输液导管相关静脉血栓防治共识培训课件

CatheterRelatedThrombosis输液导管相关静脉血栓防治中国专家共识（2020版）解读与培训课件规范置管·全程维护·合理抗凝——科学防治CRT，守护血管通路安全面向静脉治疗护理团队的共识宣贯与临床实践指导专家共识Consensus2020静脉治疗InfusionTherapy血栓防治ThrombosisCareCONSENSUSPROFILE共识概况与定位封面/前言PUBLISHED2020版国内首部CRT防治专题共识CLASSIFICATION4类按临床表现分类CRTPREVENTION8项预防措施与建议（2.2.1–2.2.8）SCOPECVAD+PVC覆盖中心与外周静脉通路装置制定组织由国际血管联盟中国分会与中国老年医学学会周围血管疾病管理分会共同制定，为临床提供可操作性建议。核心目标规范CRT的预防、诊断与处理，避免认识与处理不当带来的过度诊断、过度治疗，支持导管的合理使用。内容结构分类→危险因素与预防→辅助检查→并发症防治→治疗和处理→预后与远期后遗症预防。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》（中国实用外科杂志，2020年第40卷第4期）CRT中国专家共识（2020版）·02LEARNINGPATH课程目录：六步掌握CRT防治目录1认识CRT定义、涉及导管范围、四类临床分类与发病机制。2危险因素病人、导管、操作与治疗三大维度因素叠加评估。3预防措施培训、评估、通路与血管选择、尖端定位、物理预防。4辅助检查超声首选、造影与CT/MRI的定位、D-二聚体价值有限。5治疗处理导管去留决策、分型处理、抗凝方案与疗程选择。6并发症与预后肺栓塞与PTS防治、随访监测、护理落实清单。CRT中国专家共识（2020版）·03WHYITMATTERS为什么必须重视CRT背景深化多数CRT临床表现不明显，仅1%~5%的病人出现明显症状和体征。隐匿起病症状轻微、检出依赖影像，易被忽视，也易被过度解读。病理自限性CRT的病理发展具有自限性，不同临床分类之间未必相互进展。总体预后较好正规治疗后完全再通可能性大，血栓后综合征（PTS）发生风险较低。CLINICALCHALLENGE认识及处理不当，会增加医患心理负担，导致过度诊断和过度治疗，也阻碍导管的合理使用。——《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》培训落点既要避免漏诊漏治，也要防止把无症状、自限性血栓扩大化处理——「合理评估、分级应对」是共识核心立场。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·04WHATISCRTCRT的定义与内涵第一章概念定义输液导管相关静脉血栓形成（catheterrelatedthrombosis，CRT）是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种特殊类型，在病因上与置入的导管密切相关。处理上的特殊性处理CRT时须兼顾导管的临床使用需求：血栓与导管共存，决策涉及「抗凝」「导管去留」「溶栓与否」多个维度，不能简单套用普通DVT的处理路径。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·05DEVICESINSCOPE共识涉及的输液导管范围第一章概念中心静脉通路装置CVADCentralVenousAccessDevice导管末端位于腔静脉（上腔静脉或下腔静脉）的输液装置，包括：CVC中心静脉导管PICC经外周置入中心静脉导管输液港植入式静脉给药装置外周静脉通路装置PVCPeripheralVenousCatheter共识纳入的外周装置以导管长度划分：长外周导管8~10cm又称「迷你中线导管」中等长度导管20~30cm尖端位于外周静脉不在讨论范围导管长度<6cm的外周静脉短导管不在本共识讨论范围——界定装置范围是开展风险评估与防治的前提，宣贯时须统一口径。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·06FOURTYPESCRT的四类临床分类第二章分类①深静脉血栓形成置管侧肢体、颈部、肩部、胸部或侧面部水肿，超声提示DVT，可伴疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、运动障碍、红斑或麻木。②血栓性浅静脉炎沿置管血管走行皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，可触及索状硬结，和/或超声提示对应血管血栓。