2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.按照2026年修订版《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）年。A.15；30B.20；30C.15；永久D.30；永久2.医疗机构应当严格病历访问权限管理，对不同级别医务人员经培训考核合格后授予相应病历书写、查阅权限，其中（）无权限对归档后的住院病历进行内容修改。A.主管床位的执业医师B.科室主任C.住院医师规范化培训学员D.医务部门授权的质控人员3.患者入院记录应当于患者入院后（）小时内完成，首次病程记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24；8B.12；8C.24；6D.12；64.按照2026版《病历书写基本规范》，急诊病历书写就诊时间应当精确到（），对急诊留观患者的留观记录应当重点记录（）。A.小时；病情变化和诊疗措施B.分钟；病情变化和诊疗措施C.分钟；家属知情告知情况D.小时；抢救措施实施过程5.医疗机构受理患者本人或者其代理人复制病历申请后，应当在（）个工作日内提供复制服务，复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。A.3B.5C.7D.106.关于病历修改的要求，下列说法正确的是（）。A.电子病历修改后系统应当对原内容进行自动覆盖，避免冗余信息干扰诊疗B.纸质病历书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式遮盖错字后书写正确内容C.电子病历修改应当留存历次修改痕迹，清晰标记修改人、修改时间、修改内容D.上级医师修改下级医师书写的病历时，无需签署修改者姓名7.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有（）签名确认，手术记录完成时限为术后（）小时内。A.手术者；24B.麻醉医师；12C.科室主任；24D.手术者；128.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.129.下列人员中，不属于可以申请复制患者病历资料的主体是（）。A.患者本人B.患者死亡后，其近亲属或者代理人C.患者投保的商业保险公司工作人员（无患者授权委托书）D.因办案需要持合法证明的公安、司法机关办案人员10.按照2026年病历质控要求，住院病历首页中主要诊断选择的基本原则是（）。A.花费医疗资源最多、住院时间最长、对患者健康危害最大的疾病B.患者入院时的首发症状对应的疾病C.治疗过程中最先确诊的疾病D.出院时仍未治愈的并发症11.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，其中临时医嘱的有效时间在（）小时以内，一般仅执行1次。A.12B.24C.48D.7212.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容不包括下列哪项（）。A.操作名称、操作时间、操作步骤B.患者体位、麻醉方式、操作过程中患者的反应C.术后注意事项、操作医师签名D.操作相关的费用明细13.关于知情同意书的签署要求，下列说法错误的是（）。A.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为抢救患者在法定代理人或近亲属无法及时到场的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.患者本人因病无法签字时，可直接由其同居关系的朋友签字，无需授权14.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度，科室病历质控的第一责任人是（）。A.科室主任B.科室质控医师C.主管床位医师D.护士长15.病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次；对病重患者至少（）天记录1次病程记录。A.2；1B.1；1C.1；2D.2；216.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成，内容不包括（）。A.24；住院期间的费用总清单B.24；入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过C.12；出院医嘱、出院时患者情况D.48；后续随访要求17.医疗机构发生病历丢失、损毁的，应当在（）小时内向所在地县级以上卫生健康行政部门报告，并及时采取补救措施。A.12B.24C.48D.7218.下列关于电子病历电子签名的要求，符合2026版规定的是（）。A.电子病历系统中可由科室共用统一账号进行病历书写签名，提高工作效率B.可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.进修医务人员书写的病历，无需本医疗机构注册的医务人员审阅签名即可生效D.实习医务人员书写的病历，可直接作为正式病历归档19.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场并即刻完成记录。A.24；10B.48；10C.24；15D.48；1520.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成，讨论内容应当重点记录死亡原因、诊疗过程存在的问题、经验教训等。A.1B.2C.3D.4二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历资料按照性质可分为客观病历和主观病历，下列属于客观病历资料的有（）。A.入院记录、手术记录、检验报告B.疑难病例讨论记录、上级医师查房记录C.体温单、医嘱单、护理记录D.会诊意见、病程记录2.按照2026版《医疗机构病历管理规定》，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他机构和个人不得擅自查阅患者病历，下列符合病历借阅规定的情形有（）。A.