2026年医保基金使用问题专项排查整改报告

2026年医保基金使用问题专项排查整改报告为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见精神，坚决守住医保基金安全底线，切实维护参保群众合法权益，我局于2026年3月至6月在全市范围内组织开展了医保基金使用问题专项排查整改工作。本次专项排查整改分为动员部署、自查自纠、现场检查、整改提高、总结评估五个阶段，成立由主要负责同志任组长的专项工作领导小组，制定印发专项工作方案，抽调基金监管、医药服务、价格招采、经办稽核等科室骨干力量，并引入第三方医疗专家、信息专家和审计机构，组成8个专项检查组，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办四个环节，综合运用大数据筛查、病历审核、现场核查、交叉互查、飞行检查、走访群众等方式，对全市368家定点医疗机构和452家定点零售药店进行了拉网式排查，对46家基金支出量大、增长异常的定点医疗机构实施了重点飞行检查。专项行动期间，共筛查医保结算数据2.3亿条，核实疑似违规线索2135条，抽查病历1200余份，核验在院患者890人次，走访出院患者456人次，约谈相关责任人员87人次。一、从排查结果看，我市医保基金使用总体趋势向好，合规意识有所增强，但违规问题仍不可低估。此次专项排查共查实各类违规问题625起，涉及违规使用医保基金1862.33万元。主要问题集中在以下方面：（一）定点医疗机构违规问题占比较高。共查实定点医疗机构违规问题472起，占违规问题总数的75.5%。一是诱导住院和挂床住院问题仍然突出。部分基层和民营医疗机构将老年人作为“重点客户”，通过免费体检、车接车送、赠送日用品、减免个人自付费用等方式诱导一些无需住院的参保群众住院；有的患者住院期间长期不在院，病历记载与实际治疗严重不符。例如，某乡镇卫生院一段时间内收治大量老年糖尿病患者，住院频次远超当地疾病谱，经现场核查，多名患者承认是被集中组织来住院“调养”。二是过度诊疗和重复收费比较普遍。有的医院对入院患者无论病情如何均开具大套餐检查，包含头颅CT、双下肢动脉彩超、肿瘤标志物等无指征检查；有的医院对同一患者同一时段重复收取心电监护、吸氧、床位费，有的将手术用一次性耗材按多个部位分解计费。三是串换医疗服务和药品耗材时有发生。一些机构将自费项目、非医保药品、营养保健品甚至生活用品串换为医保目录内药品或诊疗项目报销，还有的机构把门诊处置费用转移到住院费用中列支。四是分解住院和转嫁费用问题未彻底根除。部分二级以上医疗机构受次均费用和总额预算控制约束，对恢复期患者办理中途出院，间隔数天再办理入院，将本应一次完成的诊疗过程人为分解；同时要求患者门诊自费购买部分药品、耗材，变相转嫁费用负担。（二）定点零售药店违规行为不容小觑。共查实定点零售药店违规问题113起。有的不凭处方销售处方药，甚至帮助参保人伪造处方；有的用医保个人账户刷卡销售保健品、日用品和食品，再以药品名称记账；有的违反限量管理，为参保人一次性超量配售药品；有的组织周边居民使用医保卡“空刷”套取现金，并向参保人返还手续费。此类问题虽然单笔金额不大，但发生频次高、涉及面广，直接侵蚀个人账户基金安全。（三）参保人员违规使用基金问题仍然存在。共查实参保人违规问题40起。主要包括借用或冒用他人医保卡就诊，以虚假票据、虚假病情骗取门诊特殊慢性病待遇，通过多家医疗机构重复开药后转卖获利，以及使用个人账户购买生活用品后套现等。这些问题隐蔽性强，往往与定点医药机构违规交织，需要借助大数据比对才能有效发现。（四）医保经办管理和制度机制存在短板。主要体现在经办审核力量相对不足，手工报销凭证审查不够严格，智能审核规则库更新滞后，对高频次、同病种、同费用等异常数据预警不及时；部分定点机构信息系统与医保平台数据接口不统一，药品进销存、诊疗明细上传不完整，导致事前提醒和事中审核难以充分发挥作用；对定点医药机构的协议管理和年度考核偏重于形式，动态退出机制执行不到位。二、产生上述问题的原因是综合性的。从利益导向看，药品零差率政策实施后，医疗服务性收入尚未成为医疗机构主要补偿渠道，部分机构仍然依靠多检查、多用药、多收费增加收入，民营机构逐利性更强，把医保基金当作可挤占的“利益池”。从监管能力看，全市医保监管力量与监管任务不匹配，基层医保部门普遍存在编制少、执法能力弱、技术装备差的问题；智能监控系统虽然建立了规则，但规则较为粗放，对新变异骗保手法识别滞后。从制度刚性看，部分违规行为的行政处罚裁量基准不明确，协议处理与行政处罚、刑事追诉的衔接不够顺畅，一些违规行为只被要求退回基金或小额罚款，违法成本远低于违规收益。从责任落实看，定点医药机构内部“医保管理”多流于形式，管理人员不掌握临床实际，对医师处方和收费行为缺乏有效监督；卫健、市场监管、公安等多部门联合监管机制尚未完全形成合力，对机构法定代表人和医务人员的延伸追责不足。三、针对排查发现的问题，我局坚持“严查严处、标本兼治”原则，边排查、边整改、边规范，重点推动以下整改措施落到实处。