.4mmol/L化验回报：降钙素原>100.00ng/mL、氨基端B型利钠肽原12802pg/mL、结合胆红素34.1μmol/L、总胆红素69.5μmol/L、谷丙转氨酶48U/L↑、肌酐155μmol/L、C-反应蛋白415.3mg/L↑、白细胞计数2.1×10^9/LPICCO血流动力学监测结果：CI3.6L/min/m2，SVRI2460dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.15ug/kg/min)，ELWI11ml/Kg。D3病人情况肠内营养和血糖病例第14页意识不清+镇痛镇静状态机械通气：SIMV模式，PS/PEEP15/9cmH2O,Ftot12bpm，VT545ml，FiO240%，SpO297%~100%肠鸣音弱约1次/分。化验回报：降钙素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154μmol/L、C-反应蛋白368.8mg/L白细胞计数13.1×10^9/L、血小板计数22×10^9/L、中性粒细胞绝对值12.64×10^9/L↑、中性粒细胞百分比96.3%↑PICCO血流动力学监测结果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.04ug/kg/min)，dP/dTmax650mmHg/s。D5病人情况肠内营养和血糖病例第15页D5营养支持方案考虑患者胃肠道术后，存在胃肠道吻合口，当前血流动力学稳定，给予TPN。

50%葡萄糖300ml

（力文)结构脂肪乳250ml

（尤文)w-3鱼油脂肪乳100ml

复方氨基酸双肽100ml

各种微量元素注射液10ml

氯化钾注射液20ml

胰岛素25u2026/10/20加入3升袋静脉滴注肠内营养和血糖病例第16页问题2：患者何时能进行肠内营养?肠内营养怎么实施?肠内营养和血糖病例第17页18看看权威指南怎么说?提议早期胃肠内营养(2C)ratherthaneithercompletefastingorprovisionofonlyintravenousglucosewithinthefirst48hrs不推荐直接给予全量营养,从低能量开始(500kcal/d)依据患者情况逐步加量(2B)肠内营养和血糖病例第18页血液动力学稳定而且胃肠道有功效重症患者应该早期（＜24h)给予适量EN（C)看看权威指南怎么说?肠内营养和血糖病例第19页意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛刺激有逃避反应，吸痰时开始出现自主睁眼。T37.7，RR12次/min（机械通气频率)，HR88次/min机械通气：FiO240%,SPO298%，PC14cmH2O无显著腹胀、肠鸣音可闻及1次/分，未排便PCT1.3ng/ml，CRP72mg/L血气分析：Lac1.0mmol/L

腹内压:8cmH2O，胃肠引流量小于300ml/天留置鼻肠管，确认位置

D6患者情况肠内营养和血糖病例第20页确认在空肠后加用瑞能200ml2026/10/20肠内营养和血糖病例第21页仍呈浅昏迷状态，但昏迷程度较前有所好转，继续镇痛镇静状态(RASS：0~-2)T37℃，RR13次/minHR120次/min，BP142/71mmHg（小剂量去甲肾上腺素)患者无腹胀，无腹泻、消化道出血肠鸣音弱，1次/minD7患者情况肠内营养和血糖病例第22页肠内营养继续经鼻肠管饲入瑞能加量至800ml/日,30ml/h停用肠外营养亲密观察腹胀情况及大便情况。D7营养支持方案肠内营养和血糖病例第23页患者意识情况差，继续镇静状态T38℃，CI4.75L/min/m2，SVRI1086dyn*s*cm-5*m2，ELWI9ml/Kg。患者大量腹泻，大便量3100ml。尿量2480ml，停顿使用CRRT。化验：PCT18.68ng/ml，CRP282mg/L，WBC6.7×10^9/L，N96.9%Hb102g/LD9患者情况肠内营养和血糖病例第24页停用肠内营养继续使用之前肠外营养配方予米雅散1gTID鼻饲今日起加用万古霉素250q8h鼻饲留取肠道菌群分析D9处理方案肠内营养和血糖病例第25页患者意识情况仍无好转。T37.9，PCT8.16ng/ml，CRP229mg/L，WBC5×10^9/L，N92.5%患者血流动力学稳定，停picco监测以及去甲肾上腺素患者腹泻连续存在，较前好转，大便约800ml。今日起加用百普力500ml继续观察患者大便性状和大便量D11患者情况肠内营养和血糖病例第26页患者意识情况仍无好转。T38，PCT1.53ng/ml，CRP89mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者腹泻较前好转，今日约200ml。肠道菌群分析提醒MRSAD13患者情况肠内营养和血糖病例第27页患者意识情况仍无好转。T38，PCT0.89ng/ml，CRP261mg/L，WBC2.9×10^9/L，N76.5%患者突发消化道出血。停用肠内营养予巴曲亭肌注，去甲肾上腺素4mg加冰盐水50mlq6h胃管注入，凝血酶冻干粉5000u鼻饲D18患者情况肠内营养和血糖病例第28页肠外营养配方调整50%葡萄糖300ml

