CRRT中心静脉导管管理规范（2026版）解读培训

GUIDELINEINTERPRETATION·T/GDNSA-003—2026CRRT中心静脉导管管理规范2026版团体标准解读与培训规范导管全流程管理·守护危重症患者生命线无菌操作感染防控全程质控CONTENTS·课程目录本次培训的六个模块01标准概况与基本要求出台背景、范围、术语、引用文件02置管前评估与导管选择部位选择、型号、长度与留置时间03导管使用与日常维护敷料、接头、冲管、封管与通畅性04并发症预防与处理堵塞、血栓、CLABSI、移位与脱出05上机与下机实操流程14步上机连接与6步冲封管下机06质量管理与持续改进质控原则、核查表与台账管理01标准概况与基本要求为什么要有这份标准？它管什么、依据什么、对谁提出了哪些底线要求01标准概况·出台背景CRRT是危重症患者的重要生命支持，导管是其生命线临床现状CRRT广泛用于SIRS、MODS、脓毒症、器官移植及重症新冠肺炎救治中心静脉导管（CVC）是CRRT首选血管通路治疗周期延长、留置时间增加，导管功能障碍、附壁血栓、CLABSI风险随之升高规范缺口各机构操作流程多源自内部经验或临床惯例操作标准化、统一性方面仍有提升空间亟需基于最佳实践形成系统性、规范化的技术指导标准定位：对CRRT中心静脉导管管理全过程提出规范化要求，以流程图、表格、分步图解辅助临床实施。01标准概况·规范性引用文件六份上位文件共同构成本标准的依据WS/T311医院隔离技术标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T433静脉治疗护理技术操作规范WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T510病区医院感染管理规范T/CNAS26—2023连续性肾脏替代治疗的护理凡是注日期的引用文件，仅注日期版本适用；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（含所有修改单）适用于本文件。01标准概况·缩略语看懂监护仪与病历上的缩写缩写英文全称中文含义CLABSIcentrallineassociatedbloodstreaminfection中心静脉导管相关性血流感染CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy连续性肾脏替代治疗NCCnon-cuffedcatheter无隧道和涤纶套透析导管（非隧道式）TCCtunneledcuffedcatheter带隧道和涤纶套透析导管（隧道式）PA/PVarterialpressure/venouspressure动脉压力/静脉压力（监护仪压力指标）01标准概况·基本要求（第5章）七条不可逾越的底线要求5.1严格执行无菌技术操作规程5.2手卫生符合WS/T3135.3病区感染预防控制与医疗废物管理符合WS/T509、WS/T5105.4按WS/T311进行职业防护5.5核实患者知情同意书和/或家属委托授权书已签署5.6接受CRRT专业培训并考核合格，具备实际操作及应急处理能力5.7导管使用、维护及拔除基本原则符合WS/T43301标准概况·基本信息这份标准管什么、对谁适用项目内容标准编号T/GDNSA—003—2026标准名称连续性肾脏替代治疗中心静脉导管管理规范范围CRRT期间中心静脉导管管理的基本要求、导管管理、质量管理与监测适用对象各级各类医疗机构的注册护士，开展成人CRRT中心静脉导管管理发布时间2026年9月2日首次发布01标准概况·术语和定义五个必须掌握的核心术语