成人癌痛临床实践指南解读培训课件

NCCNAdultCancerPainGuideline成人癌痛临床实践指南解读美国国家综合癌症网络（NCCN）2021版更新要点教学课件读懂更新·规范滴定·安全用药——以循证视角掌握成人癌痛全程管理适用对象：肿瘤诊疗、疼痛管理与临床护理团队的教学培训指南解读GuidelineReview癌痛管理CancerPain合理用药SafeOpioidUseCOURSEOUTLINE课程目录导读/大纲01指南背景与疼痛新定义指南概况·疾病负担·定义修订·治疗目标·评估与再评估02药物治疗总则与滴定三阶梯原则·初治与耐受·滴定流程·维持调整·疼痛危象03专题药物与辅助镇痛NSAIDs精细化·美沙酮要点·转换与相互作用·神经病理性疼痛04用药安全与不良反应风险缓解·高危患者·便秘恶心瘙痒·镇静与呼吸抑制05前沿与特殊问题药物基因组学·风险分层·操作相关痛·持续监护与患者教育教学目标掌握2021版更新要点，能独立完成癌痛评估、阿片滴定与不良反应处理的规范流程。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·02Background&Definition01指南背景与疼痛新定义癌痛是癌症患者最常见的症状之一。本部分介绍《NCCN成人癌痛临床实践指南》的定位、疾病负担、2021版疼痛定义修订、治疗目标体系与疼痛评估再评估框架。GUIDELINEPROFILE指南概况与更新背景背景/概况GUIDELINENCCN成人癌痛临床实践指南美国国家综合癌症网络发布VERSION2021·v22021年2月26日发布新版PREVALENCE66%癌痛在癌症患者中普遍存在EVIDENCE推荐多为2A类除特别说明外均为2A类推荐更新定位2021版在疼痛定义、阿片滴定与维持、NSAIDs量化、不良反应处理与药物基因组学等方面作出细化修订，总体原则与既往版本一致、内容更全面。多学科理念强调早期引入跨学科团队、心理社会支持与患者教育，以患者主观感受为指引，兼顾舒适度、功能与安全。本课件用途面向临床教学培训，逐条解读2021版更新要点，配套流程、剂量与安全监测要点，帮助团队规范落地执行。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·04PAINBURDEN癌痛的疾病负担与管理价值背景/负担Prevalence66%癌痛在癌症患者中普遍存在疼痛不仅是症状，更影响睡眠、活动、情绪与抗肿瘤治疗依从性，是需要被常规筛查、动态评估和规范处理的临床问题。影响生活质量睡眠障碍、活动受限、焦虑抑郁相互加重，形成恶性循环。影响治疗依从控制不佳可干扰手术、放化疗等抗肿瘤治疗的顺利实施。药物可及性高规范药物治疗可缓解约80%以上患者的癌痛，少数需介入等非药物手段。全程管理理念筛查—评估—治疗—再评估—随访闭环，医护药多学科协作贯穿始终。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）；WHO癌痛三阶梯镇痛原则（1986）NCCNAdultCancerPain·05PAINDEFINITION2021版更新一：疼痛定义的修订更新要点1/8OldDefinition旧定义“一种与实际或潜在的组织损伤有关的，或是这种损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验。”Revised2021新定义“一种与实际或潜在组织损伤相关，或类似的不愉快的感觉和情感体验。”衔接IASP2020修订与国际疼痛学会2020年更新的疼痛定义相衔接，强调“或与之类似的体验”，覆盖无明确组织损伤的疼痛。尊重主观感受只要患者报告疼痛即应被认可和处理，不以组织损伤证据作为前提，突出患者主观体验的指引作用。纳入情感维度感觉与情感体验并重，提示临床需同步关注焦虑、抑郁等情绪问题并给予心理社会支持。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版）；RajaSN,etal.Pain2020;161:1976-1982（IASP疼痛定义修订）NCCNAdultCancerPain·06TREATMENTGOALS癌痛管理的五大目标更新要点2/8GOAL01充分镇痛以疼痛评分达标、无痛睡眠与无痛休息为基本要求。GOAL02改善活动鼓励并恢复日常活动能力，提高生活质量与功能状态。GOAL03减小不良反应预防性处理便秘等不良反应，追求镇痛与安全的最佳平衡。