③无症状血栓单纯影像学发现血栓，无任何主诉症状及客观体征；以超声偶然检出的附壁血栓多见。④血栓性导管失功纤维蛋白鞘、导管内血栓或导管尖端血栓形成，导致经导管输液不畅或完全堵塞。分类而非分级共识以「临床表现」为主要分类标准，并非严重程度分级；部分病人可为几种分类的组合。未必相互进展不同分类的CRT之间不存在必然的递进关系，处理策略按分类分别制定（详见后续章节）。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·07TYPE1VSTYPE2分类辨析（一）：DVT与血栓性浅静脉炎第二章分类对比维度深静脉血栓形成（DVT）血栓性浅静脉炎受累部位置管侧肢体、颈部、肩部、胸部、侧面部；可伴或不伴浅静脉、头臂静脉及上、下腔静脉血栓沿置管血管走行的浅表静脉典型表现水肿症状或体征为主，可伴疼痛、皮温升高、浅表静脉显露、运动障碍、红斑或麻木皮肤红肿疼痛，伴或不伴皮温升高，可触及索状硬结超声所见提示深静脉血栓，明确位置与范围和/或提示对应浅表血管血栓处理要点与下肢DVT相同剂量抗凝；不倾向积极溶栓（详见治疗章节）核心是对症缓解疼痛；长血栓（>5cm）且进展VTE风险高者可能需抗凝来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·08TYPE3VSTYPE4分类辨析（二）：无症状血栓与导管失功第二章分类无症状血栓单纯影像学发现，无主诉症状及客观体征浅静脉无症状血栓具有自限性超声所见多为体量极小的附壁血栓，不抗凝进展风险极小无确切证据支持必须治疗，抗凝与不抗凝预后无差别血栓性导管失功经导管输液不畅或完全堵塞机制：纤维蛋白鞘、导管内血栓、导管尖端血栓血栓性失功约占60%，另有药物沉淀等非血栓性原因恢复通畅以溶栓药物为主，肝素类抗凝药无效教学提示临床最常见的争议在于「无症状血栓要不要抗凝」。共识立场是：结合体量与进展风险个体化判断，以观察随访为主，避免过度治疗；导管失功则先判别血栓性与非血栓性原因，再选择溶栓或机械处理。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·09PATHOGENESIS发病机制：导管如何诱发血栓第三章机制血流动力学改变导管占据管腔影响原有血流，产生湍流和淤滞；导管外径越接近置管血管管径，影响越严重。机械与吸附刺激导管材质吸附反应、质地偏硬加重机械刺激，导致静脉内膜损伤；主流聚氨酯与硅胶材质风险已明显降低。操作性损伤反复穿刺、退送导管加重内膜损伤；药物导致血管内膜损伤是血栓形成不可忽略的启动因素。输注相关淤滞输注速度相对血管过快时，压力阻碍正常血液回流，造成导管开口远端静脉血液淤滞。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·10RISKOVERVIEW危险因素总览：三大维度叠加第四章危险因素病人因素与静脉血栓高危因素高度重叠：手术、恶性肿瘤、长期卧床、DVT病史、高凝状态、凝血异常基因等。导管因素导管管径是最重要的危险因素；大管径、多腔导管血栓发生率更高，材质与尖端位置同样影响风险。操作与治疗因素反复穿刺、血管与规格选择不当、药物内膜损伤、输注速度过快、维护不规范等。CRT的发生往往是多个危险因素叠加的结果，需整体评估而非单因素判断。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·11PATIENTFACTORS与病人相关的危险因素第四章危险因素DVT病史或家族史有病史者须了解抗凝用药并评估出血风险。高凝状态慢性病恶性肿瘤、肾病综合征、慢阻肺等。VTE高危手术/复合创伤骨科大手术、复合创伤及危重病人。凝血异常基因如凝血因子V异常、凝血酶原基因突变。怀孕或口服避孕药激素相关高凝状态需纳入评估。多次置入CVAD史尤其困难或损伤性置入史者。其他血管内置入装置同时存在起搏器等血管内装置，血管条件与血流状态受叠加影响。已发生其他导管相关并发症导管相关性感染、导管断裂、导管堵塞、高压注射致外渗等，均提示血栓风险升高。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·12CATHETERFACTORS与导管相关的危险因素第四章危险因素KEYFACTOR≤0.45导管外径/置管静脉内径导管管径是最重要的危险因素；比值越小，血流影响越轻（共识2.2.4）。管径与管腔数量大管径、多腔导管血栓发生率更高；导管越接近血管管径，对血流影响越严重。