CRRT连续性肾脏替代治疗体外循环血液净化，连续缓慢清除水分和溶质CVC中心静脉导管经颈内、锁骨下、股静脉置入，尖端位于上/下腔静脉CRRT导管管理从选择、置入、固定、留置、使用、维护到拔除的规范化管理CRVT导管相关性静脉血栓导管所在血管或导管外壁形成的血栓凝块CLABSI中心静脉导管相关性血流感染留置血管内导管期间或拔管后48h内发生的、无其他明确感染源的细菌或真菌血症；从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。02置管前评估与导管选择选对部位、选对型号、选对留置时间——从源头降低并发症02置管前评估·6.1置管前必须完成三类评估6.1.1患者整体情况疾病情况、意识状态凝血功能药物过敏史相关病史（如糖尿病）6.1.2血管条件（超声评估）穿刺血管的直径、深度血管通畅情况有无血管硬化、血栓6.1.3置管部位皮肤完整性评估置管部位及皮肤完整性，重点查看有无水肿、瘀伤、疤痕等影响穿刺与固定的情况。02置管部位选择·6.2NCC与TCC的置管部位优先级不同6.2.1应根据疾病情况、血管条件及治疗紧急程度综合评估后选择置管部位导管类型置管部位优先级（由高到低）NCC

(非隧道式)右颈内静脉＞左颈内静脉＞股静脉TCC

(隧道式)右颈内静脉＞右颈外静脉＞左颈内静脉＞左颈外静脉＞股静脉规律：右颈内静脉始终为首选途径；股静脉因感染风险较高，在两类导管中均排最后。02导管型号选择·6.3管径、长度、留置时间都有明确区间导管型号（Fr）宜在11Fr～14Fr范围内选取无特殊需求时，首选12Fr使用三腔导管时，在常规型号基础上增大1Fr高容量血液净化治疗时，宜选13Fr～14Fr导管留置长度NCC（体内长度）：右颈内12～15cm，左颈内15～19cm，股静脉19～24cmTCC（全长）：右颈内36～40cm，左颈内40～45cm，股静脉≥45cm留置时间上限颈部静脉NCC不宜超过4周；股静脉NCC不宜超过1周，长期卧床患者可酌情延长2～4周；若需留置4周以上，应当采用TCC。02导管类型·附录A双腔与三腔中心静脉导管双腔导管（图A.1）一个动脉腔、一个静脉腔，分别连接CRRT机器的动脉端和静脉端。是CRRT治疗最常用的导管类型。三腔导管（图A.2）在双腔基础上增加一个侧孔，可同时用于输液、给药或营养支持。需选用增大1Fr的型号。02置管与固定·6.4从穿刺到固定的八项关键动作6.4.1置管过程建立最大化无菌屏障6.4.2宜在超声定位或超声引导下穿刺6.4.3配合医生完成导管置入与操作配合6.4.4置管后用影像学方法确认导管尖端位置6.4.5颈内静脉置管尖端应在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处；股静脉置管尖端应在髂总静脉内6.4.6记录置管日期、时间、部位、长度、导管名称和类型、尖端位置6.4.7采用无菌透明敷料以穿刺点为中心无张力固定6.4.8感染高风险患者宜使用抗菌敷料（如含葡萄糖酸氯己定）03导管使用与日常维护敷料、接头、冲管、封管——每一班都要做对的基本功03导管使用·6.5.1导管专用，严禁挪作他用6.5.1.1留置期间，非紧急情况下，导管不应用于非CRRT用途（如采血、输液等）。每次治疗前后的操作流程6.5.1.2每次治疗开始前，按CRRT上机连接流程操作（见附录B）6.5.1.3每次治疗结束后，按CRRT下机及中心静脉导管冲封管流程操作（见附录C）03维护时机与观察评估·6.5.2/6.5.3什么时候维护？每班查什么？