GOAL04避免异常用药监测并防范误用、滥用与转移风险，规范处方与随访。GOAL05关注情绪筛查焦虑抑郁，整合心理社会支持与跨学科团队干预。目标导向的动态管理在规定时间间隔内再评估，确保镇痛获益最大、不良反应最小并遵循治疗计划；鼓励患者在两次就诊之间主动报告疼痛变化，医患共同决策调整方案。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·07PAINASSESSMENT疼痛筛查、量化评估与再评估评估/方法第一步：常规筛查每次接触时常规询问有无疼痛；无痛者在后续每次接触时重新筛查，新接诊团队需再次筛查。疼痛程度分级轻度1～3分、中度4～6分、重度7～10分；评估内容包括部位、性质、强度、持续时间、加重缓解因素、伴随症状与对睡眠活动的影响。第二步：全面评估疼痛病史部位、性质、强度、时间规律、诱因。既往镇痛史用药方案、疗效、不良反应与耐受情况。社会心理情绪、睡眠、家庭与社会支持状况。体格检查疼痛相关神经系统与运动功能检查。第三步：动态再评估按固定时间间隔再评估，确保镇痛获益最大、不良反应最小；调整方案后加密评估频率。镇痛效果活动改善不良反应用药行为情绪状态来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·08PharmacologicPrinciples02药物治疗总则与滴定从WHO三阶梯镇痛原则出发，讲清阿片初治与耐受患者的分层处理、短效与长效阿片的分工、剂量滴定与维持调整，以及疼痛危象的给药途径更新。WHOLADDERWHO三阶梯镇痛原则与五项基本原则治疗总则/三阶梯阶梯理念的现代理解：不僵化逐级爬梯，低剂量强阿片类也可用于中度疼痛；按疼痛机制联合辅助镇痛药，必要时尽早引入介入与非药物治疗。首选口服无创、简便、安全，便于剂量调整；必要时透皮、皮下、静脉。按阶梯给药按疼痛程度选择药物强度，联合辅助药物个体化处理。按时给药维持稳定血药浓度，爆发痛时另给即释剂型解救。个体化治疗结合年龄、器官功能与合并用药，从低剂量开始滴定。注意细节重视评估信息，关注心理、精神、经济与家庭社会支持因素；治疗全程开展患者与照护者教育，消除“成瘾”误解。图：WHO三阶梯止痛用药原则示意图（公开资料）来源：WHO《癌症疼痛缓解》三阶梯镇痛原则（1986）；《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版）NCCNAdultCancerPain·10NAIVEVSTOLERANT阿片初治与阿片耐受患者的分层处理治疗总则/分层阿片类药物初治患者指每日未长期接受阿片类镇痛药、未产生显著耐受的患者。疼痛持续存在时，考虑定期使用止痛药（按时给药）。从低剂量起始并滴定，极少数情况下可选缓释阿片。短效阿片用于滴定与解救，控制稳定后转长效维持。阿片类药物耐受患者FDA判定标准：持续用药≥1周，达到以下任一等效剂量——口服吗啡≥60mg/d口服羟考酮≥30mg/d口服氢吗啡酮≥8mg/d芬太尼贴剂≥25μg/h2021更新：若每天持续需要4剂或更多短效阿片解救，应考虑在日总剂量基础上增加长效阿片或增加长效阿片剂量。分层决定策略：初治者重在“低起点、慢滴定、勤评估”；耐受者重在“足量维持、按需解救、及时转换长效”，并同步启动不良反应预防与风险监测。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·11OPIOIDTITRATION阿片类药物剂量滴定与爆发痛解救治疗总则/滴定01评估基线量化疼痛强度，判断阿片初治/耐受，排查器官功能危险因素。02短效滴定以短效阿片滴定镇痛，控制稳定前按需解救爆发痛并记录。03量化调整按疼痛评分与解救次数调整剂量；剂量不足、爆发痛、类型不匹配是疗效不佳三大常见原因。04转换长效日需≥4剂短效时增加长效阿片；需更高剂量时由复方制剂转为单纯阿片优化滴定。05再评估维持稳定后按时维持、按需解救，持续再评估疗效与不良反应。图：阿片类药物滴定流程示意（公开资料）短效与长效的分工短效阿片类用于滴定和解救爆发痛；长效阿片类用于维持性治疗，效用更明显，可提供平稳持续的血药浓度。疗效不佳时的三查①剂量是否不足②是否出现爆发痛③疼痛类型与用药是否匹配来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·12MAINTENANCEUPDATE维持性治疗调整：2021版修订对照更新要点3/8条目2020版表述2021版修订短效阿片解救频次最多每1h给予可根据需要多达每3～4h给予前次剂量无效时可再给“或加量25%”不再规定“加量25%”，按再评估个体化调整芬太尼贴剂使用前提疼痛应已用短效阿片控制疼痛应已用一种阿片类药物相对良好控制（不限短效）疼痛控制不充分的处理限于“常规使用”场景不再仅限“常规使用”，覆盖面更广复方制剂的转换需要更高剂量时，将含阿司匹林/对乙酰氨基酚的复方制剂转换为单纯阿片类，以优化滴定并避免复方成分毒性叠加。