因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构相关部门同意，阅后应当及时归还，不得泄露患者隐私B.公安、司法机关因办理案件需要查阅、复制病历的，应当出具单位介绍信及办案人员有效工作证件C.患者家属无需任何证明即可到科室借阅未归档的住院病历D.医疗机构之间因患者转诊需要，经患者本人同意，可通过区域医疗信息平台共享相关病历信息3.下列关于入院记录书写的要求，说法正确的有（）。A.主诉应当简明扼要，不超过20个字，能够提示疾病的主要症状、体征及持续时间B.现病史应当围绕主诉详细记录疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况，记录与本次疾病相关的鉴别诊断相关信息C.既往史应当记录患者既往的健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史D.个人史、婚育史、月经史、家族史可根据患者情况选择性省略，无需记录4.电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.操作日志记录功能，对所有病历创建、修改、查阅、复制、归档等操作进行留痕，日志保存时间与病历保存期限一致B.权限分级控制功能，不同岗位医务人员根据职责授予对应访问权限C.数据备份功能，定期对电子病历数据进行本地及异地备份，防止数据丢失、损毁D.自动预警功能，对病历书写时限冲突、内容逻辑矛盾、核心项目缺失等问题进行实时提醒5.下列属于住院病历书写中“核心制度落实相关记录”要求的有（）。A.三级医师查房记录应当明确记录查房医师的专业技术任职资格、查房意见、对诊断及治疗的指导内容，上级医师应当及时审核签名B.术前讨论记录应当针对手术指征、手术方案、风险预案、围手术期管理等内容进行详细记录，所有参与讨论人员的意见应当如实记载C.疑难病例讨论记录应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，记录讨论时间、参加人员、讨论意见、总结结论D.危重患者抢救记录应当准确记录抢救时间、抢救措施、用药情况、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、患者病情转归6.关于病历归档的要求，下列说法正确的有（）。A.住院病历应当在患者出院后7个工作日内完成归档，门（急）诊病历在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档B.归档后的病历原则上不得修改，确因诊疗记录错漏需要修改的，应当由医疗机构医务部门审批，留存修改审批记录及修改痕迹C.电子病历归档后应当进行数据锁定，禁止任何单位和个人违规篡改、删除病历数据D.纸质病历归档后应当进行编号、上架，实行封闭式管理，严格借阅登记7.下列情形属于病历书写严重缺陷的有（）。A.病历存在伪造、篡改、隐匿、销毁情形的B.记录内容存在严重失实，导致医疗过错判定、司法鉴定出现重大偏差的C.缺入院记录、手术记录、抢救记录、知情同意书等核心医疗文书的D.病程记录中存在个别错别字但不影响内容理解的8.下列关于门诊病历书写的要求，正确的有（）。A.初诊病历应当记录就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理措施、医师签名B.复诊病历应当重点记录前次诊疗后的病情变化、疗效、辅助检查结果、调整后的诊断及治疗方案C.门诊病历可以使用通用的“不适随诊”作为全部处理意见，无需记录具体的诊疗及用药指导D.对急诊就诊的危重患者，应当在病历中记录患者生命体征、抢救措施、抢救时间，抢救无效死亡的应当记录死亡时间、死亡原因9.医疗机构应当建立病历安全管理制度，落实人防、物防、技防措施，下列措施符合要求的有（）。A.纸质病历存储库房应当满足防火、防潮、防虫、防盗、防高温要求，配备温湿度监测及消防设施B.电子病历系统应当落实网络安全等级保护三级以上要求，安装防火墙、入侵检测、数据加密等防护设施C.建立病历数据定期灾备机制，异地灾备中心存储的病历数据应当与本地数据实时同步D.非医疗机构工作人员可以不经审批进入病历存储库房10.患者提出封存病历申请时，医疗机构应当按规定配合，下列关于病历封存的说法正确的有（）。A.封存的病历应当是原件或者复印件，由医疗机构负责保管B.封存病历时应当有患者或者其代理人、医疗机构双方在场，对病历资料共同清点后签署封存清单C.病历封存后医疗机构不得再对病历进行任何补充记录D.患者已经出院、病历尚未完成归档的，可以对已完成的病历部分先行封存，待后续病历按规定完成补充后，可对补充部分再次封存三、判断题（共10题，每题1分，正确打√，错误打×）1.按照2026版规定，患者住院期间的住院病历由所在病区统一保管，患者及家属经主管医师同意后，可以自行保管住院期间的病历资料。（）2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不得使用非通用的自造缩写、符号。（）3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应当保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。（）4.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，患者因病无法签字时，可由其近亲属签字，无需提供授权关系证明。（）5.医疗机构复制给患者的病历资料，可以仅在首页加盖证明公章，后续页面无需加盖骑缝章。（）6.特殊检查、特殊治疗知情同意书应当记录特殊检查/治疗的适应证、可能出现的并发症及风险、替代医疗方案、患者及医师签名等内容。（）7.电子病历的录入可以由非医务人员根据患者口述代为录入，无需医务人员审核签名。（）8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。（）9.医疗机构为患者复制病历资料，可以按照规定收取工本费，不得违规收取高额费用。（）10.转科记录应当在患者转科前由转出科室医师书写完成，转入科室医师应当在患者转入后24小时内完成转入记录。（）四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2026版《病历书写基本规范》对病历书写的基本要求。