（力文)结构脂肪乳250ml

（尤文)w-3鱼油脂肪乳100ml

复方氨基酸双肽500ml

注射用水容性维生素1瓶

注射用脂溶性维生素1瓶

各种微量元素注射液10ml

氯化钾注射液20ml

丙氨酰谷氨酰胺20g

胰岛素26u加入3升袋静脉滴注肠内营养和血糖病例第29页D21大便量50ml,没有新发消化道出血,开始进肠内营养能全力500ml,同时予生长激素10u皮下注射D23大便情况可,无腹泻,耐受可,加用能全力500ml,胃液量约50ml,停用肠外营养D30能全力加量至1500ml,大便情况可,能耐受D33病人神志变清楚,考虑为代谢性脑病D35拔出气管插管D36转入普通病房2026/10/20肠内营养和血糖病例第30页降钙素原改变趋势2026/10/20肠内营养和血糖病例第31页问题3：肠外营养怎样向肠内营养转换?肠内营养和血糖病例第32页关于PN向EN转换推荐，“EN到达60%目标量时可停顿PN”看看权威指南怎么说?肠内营养和血糖病例第33页危重病患者血糖改变危重病患者血糖改变能表达应激反应强弱,血糖连续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多证据表明,维持正常血糖和胰岛素治疗,即使利用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。2026/10/20肠内营养和血糖病例第34页问题4：危重病人高血糖怎样处理?是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率?什么样血糖水平能够使ICU患者获益最大?肠内营养和血糖病例第35页危重病患者接收营养支持治疗时，早期肠内营养有利于应激性高血糖控制（A)合并糖尿病危重病患者接收肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B)提议采取静脉输入胰岛素以控制危重病患者应激性高血糖（A)血糖水平到达10mmol/L时即提议开始进行胰岛素治疗，胰岛素治疗目标为：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。应定时监测血糖,预防低血糖风险（需要干预低血糖标准：3.8mmol/L)（A)看看权威指南怎么说?

美国糖尿病学会（ADA)指南肠内营养和血糖病例第36页伴有高血糖[连续两次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]严重脓毒症患者,应控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl),并提议采取规范化(程序化)血糖管理方案(1A)提议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖,直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)

看看权威指南怎么说?肠内营养和血糖病例第37页提议ICU内稳定患者在停顿胰岛素输注前过渡到

按照既定方案给予基础量／单次量治疗，防止血糖控制严重不足。提议依据患者静脉输注胰岛素病史和碳水化合物

摄入量，计算基础和单次使用胰岛素需要量标准胰岛素治疗方案应该包含:连续葡萄糖

摄人，标准静脉输注胰岛素配置，便于床旁调整剂量规格，频繁血糖监测，鼻饲营养中止后补充葡萄糖准备，快速处理低血糖程序化葡萄糖用量数项队列研究证实血糖波动与危重