向下滴定情形疼痛评分≤3分且不良反应无法控制时，减量10%～25%并重新评估；肿瘤治疗有效导致疼痛减轻时也应考虑减量。美沙酮衔接口服吗啡转口服美沙酮后，可继续使用短效阿片类处理爆发痛；每次剂量滴定前均应评估心电图。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·13PAINCRISIS疼痛危象的处理与给药途径更新更新要点4/8口服给药首选途径，无创简便；操作相关痛可提前60min给补充剂量。静脉推注起效迅速，用于危象期滴定；操作相关痛可提前15min给药。皮下注射（新增）约30min达到峰值，可替代静注，为静脉通路受限者提供新选择。患者自控镇痛（PCA）适用于住院/居家规范管理场景，按需追加提升控制感。高危人群：剂量与滴定须谨慎肝功能减退肾功能减退慢性肺部疾病睡眠呼吸暂停上呼吸道损伤一般情况差老年人群的特殊性老年人肾排出药物的比率与能力改变，清除率降低、血浆浓度升高；整体机能变化使癌痛管理与用药安全的复杂性显著增加。要点：起始剂量更低、滴定步幅更小、随访频率更高，重视照护者参与与镇静/呼吸监测。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·14DrugFocus03专题药物与辅助镇痛围绕2021版修订最集中的几类药物展开：NSAIDs处方的精准量化与安全警示、美沙酮的心电监测要求、阿片转换系数更新，以及神经病理性疼痛的辅助镇痛药选择。NSAIDPRESCRIBING非甾体消炎药（NSAIDs）处方的精准量化更新要点5/8Salicylates非乙酰化水杨酸2～3g/d分2次或3次服用；不抑制血小板聚集的药物中新增非处方药水杨酸镁。COX-2塞来昔布≤200mg·每日2次每日最大剂量量化；抗凝背景下仍需谨慎评估该类药物的影响。Monitoring毒性监测的简化2021版删去“每3个月重复1次”某实验室监测的表述，不再要求重复评估该指标，聚焦个体化风险监测。安全警示三条①封顶效应：达到一定剂量后增加剂量不增强止痛，但毒性明显增加。②肾毒性：所有NSAIDs全身给药均与肾脏毒性相关，需监测肾功能。③抗凝背景：预防性或治疗性抗凝时应避免口服NSAIDs。消化道风险与高危人群机制：抑制环氧合酶引起胃肠道不良反应，并抑制血小板聚集，增加消化道出血/溃疡风险。消化性溃疡史酗酒史肝功能障碍老年患者合并抗凝/抗血小板上述人群更易发生消化系统不良反应，应优先考虑预防措施并个体化评估获益-风险。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·16METHADONENOTES美沙酮使用要点与心电监测要求更新要点6/8心电图监测：时机更严格开始使用前每次剂量滴定前都应考虑心电图QTc异常延长时，应考虑其他药物影响并评估替代方案，必要时换用其他阿片类药物。肾功能不全者的优选考量美沙酮无经肾清除的活性代谢产物，肾功能不全患者可能更适合使用；但仍需个体化滴定并监测镇静与呼吸状况。与其他阿片类的衔接OUD维持治疗药物（FDA批准）美沙酮丁丙诺啡纳曲酮阿片类药物使用障碍（OUD）是慢性疾病，药物辅助治疗为最佳选择。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·17CONVERSION&INTERACTION阿片转换系数修订与药物相互作用更新要点7/8氢吗啡酮（静脉→口服）转换系数旧5新2.5～5转换区间更宽，强调个体化换算与滴定后复评。曲马多镇痛持续时间6h2021版将曲马多镇痛持续时间量化为6小时，指导按时给药间隔安排。5-羟色胺综合征风险服用SNRI等5-羟色胺能药物者，应谨慎或避免使用曲马多和他喷他多；三环类抗抑郁药、SSRI、MAOI类药物同理。阿片轮换的基本逻辑尿液药物检测基线和治疗期间进行，用于记录依从性、检测非法药物使用、识别药物转移。免疫测定法易出现假阳性/假阴性，非预期结果应进行验证性检测或咨询专业人员。沟通要点：尿检是安全用药的支持手段而非惩罚工具，实施前应与患者充分说明并取得理解。