导管材质材质吸附反应、质地偏硬加重机械刺激与内膜损伤；主流聚氨酯和硅胶风险已明显降低。尖端位置尖端越接近右心房，所在血管血流量越大，药物稀释更好、损伤更低，血栓风险随之下降。选择原则在满足治疗需求前提下，选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置（共识2.2.3）。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·13PROCEDURE&THERAPY与操作、治疗相关的危险因素第四章危险因素1穿刺与置管反复穿刺、退送导管加重内膜损伤；困难与损伤性置入风险更高。2血管与规格不恰当选择置管血管或导管规格；乳腺癌根治术后应尽可能避开患侧肢体。3药物损伤抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等可促进血栓；药物内膜损伤是启动因素。4输注速度输注速度过快阻碍血液回流，造成导管开口远端静脉淤滞。5维护不规范不规范冲封管增加血栓性导管失功风险。化疗前2天完成置管，可能降低血栓性浅静脉炎风险。同等条件下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·14EIGHTMEASURES预防措施总览：八项策略第五章预防2.2.1人员培训规范置入使用维护，组建静脉通路管理团队。2.2.2风险评估考虑多重危险因素叠加，整体评估。2.2.3血管通路选择外径最小、管腔最少、创伤最小。2.2.4置管血管选择超声引导，导管/静脉内径比值≤0.45。2.2.5尖端位置上腔静脉下1/3或右心房-上腔静脉交界区。2.2.6预防性抗凝不推荐以单纯预防CRT为目的使用抗凝/溶栓。2.2.7物理预防早期活动、日常活动、肢体锻炼、补充水分。2.2.8降低失功风险规范冲封管、夹闭分离顺序、药物相容性核查。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·15TRAIN&ASSESS预防之本：人员培训与风险评估第五章预防2.2.1STAFFTRAINING规范置入、使用和维护导管，以及专业的护理团队，是减少包括血栓在内的导管相关并发症的重要先决条件。应开展相关培训，组建专业静脉通路管理团队。培训要点超声引导置管与尖端定位技术冲封管与夹闭分离标准动作CRT早期识别与上报流程导管维护与拔管困难的规范处置2.2.2风险评估CRT的发生往往是多个危险因素的叠加。合理应用量表判断可能更有价值，但目前尚无公认量表，应逐项核对常见危险因素清单（见第12页）。评估时机置管前、置管后、治疗方案变化时动态复评。评估内容病史、凝血状态、血管条件、装置特性、治疗药物。结果应用指导装置选择、维护频次与随访强度。记录留痕评估结果纳入护理记录，便于多学科共享。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·16DEVICE&VEINSELECTION血管通路与置管血管的规范选择第五章预防2.2.3三最原则在满足治疗需求前提下，选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。2.2.4超声引导评估推荐置管环节使用超声引导，提高成功率并评估血管管径；评估应在自然状态下进行。比值≤0.45根据拟置管血管条件选择合适导管，建议导管外径与置管静脉内径比值≤0.45。特殊人群：慢性肾病病人考虑到留置导管可能对血管产生的影响，建议所有慢性肾病病人（无论是否进入肾病终末期）在留置导管前，向相关专业医师征询未来血液透析血管通路规划，并在充分权衡利弊后决定置管位置和类型。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·17TIPPOSITION导管尖端位置：血栓风险的关键第五章预防2.2.5共识要求所有CVAD的尖端均应位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉交界区；尖端异位的导管应调整至该位置方可继续使用。原理尖端越接近右心房，所在血管血流量越大，药液稀释更充分、内膜损伤更低，血栓风险随之减小。置管血管比较同等条件下，导管尖端位于锁骨下静脉比贵要静脉近心端血栓风险更低；中等长度导管的最佳尖端位置仍待更多证据评估。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·18PHARMACOLOGICALSTANCE药物预防的共识立场第五章预防各国际指南均不推荐：以单纯预防CRT为目的预防性使用抗凝药物或溶栓药物共识2.2.6立场明确：目前不支持将抗凝或溶栓药物用于单纯预防导管相关血栓；未来可能有针对细分人群的研究进展，但现阶段不应把「预防CRT」作为用药指征。