2.简述医疗机构病历管理中应当严格落实的患者隐私保护措施。3.简述电子病历归档的流程及归档后管理要求。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某三级医院心内科主治医师张某，2026年3月主管1名68岁急性心肌梗死入院的患者，患者入院后行急诊PCI治疗，术后因并发症抢救无效死亡。张某因工作繁忙，在抢救结束后10小时才补记抢救记录，记录中未标注“补记”字样；手术记录由第一助手书写后，张某未签字即安排护士送病案室归档；死亡病例讨论在患者死亡后第10天才组织开展，讨论记录仅记录了科主任的总结意见，未记录其他参与医师的发言内容；患者家属申请复制病历时，张某以“治疗尚未终结、病历未完成”为由拒绝提供已完成部分的病历复制服务，后家属投诉至卫生健康行政部门。请结合2026年病历管理制度与病历书写规范，指出该案例中存在的违规情形，并说明正确处理方式。2.某二级医院电子病历系统2026年5月在质控检查中发现以下问题：①部分科室共用医护人员工号书写、签署病历，存在实习医师直接用带教老师账号登录开医嘱、写病程的情况；②电子病历修改时系统直接覆盖原内容，未留存修改痕迹、修改时间及修改人信息；③部分归档后的病历被科室医师以“记录错误”为由直接登录系统修改，未履行审批手续；④患者2020年之前的门急诊电子病历因系统升级未做数据迁移，导致部分病历数据丢失，无法调取。请结合相关规定，指出该院电子病历管理存在的问题，并提出整改措施。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.A4.B5.A6.C7.A8.B9.C10.A11.B12.D13.D14.A15.C16.A17.B18.B19.A20.A二、多项选择题1.AC2.ABD3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABD9.ABC10.ABD三、判断题1.×2.√3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.答：病历书写基本要求包括以下内容：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范：所有记录内容应当与实际诊疗活动一致，不得虚构、篡改记录，严格遵守各文书完成时限要求，核心信息不得缺失；（2）文字规范：使用中文书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，通用外文缩写及无正式中文译名的医学术语可使用外文，不得使用自造字、自造缩写；（3）签名规范：病历书写者应当为经本机构考核合格的医务人员，签名清晰可辨，实习、进修医务人员书写的病历应当经本机构注册的执业医师审阅、修改并签名，电子签名符合《电子签名法》要求，具备可靠法律效力；（4）修改规范：纸质病历修改时采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名，不得刮、粘、涂掩盖原字迹；电子病历修改全程留痕，可追溯历次修改内容、修改人、修改时间，归档后修改需经医务部门审批；（5）时限规范：严格遵守各医疗文书的书写时限，抢救记录补记需注明“补记”字样，明确补记时间；（6）知情同意规范：所有需患者知情的医疗活动，应当签署规范的知情同意书，明确告知诊疗风险、替代方案等核心内容。2.答：隐私保护措施包括：（1）权限管理：严格按照岗位职责设置病历查阅权限，仅授权直接参与诊疗、质控、合规检查的人员查阅对应范围的病历，禁止越权访问；（2）技术防护：电子病历系统落实数据加密、操作留痕、访问审计功能，严禁批量下载、导出、拷贝患者病历数据，确因工作需要导出的需经审批并进行脱敏处理；（3）借阅管理：病历查阅、借阅严格履行登记手续，借阅人员不得涂改、转借、泄露病历内容，科研教学使用病历需经伦理审查并对患者个人信息进行脱敏；（4）场景管理：纸质病历不得随意放置在公共区域，电子病历终端不得在公共屏幕展示患者隐私信息，病历复制、封存过程中不得向无关人员泄露病历内容；（5）责任追究：建立隐私泄露追责机制，对违规泄露患者病历隐私的人员，按照相关规定给予处罚，涉嫌违法的移交司法机关处理。3.答：（1）归档流程：门（急）诊病历在每次诊疗结束后，由接诊医师完成书写并提交审核，于首个工作日内由病案管理部门完成归档；住院病历在患者出院后，由主管医师完成所有出院文书书写，经上级医师、科室质控员审核签字确认后，于出院后7个工作日内提交病案管理部门，病案室核对病历完整性、规范性后完成归档编号、数据锁定；电子病历归档前系统自动核查核心文书缺失、书写超时、签名不全等问题，核查通过后方可提交归档。（2）归档后管理要求：电子病历归档后进行数据锁定，任何人员不得擅自修改，确有记录错漏需修改的，需由主管医师提交修改申请，说明修改理由，经科室主任、医务部门审批后，由病案室人员配合开启修改权限，修改全程留痕，留存审批记录及修改痕迹；纸质病历归档后按编号存入专用库房，落实防火防潮等安全管理措施，严格借阅登记，借阅后按时归还；病历保存严格遵守法定保存年限，到期需销毁的按档案管理规定履行审批、登记、监销手续；定期对归档病历进行质量抽查，反馈质控问题督促整改。五、案例分析题1.答：该案例存在的违规情形及正确处理方式如下：（1）抢救记录补记超时且未标注“补记”：按照规范，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，补记内容需明确标注“补记”字样及补记时间，张某在抢救结束后10小时补记且未标注，违反时限及记录要求；正确做法为及时规范补记抢救内容，注明补记标识，准确记录抢救全过程。（2）手术记录书写签名不合规：手术记录由第一助手书写时，必须有手术者审核签名后方可归档，张某作为手术者未签名即提交归档，违反手术记录管理要求；正确做法为张某及时审核第一助手书写的手术记录，确认内容无误后签名，再提交归档。（3）死亡病例讨论超时且记录不完整：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，记录需如实记载所有参与讨论人员的意见及总结结论，该案例中死亡后10天才开展讨论，且仅记录科主任意见，违反规范；正确做法为严格在死亡后1周内组