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·18ADJUVANTANALGESICS神经病理性疼痛的辅助镇痛药物辅助治疗/选择抗抑郁类（SNRI/TCA）用于神经病理性疼痛的一线辅助选择；肾/肝功能不全者使用SNRI需调整剂量。常用：文拉法辛、度洛西汀、去甲替林、阿米替林等，按代谢型个体化选药。抗惊厥类加巴喷丁等用于神经病理性疼痛；口腔黏膜炎疼痛可选用加巴喷丁口服或液体制剂。与阿片类联用时注意叠加镇静，尤其关注运动与认知功能受损。局部用药5%利多卡因贴片可用于特定区域的局部镇痛。长期连续用于同一部位可能增加皮肤损伤风险，应定期轮换贴敷区域并观察皮肤反应。选药逻辑辅助镇痛药的疗效因神经病理性疼痛的病因及个体差异而不同；某一类中一种药物无效，并不意味整个类别无效，可换用同类其他药物或跨类联合。再评估框架（五维度）镇痛效果活动改善不良反应异常用药情绪状态每次调整辅助用药后同步复评上述维度，避免“只加药、不评估”。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·19Safety&ADR04用药安全与不良反应管理阿片类药物的风险缓解是2021版的重大调整方向：纳洛酮处方、尿液药物监测、高危患者策略，以及便秘、恶心、瘙痒、镇静与呼吸抑制的规范处理。RISKMITIGATION所有阿片用药者的风险缓解策略（重大调整）安全/风险控制NaloxoneFirst为照护者开具纳洛酮处方出现呼吸抑制和镇静时立即启用；教育患者/照护者掌握适应证与用法。关键动作：使用纳洛酮后应立即拨打急救电话，即使症状缓解也需紧急评估。镇痛药日记+药片计数建议患者在镇痛药日记中记录剂量/数量、日期与时间；配合药片计数核对，促进医患沟通并及早发现异常用药行为。用药时间剂量数量疼痛评分STEP1处方与教育规范处方、明确用药规则，开展患者与照护者教育。STEP2监测随访尿液药物检测、疼痛日记、定期门诊与再评估。STEP3风险识别识别误用/滥用危险因素，及早启动强化管理策略。STEP4应急准备纳洛酮备用、急救流程演练，降低呼吸抑制致死风险。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·21HIGH-RISKPATIENTS误用/滥用高危患者的管理策略安全/高危管理1额外教育与支持强化用药规则宣教，明确继续治疗取决于安全、适当的药物使用。2行为/认知-行为干预引入心理行为干预，改善疼痛应对方式与用药行为。3加密随访、减少处方量如可能，增加每周门诊频率、减少每次处方药量，降低流弊风险。4更早转诊介入疼痛科最大限度使用非阿片类控制疼痛，减少全身阿片暴露。5转诊多学科团队联合成瘾医学、心理、药学等专业共同管理复杂情况。6可编程电子药物分配器必要时考虑使用辅助器具，帮助按时按量给药并记录。OUD（阿片类药物使用障碍）的正确认识OUD是一种慢性疾病，药物辅助治疗为最佳选择；FDA批准的维持治疗药物包括美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮。合并OUD的癌痛患者仍应获得充分镇痛，不能因风险而简单拒绝止痛。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·22CONSTIPATION不良反应处理（一）：便秘的规范防治安全/不良反应1/42020版表述番泻叶：每天早晨2片聚乙二醇：每日2次多库酯钠：可能不能获益2021版修订番泻叶：每天2片（不再限定早晨）聚乙二醇：每日1～2次（剂量区间化）多库酯钠：不能获益（表述更明确）比沙可啶5～15mg口服，或10mg直肠栓剂/灌肠，按排便反应调整。个体化原则根据个人排便习惯调整方案；阿片治疗一开始即应预防性给予缓泻剂，而非等便秘发生再处理。阶梯处理思路刺激性泻剂+渗透性泻剂联合；仍不缓解时评估梗阻等其他原因并调整阿片方案（如轮换、减量）。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·23NAUSEA&ITCHING不良反应处理（二）：恶心与瘙痒安全/不良反应2/4恶心首要任务：排查其他病因CNS病变化疗/放疗高钙血症肠梗阻2021修订：不再考虑使用地塞米松止吐；恶心多见于用药初期，常可在1～2周内逐渐耐受。处理次序：排查病因→评估是否阿片所致→对症止吐/调整阿片方案（减量、换药、改变给药途径）→再评估。瘙痒警惕过敏：伴皮疹/荨麻疹/呼吸急促时考虑过敏反应，应重新选择阿片类药物。