不割裂整体VTE预防CRT是DVT的一种，其预防不应与病人整体VTE预防割裂；尤其下肢DVT可能比CRT产生更大危害。对于血栓高危病人，仍有必要针对VTE风险采取相应预防措施。临床决策逻辑先评估整体VTE风险→按VTE预防规范处理→不为「保导管」而滥用药→权衡出血风险与血栓风险，个体化决策。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·19PHYSICAL&FLUSHING物理预防与降低导管失功风险第五章预防2.2.7肢体活动置管肢体早期活动、保持正常日常活动、适当肢体锻炼。补充水分条件允许时补充足够水分，降低血液浓缩与淤滞风险。正确冲封管规范冲封管技术是降低血栓性导管失功的基础操作。夹闭分离顺序按正确顺序夹闭导管与分离注射器，减少血液回流。2.2.8降低导管失功风险：多药输注标准动作①核查相容性同时输注2种及以上药物时，先核查药物相容性。②充分冲管每次输液前用0.9%氯化钠溶液充分冲洗管路。③或更换输液器必要时更换输液器，避免药物配伍沉淀堵塞管路。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·20DIAGNOSTICPRINCIPLES辅助检查的使用原则第六章诊断COREPRINCIPLE辅助检查是诊断的重要参考，但应结合病人症状进行综合判断，反对单纯根据辅助检查结果进行诊疗。筛查立场不建议使用超声对所有病人无差别地进行导管相关血栓筛查；检查应以临床怀疑为触发条件。彩色多普勒超声首选方法，明确位置与范围，推测血栓新鲜度。CT/MRI评估中心静脉、髂血管、锁骨下及血管外压迫。DSA造影有创、造影剂肾损害风险，不推荐常规使用。D-二聚体对CRT诊断价值有限，不作为决策依据。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·21ULTRASOUNDFIRST彩色多普勒超声：首选检查第六章诊断为什么首选超声怀疑发生CRT时首选多普勒超声：可提示CRT的位置和范围，并根据回声强弱推测血栓新鲜程度，为后续处理提供依据。不做的事不建议对所有病人无差别地进行导管相关血栓筛查——避免过度诊断与心理负担。报告要点记录血栓位置、范围、回声特征与血流情况，作为抗凝与导管去留决策的依据。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·22OTHERIMAGINGDSA、CT/MRI与血管内超声第六章诊断检查方法主要作用共识立场DSA血管造影实时动态观察，发现导管夹闭综合征、导管尖端血栓、纤维蛋白鞘有创、造影剂肾损害风险，不推荐常规使用CT/MRI明确腔静脉、髂总静脉、锁骨下静脉、无名静脉血栓及血管外压迫（肿瘤、胸廓出口压迫）不建议无差别行胸部增强CTPA查肺栓塞；非正常路径血栓、范围广、症状与超声不符时进一步检查血管内超声发现静脉受压病因，辅助PTS评估尚难普及，多用于疑难病例建议进一步影像检查的情形：非正常路径血栓；范围广需评估上腔静脉狭窄；症状体征与超声结果不符。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·23D-DIMER&LABSD-二聚体与血液学检查的定位第六章诊断排除参考D-二聚体阴性结果对血栓性疾病的排除有参考价值。诊断价值有限对CRT的诊断价值有限，不能作为是否置管、是否预防性抗凝的依据。已诊断DVT者：建议检测D-二聚体并随访变化，辅助评估病情。单次数值意义有限，动态变化趋势更有参考价值。血常规诊断价值有限，但用于评估出血风险、监测治疗效果。凝血功能用于出血风险评估与抗凝疗效监测；低血小板病人须密切随访调整方案。警示：反对单纯根据辅助检查结果进行诊疗——症状、体征与检查结果必须综合判断。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·24CATHETERDECISION治疗总览：导管去留的决策路径第七章治疗5.1核心立场不推荐常规拔除导管。如治疗仍需要，可在抗凝下继续保留并正常使用，恶性肿瘤病人同样可获良好预后。决策前须评估导管依赖程度、重建通路可行性、抗凝禁忌与否、症状进展情况，个体化权衡后再决定。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·25REMOVALCRITERIA拔管指征与拔管时机第七章治疗①治疗不再需要治疗已不需要该导管。