维护时机CRRT间歇期：根据封管液类型及使用要求维护CRRT连续治疗期：每次治疗开始前及结束后维护每班评估导管情况导管是否扭曲或折叠接头是否损坏置入/外露长度、导管是否脱出固定情况及留置时间每班穿刺部位与全身感染征象评估观察穿刺部位及周围皮肤有无红、肿、热、痛、渗液；评估患者有无寒战、发热。TCC还应观察隧道有无红、肿、压痛、硬结等异常。03敷料更换·6.5.4/附录D敷料更换：消毒范围与待干是关键6.5.4.2皮肤消毒要求采用2%葡萄糖酸氯己定乙醇消毒穿刺部位皮肤对氯己定乙醇禁忌者，可用碘伏、碘酊或70%乙醇以穿刺点为中心擦拭，至少消毒2遍消毒面积应大于敷料面积，自然待干6.5.4.4更换后记录：穿刺部位情况、导管置入/外露长度、敷料更换时间及维护者姓名。敷料更换间隔与要求按WS/T433执行（无菌透明敷料至少每7天更换1次，纱布敷料至少每2天更换1次；出现渗液、渗血、松动、污染时随时更换）。03导管接头维护·6.5.5接头是CLABSI的另一道关口6.5.5.1机械擦拭每次断开和连接导管时，使用消毒剂机械摩擦导管接头的横截面和外围，时间不少于15秒。6.5.5.2包裹保护接头部位使用无菌或抗菌敷料包裹。包裹本身也是污染屏障，每班检查是否干燥、完整。提示：只"蘸"一下不叫消毒，必须机械摩擦15秒以上，让消毒剂充分接触接头表面生物膜。03冲管技术·6.5.6脉冲式冲管：推—停—推，形成涡流6.5.6.1使用前先从各端口抽出封管液和血液3mL～5mL，观察有无血栓后丢弃6.5.6.2冲管液剂量不低于导管及附加装置管腔总容积的2倍6.5.6.3采用脉冲式（推—停—推）冲管6.5.6.4冲管遇阻力异常，不应强行推注，立即评估原因并处理禁忌：冲管阻力大时严禁用力推注——可能把导管内血栓推入循环造成肺栓塞，或把导管接头冲脱。03封管技术·6.5.6.5-7正压封管：最后一步夹闭，避免血液反流6.5.6.5冲管后严格按导管标记的管腔容量注入封管液6.5.6.6根据出血风险及导管内血栓形成风险选择封管液种类及频次（见附录E）6.5.6.7采取正压方法封管，封管结束时应一次性夹闭导管，避免血液反流操作要点：拔注射器前先夹闭导管夹，再撤注射器——让封管液在正压下充满管腔。若先撤注射器后夹管，血管内压力会把血液倒吸入管腔，导致堵管。03通畅性评估·6.5.7导管通畅与否，两秒内判断6.5.7.1-2血栓检查：用5mL注射器回抽导管内血液2mL，采用"Z"形推注在纱布上检查有无凝血块，推注时距纱布距离＞10cm；如有血凝块可再次回抽，不宜超过3次；仍有凝血块或怀疑血栓，及时通知医生。6.5.7.3通畅性判断（任一方法）方法操作通畅标准方法①20mL注射器快速回抽6秒内顺利抽出20mL方法②5mL注射器快速回抽1秒内顺利抽出3～4mL03封管液选择·附录E按出血风险选封管液和频次出血风险封管液种类封管液浓度封管频次无出血风险肝素1000～1250U/mL每12h～24h1次高浓度或肝素原液每48h～72h1次有出血风险、肝素过敏、肝素诱导血小板减少症枸橼酸钠4%枸橼酸钠每12h～24h1次注：抗生素、尿激酶等封管液为特殊治疗措施，应在临床医师评估后按适应症使用。04并发症预防与处理堵塞、血栓、感染、移位、脱出——识别早一步，风险降一档04导管堵塞·6.6.1导管堵塞：先找原因，再谈处理预防要点6.6.1.1正确执行导管维护及冲封管操作6.6.1.2根据患者情况选择封管液及封管频次6.6.1.3CRRT期间，通过PV和PA的变化评估导管通畅性处理原则6.6.1.4怀疑导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应使用注射器用力推注管腔。6.6.1.5确认血栓性堵塞时，遵医嘱予溶栓处理；若仍未解决，遵医嘱予以拔除。