（一）严格执法，让违规者付出应有代价。对所有查实的625起问题逐项建立整改台账，明确责任单位、整改时限和复查标准，实行销号管理。截至2026年6月底，已追回医保基金本金1862.33万元，依协议收取违约金306.5万元；对51家定点医疗机构和22家定点零售药店予以约谈并限期整改；对17家违规医疗机构和6家定点零售药店作出暂停医保协议处理；对3家问题严重、整改不积极的民营医疗机构和2家定点零售药店解除医保服务协议。将涉嫌欺诈骗保的2起案件移送公安机关，将涉及公职人员失职渎职的3条线索移送纪检监察机关。同时，对24名违规医保医师和16名药师给予暂停医保服务资格处理。（二）关口前移，提升智能监控精准度。投入专项资金升级医保智能审核监控系统，将原来以事后审核为主的流程优化为“事前提醒、事中审核、事后稽核”全链条管理。新建和调整监控规则120余条，覆盖虚假住院、分解住院、重复收费、限定日剂量超频次、儿童药成人用药、单次处方量异常等高频违规类型。截至2026年6月底，系统自动拦截可疑医保结算单据1.2万张，涉及金额5800余万元，经人工复核属实的有1487万元，有效减少了基金支出风险。建立医保基金运行月度分析制度和异常数据预警机制，每月向费用增长异常、次均费用高于同级医院的机构发送预警函，倒逼机构自查自纠。（三）完善协议和信用管理，压实机构自我管理责任。结合此次排查发现问题，修订了定点医疗机构和定点零售药店医保服务协议，增加了打击欺诈骗保专项行动、智能监控配合义务、信息数据真实性责任等条款，细化了违规行为和处理标准。同步推行医保医师、医保药师积分管理制度，对违规开具不合理处方、串换药品等行为累计扣分，达到暂停阈值即自动暂停其医保结算资格。建立定点医药机构信用评价体系，将违规频次、金额、整改情况与总额预算、考核拨付、协议续签挂钩。对95家机构开展了约谈提醒，组织全市定点医药机构签订防范欺诈骗保责任书。（四）综合施策，深化支付方式改革和管理。联合卫健部门印发了规范诊疗行为、严格控制不合理医疗费用增长的通知，强化临床路径管理和处方审核。全面扩大按病种付费制度改革覆盖面，二级及以上医疗机构DRG/DIP实际付费病种覆盖率由58%提高到76%，基层医疗机构门诊实行按人头付费的紧密型医共体内部结算机制。通过“结余留用、超支合理分担”政策引导医疗机构主动控费，从机制上减少多收多治和推诿患者。同时，对确因病情需要的高费用病例建立特例单议制度，保障危急重症救治不受支付方式改革影响。（五）多方联动，构建社会共治格局。与公安、卫健、市场监管、审计等部门建立基金监管联席会议制度和线索移送机制，联合开展专项行动6次，查处多起跨部门违法案件。修订医保基金举报奖励办法，将最低奖励标准提高至500元，实行快速兑现，2026年上半年共接到群众举报线索比上年同期增长38%。选取3起典型的诱导住院、串换药品案例在新闻媒体和监管平台上公开曝光，以案示警。组织全市定点医药机构开展“合规使用医保基金”专题培训26场，培训人员4200余人次，发放宣传资料2万余份，形成了良好的社会监督氛围。四、经过集中整改，排查整改工作取得了阶段性明显成效。一是医保基金支出异常增长得到遏制。2026年上半年，全市医保基金支出同比增速较2025年同期回落4.7个百分点，其中住院费用支出增速回落7.2个百分点；次均住院费用下降5.6%，平均住院日缩短1.1天，CT、MRI检查阳性率分别提高3.8个和2.9个百分点，过度检查现象明显减少。二是定点医药机构行为更加规范。在随后的专项复查中，定点机构违规发生率较排查初期下降62%，主动上缴违规费用262万元。部分此前存在“免费住院”营销模式的民营医院已调整经营方向，住院率明显回归正常。出院患者15日内再住院率由9.8%降至6.1%，分解住院和推诿患者投诉量明显下降。三是智能监管能力显著增强。系统自动拦截准确率达到76%，人工复核工作量较开展智能监控前减少约40%，监管效率明显提高。四是形成了强大震慑。多家医疗机构主动修订了内控制度，规范收费和诊疗流程；医务人员的合规意识和参保人员的法律意识显著增强，全社会关注医保基金安全的氛围日益浓厚。五、下一步，我局将持续用力、久久为功，进一步巩固拓展专项排查整改成果，重点抓好以下工作。一是持续抓好存量问题整改销号。对已完成整改的事项实行“回头看”，特别是被暂停和解除协议的机构要跟踪复查，防止死灰复燃；对尚未完全整改到位的问题加大督办力度，确保件件有着落。二是全面深化智能监管应用。加快推进医保信息平台功能升级，统一定点医药机构接口规范，实现药品耗材追溯码“应扫尽扫”，推动智能审核覆盖门诊统筹、住院、慢特病、异地就医等所有基金支付场景，力争2026年底前事前提醒和事中审核全面落地。三是健全多部门联合监管机制。推动把医保基金监管纳入地方综合监管体系和信用体系建设，强化行刑衔接和行纪衔接，对重大案件联合挂牌督办，落实“一案多查、联合惩戒”。四是持续加大打击曝光力度。始终保持高压态势，对虚假住院、诱导住院、倒卖药品、串换项目等严重违规行为依法依规从严