②功能丧失导管功能已丧失且无法恢复。③位置异常导管位置异常且无法调整到位。④合并感染合并导管相关性血流感染。拔管时机导管相关DVT建议抗凝一段时间后再拔管，利于血栓稳定；其他分类血栓体量较小，一般不受此限。抗凝禁忌或规范抗凝下症状持续进展者，可考虑拔管。权衡要点除四项公认指征外，还需评估导管依赖程度与重建血管通路的可行性；避免「见到血栓就拔管」的惯性处理，也要警惕带栓带感染留置的风险。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·26TREATMENTBYTYPE不同分类CRT的处理原则第七章治疗分类处理原则方案要点血栓性浅静脉炎核心是对症缓解疼痛：抬高患肢、热敷/冰敷、NSAIDs口服或外涂、多磺酸黏多糖外涂血栓长度>5cm且进展VTE风险高者可能需抗凝（预防剂量4~6周）导管相关DVT使用与下肢DVT相同剂量的抗凝治疗不倾向积极溶栓：溶栓联合抗凝并未优于单独抗凝，且导管诱发上肢DVT的PTS风险更低无症状血栓无确切临床证据支持必须治疗；浅静脉无症状血栓具自限性多为体量极小的附壁血栓，不抗凝进展风险极小，抗凝与不抗凝预后无差别→观察随访共性措施：抬高患肢、消肿镇痛；非急性期可加用弹力袜、间歇气压治疗；肿胀明显者可予静脉活性药物（黄酮类、七叶皂甙类、地奥司明）。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·27ANTICOAGULATION抗凝药物的选择第七章治疗低分子肝素多数指南推荐的初始抗凝选择，按体重调整剂量；肿瘤病人长期使用的经典方案。DOACs（直接口服抗凝药）国际与国内指南列为肿瘤VTE一线/首选；对无高出血风险病人，推荐DOACs（如利伐沙班）作为首选治疗用药。华法林肿瘤病人不推荐单用；低分子肝素桥接华法林仍是可选方案。利伐沙班标准方案（共识援引）15mg每日2次×3周，继以20mg每日1次×6个月；联合微粉化地奥司明（2片每日1次×6个月）可提高再通率、降低PTS。出血高危人群胃肠道肿瘤、泌尿生殖道/膀胱/肾造口出血风险的恶性肿瘤病人属高出血风险，选药须个体化权衡。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·28DURATION抗凝疗程与特殊人群管理第七章治疗抗凝疗程时间线0确诊即启动按分类启动抗凝，导管相关DVT与下肢DVT同剂量。3W初始强化期利伐沙班方案前3周15mgbid强化抗凝。6M维持治疗期20mgqd维持；留置期间持续抗凝。+3M拔管后3个月多数指南建议抗凝持续至拔除导管后3个月。疗程依据与不确定性「拔管后3个月」主要由下肢DVT推导，尚缺直接研究；若血栓完全消融、无持续高危因素、VTE风险降至低危，是否延长疗程需进一步研究。血小板减少病人血小板<25×10⁹/L为抗凝绝对禁忌；高于此水平可考虑降低剂量继续抗凝，并密切随访动态调整方案。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·29SPECIALSITUATIONS溶栓、导管失功与拔管困难第七章治疗不推荐常规溶栓仅在急性血栓（<14天）症状极严重（如上腔静脉综合征）且出血风险低时考虑。介入取栓指征肢体肿胀明显、有骨筋膜室综合征风险时，可考虑导管直接溶栓或机械吸栓。血栓性导管失功（约60%）以溶栓药物恢复通畅：尿激酶/重组尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、蛇毒纤溶酶。注意肝素等抗凝药对恢复导管通畅无效；非血栓性失功（药物沉淀、机械原因）须另行处理。拔管困难处置常见原因：血管痉挛、血栓机化粘连、机械受压、导管打折打结。先暂停拔管，予休息、热敷、解痉药、调整体位。操作红线可增加额外力量但切忌暴力，反复多次轻度形变优于持续加力单次；多次失败须会诊，必要时切开或DSA下取出；导管断裂先置导丝防止残端进入右心或肺动脉。来源：《输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）》CRT中国专家共识（2020版）·30COMPLICATIONS&FOLLOW-UP并发症防治与预后随访第八章预后RECURRENCE1.4%~1.8%CRT复发率，大多数复发发生在治疗后2个月内PERISK较低上肢CRT肺栓塞风险低于下肢DVT，严重症状性PE更少PTSRISK较低正规治疗后完全再通可能性大，上肢PTS风险明显低于下肢FOLLOW-UP2个月复发高发窗口，须强化随访与