04导管相关性静脉血栓·6.6.2CRVT：高风险患者可预防性抗凝6.6.2.1宜使用超声引导穿刺置管6.6.2.2置管后若不立即进行治疗，应立即封管；治疗间歇期应定时维护6.6.2.3导管相关性血栓形成高风险且无抗凝禁忌的患者，可根据医嘱采取预防性抗凝措施6.6.2.4如发生导管相关性静脉血栓时，遵医嘱处理关键信号：置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉怒张——及时报告医生并超声确诊。04CLABSI防控·6.6.3CLABSI：集束化防控，不常规换管防控措施（6.6.3.1）执行感染防治集束化管理：每日评估导管、手卫生、导管接头消毒、严格无菌操作、皮肤消毒等。关键判断（6.6.3.2-5）•CLABSI高危患者可使用抗菌敷料•不宜常规采用抗菌药物封管预防CLABSI•怀疑CLABSI时：遵医嘱暂停治疗并留取血培养，拔管时进行导管尖端培养•不应为预防CLABSI而常规更换导管04导管移位与脱出·6.6.4/6.6.5移位要防，脱出要急导管移位（6.6.4）每班评估敷料固定有效性妥善固定导管，每班观察并记录置入/外露长度躁动、意识障碍、谵妄患者加强巡视，必要时约束发生移位时，不应将外露部分送入血管内；如影响导管功能，应更换导管导管脱出（6.6.5）应急立即局部按压止血，呼叫医生及其他护士协助正在治疗时立即停止血泵并夹闭动、静脉管路测量患者生命体征，遵医嘱对症处理，必要时配合重新置管对清醒患者及时给予心理支持04导管拔除·6.7每日评估拔管必要性，尽早拔除拔除时机6.7.1每日应评估导管保留的必要性，尽早拔除。6.7.2出现以下情形应及时移除：导管相关性血流感染、导管完全堵塞、导管破损、治疗终止等。拔除前中后6.7.3拔管前采用超声评估拔管风险，筛查有无附壁血栓；如有遵医嘱处理。6.7.4拔管后观察穿刺处有无渗血渗液、有无被排泄物污染；如有及时更换敷料。6.7.5拔管后记录拔管时间及穿刺部位情况。05上机与下机实操流程以股静脉置管为例的14步上机、6步下机标准动作05上机连接流程·附录B（以股静脉置管为例）上机14步：从评估到固定①置管状态评估：固定良好，敷料无卷边潮湿②操作前准备：无菌操作，铺治疗巾、备无菌纱块③动脉端：消毒回抽：抽出封管液和血液3～5mL观察有无血栓④血栓检查：Z形推注纱布上，距纱布＞10cm⑤通畅性快速测试：5mL/1秒或20mL/6秒⑥脉冲式冲管：正压脉冲冲洗⑦静脉端：同法操作⑧动脉端分离夹闭→⑨动脉端消毒连接管路→⑩静脉端消毒连接、打开动静脉夹→⑪启动治疗观察参数→⑫检查管路连接防漏血→⑬无菌棉垫包裹管路→⑭预留活动空间妥善固定，防牵拉05下机及冲封管流程·附录C下机6步：回血→冲管→正压封管①动脉端：回血冲洗治疗结束夹闭动脉端，连接0.9%氯化钠，开启血泵或"自动回血"冲洗管路。②动脉端：消毒冲管消毒动脉端接口，待干后连接注射器脉冲式冲洗。③动脉端：封管液封管按管腔容量用封管液压封，关闭导管夹并接好肝素帽。④静脉端：消毒冲管回血完毕停止血泵，夹闭CRRT静脉端导管，同法脉冲冲洗。⑤静脉端：同法封管方法同动脉端管路。⑥固定动静脉管路夹在近心端位置，用无菌纱布包裹导管后妥善固定。06质量管理与持续改进用核查表和台账把规范落到每一班、每一根导管06质量管理与监测·第7章分层质控+全程台账7.1质控原则遵循CRRT导管管理质控原则，推进分层质控，重点包括日常维护与护理监测、并发症预防与处理、记录与台账管理，以及质量评价与持续改进，确保护理安全和规范执行。7.2建立导管管理台账制定导管管理操作规范，明确置入、维护