抗组胺药西替利嗪、苯海拉明、异丙嗪、羟嗪纳布啡0.5～1mg，按需每6h静脉昂丹司琼4～8mg，按需纳洛酮持续滴注：0.25μg/(kg·h)起，最大至1μg/(kg·h)——可减轻瘙痒而不减弱镇痛效果。处理次序：评估其他药物因素→抗组胺药对症→持续或失败时换用另一种阿片类→必要时加小剂量混合激动-拮抗剂或纳洛酮滴注。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·24SEDATION&RESPIRATION不良反应处理（三）：镇静与呼吸抑制安全/不良反应3/4过度镇静使用PASERO阿片类药物镇静量表等工具动态评估；出现显著或非预期镇静时先排除其他原因——镇静药物、高钙血症、脱水、感染、缺氧。阿片引起时：减少每次剂量、增加给药频率，以降低峰浓度并维持日总量的镇痛覆盖。呼吸抑制不要忘记评估透皮制剂——被遗忘的芬太尼贴剂是持续吸收的隐藏来源，应立即移除并记录。纳洛酮处理：立即给药，并告知患者/照护者同步拨打急救电话。叠加镇静警示同步联合治疗或叠加镇静药物时须格外注意，尤其与苯二氮䓬类和加巴喷丁合用时，应监测运动与认知功能受损。监测要点滴定期与增量后加密监测呼吸频率、镇静程度与血氧；高危人群（老年、OSA、肺病）更需严密观察。应急预案患者/照护者知晓纳洛酮存放位置与使用方法，张贴急救联络方式，定期演练应急流程。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·25Frontier&Practice05前沿与特殊问题药物基因组学为个体化镇痛提供新工具；操作相关性疼痛、口腔黏膜炎与介入转诊指征的更新，以及持续监护与患者教育构成全程管理的最后闭环。PHARMACOGENOMICS药物基因组学检测指导个体化用药更新要点8/8适用时机：镇痛前或镇痛期间怀疑药物毒性或缺乏反应时，考虑药物基因组学检测，并咨询临床药师/专家。代谢型/基因影响药物推荐策略CYP2D6超快代谢型可待因、曲马多避免使用（毒性风险）；换吗啡、羟吗啡酮或氢吗啡酮，和/或非阿片类CYP2D6低代谢型可待因、曲马多避免使用（缺乏镇痛）；不建议以曲马多替代可待因CYP2C19低/超快代谢型多塞平、阿米替林换去甲替林或地昔帕明CYP2D6超快代谢型阿米替林替代治疗，或将起始/减量幅度调整50%CYP2C9低代谢型塞来昔布、布洛芬替代，或以最低起始量的25%～50%（减50%～75%）开始并谨慎滴定；中/低代谢型可用美洛昔康替代核心价值从“试错式滴定”走向“基因导向的精准选药”，减少无效用药与毒性事件，尤其适用于疗效不佳或不良反应突出的患者。落地条件需结合临床药师/专科医师解读报告，检测结果与临床反应相互验证，不能替代动态疼痛评估与再评估。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）NCCNAdultCancerPain·27GENETICRISK基因流行病学视角下的阿片治疗风险分层前沿/分层高危（约14%）CYP2D6/OPRM1dysfunctionCYP2D6或μ阿片受体基因功能障碍人群，镇痛反应差或毒性风险高，最好采用非阿片治疗。中危（约48%）Belownormalfunction功能低于正常水平，可通过剂量监测管理，加强再评估与滴定调整。低危（约38%）Normalfunction基因功能正常，应接受规范阿片类治疗，按常规滴定与监测流程执行。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50卷第1期）；基因流行病学数据引自指南解读文献综述NCCNAdultCancerPain·28SPECIALISSUES操作相关性疼痛、口腔黏膜炎与介入转诊特殊问题/更新操作相关性疼痛预期会出现疼痛的操作，应提前给予补充剂量：口服提前60min静脉提前15min口腔黏膜炎疼痛可使用加巴喷丁口服或液体制剂；液体制剂便于含漱或吞咽困难者使用。2021版不再包含某类食管炎症性疼痛的独立处理条目。介入转诊指征（新增）新增指征：患者希望避免或限制阿片类药物全身给药。介入手段（神经阻滞、鞘内输注等）可作为药物控制不佳或追求低阿片方案者的选择。骨转移痛放疗、双膦酸盐、椎体成形术等联合镇痛方案。神经病理性痛阿片单用常不足，需联合抗抑郁/抗惊厥类辅助药。内脏梗阻性痛抗胆碱药、激素减量方案，兼顾恶心与分泌管理。终末期管理皮下/静脉持续输注、PCA与姑息镇静的规范应用。来源：《NCCN成人癌痛临床实践指南》（2021年第2版，2021-02-26更新）及其解读（《中国临床医生杂志》2022年第50