动脉血气采血与标本保存中国专家共识（2025版）

动脉血气采血与标本保存中国专家共识（2025版）1前言动脉血气分析（ABG）是评估患者呼吸功能与酸碱平衡状态的金标准，其结果的准确性直接关系到危重症患者的通气参数调整、酸碱失衡纠正及药物干预策略。临床实践表明，分析前阶段（标本采集、运送与保存）是导致误差的高发环节，占总误差的60%~70%。本共识旨在通过标准化操作流程，最大限度降低分析前变异，确保检测结果的客观真实，为临床决策提供可靠依据。2适应证与禁忌证2.1适应证血气分析并非常规筛查项目，必须基于临床指征开具。以下情况必须进行动脉血气分析：呼吸衰竭评估：机械通气患者上机前、撤机前或参数调整后30~60分钟；PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg的风险筛查。酸碱失衡诊断：严重呕吐、腹泻、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、肾衰竭或休克患者的代谢状态监测。氧合状态监测：吸入氧浓度（FiO2）≥60%或PEEP≥10cmH2O时的动态监测。围术期监测：重大手术（如心胸外科、器官移植）术中及术后恢复期的呼吸与循环功能评估。2.2禁忌证动脉穿刺属于有创操作，存在绝对禁忌与相对禁忌。绝对禁忌：穿刺部位存在感染、蜂窝织炎、烧伤或严重创伤；已知存在严重的周围血管病变（如雷诺氏病进展期、严重的血栓闭塞性脉管炎）。相对禁忌（需权衡利弊后谨慎操作）：凝血功能严重障碍（INR>3.0或PLT<20×10^9/L）；Allen'sTest阴性（仅针对拟行桡动脉穿刺者）；穿刺侧肢体已有动静脉瘘（用于透析）。3采血前准备与评估3.1患者状态评估患者生理状态直接影响血气结果，采血前必须进行以下确认与干预：体温校正：体温异常（<35℃或>39℃）必须在申请单上标注实测体温。仪器通常默认校正至37℃，未标注将导致pH、PaCO2、PaO2计算偏差。吸氧浓度核实：记录采样时的FiO2（精确到小数点后两位，如0.45）及吸氧方式（鼻导管、面罩、无创/有创呼吸机）。若FiO2变动超过15分钟，结果将失去代表性。情绪与呼吸干预：剧烈哭闹、疼痛或过度紧张会导致过度通气，引起pH偏碱、PaCO2偏低。必须在患者情绪平稳或呼吸频率稳定5分钟后采样；婴幼儿可使用乳胶安抚奶嘴（非开孔）在采样前1分钟安抚。3.2物品准备动脉采血器：优先选用一次性动脉血气采血针（预设肝素抗凝）。严禁使用普通注射器自行配制肝素（浓度难以控制，易稀释标本导致电解质假性偏低）。消毒用品：碘伏或浓度>0.5%的葡萄糖酸氯己定（CHG）。局部麻醉药：1%~2%利多卡因。推荐常规使用，以减轻疼痛引起的动脉痉挛（痉挛会导致穿刺失败或混入静脉血）。4穿刺部位选择与评估4.1部位选择优先级不同部位的解剖特点决定了穿刺风险与结果的代表性差异，遵循以下优先顺序：首选：桡动脉（RadialArtery）侧支循环丰富（通过尺动脉），即使阻塞亦极少导致手部缺血坏死。表浅、易于固定、操作方便。次选：肱动脉（BrachialArtery）侧支循环较差，正中神经毗邻，误穿风险高于桡动脉。备选：股动脉（FemoralArtery）仅用于外周循环衰竭（休克）、桡/肱动脉穿刺失败或需频繁采血的患者。风险：穿刺点深、易误穿股静脉、易发生腹膜后血肿（难以早期发现）。禁选：足背动脉（DorsalisPedisArtery）仅在上述部位均不可用时考虑，且需确认胫后动脉通畅。该部位血管细、易痉挛，老年人慎用。4.2Allen'sTest（改良侧支循环试验）拟行桡动脉穿刺前，必须执行Allen'sTest，结果阳性方可操作。操作步骤：术者双手同时压迫患者桡动脉和尺动脉，嘱患者反复握拳-松拳3~5次直至手掌变白。松开尺动脉（保持压迫桡动脉），观察手掌颜色恢复情况。判读标准：阳性（<5~7秒）：手掌颜色迅速恢复，侧支循环良好，可行穿刺。可疑（7~10秒）：需谨慎评估，建议改用对侧桡动脉或肱/股动脉。阴性（>10~15秒）：手掌持续苍白，严禁穿刺，否则有导致手部缺血坏死风险。5动脉穿刺操作规范（SOP）5.1穿刺技术动脉穿刺有直入法与穿透法两种，操作者应根据熟练度选择。进针角度：桡动脉：30°~45°。角度过小易仅刺入血管壁表层；过大易穿透血管后壁。股动脉：45°~90°。因皮下脂肪厚，需垂直进针以达血管深度。回血判断：动脉血必须依靠动脉压自动涌入采血器（呈搏动性、鲜红色）。严禁使用注射器负压回抽（负压会导致气体从针栓处进入血液，引起PaO2假性升高）。若回血不畅，不可盲目退针，应缓慢退针至皮下调整角度，重新寻找血管。5.2标本采集量与混匀采集量：成人1~2mL，婴幼儿0.5~1mL。标本过少（<0.5mL）会导致死腔气/肝素比例过高，产生分析误差。混匀动作：拔针后立即封闭针头，必须在手掌上轻轻滚动采血器180°并上下颠倒混匀5~10次。机理：使肝素与血液充分接触，防止微血栓形成（微血栓会堵塞血气仪进样通道）。禁忌：严禁剧烈震荡（会导致红细胞破裂溶血，影响K+离子测定）。5.3穿刺后按压按压方式：拔针后立即使用无菌干棉签/纱布垂直按压穿刺点。按压时间：正常凝血功能患者：按压5~10分钟。应用抗凝剂（肝素、华法林、NOAC）或PLT<50×10^9/L患者：按压10~15分钟，直至确认无出血。注意事项：严禁屈肘按压（屈肘会降低血管内压力减慢止血速度，易形成皮下血肿）。6标本抗凝与气泡处理6.1抗凝剂选择肝素锂：为首选抗凝剂。肝素钠会导致Na+测定假性升高。肝素浓度：推荐使用固体肝素（干粉）或平衡肝素注射液。风险机理：液体肝素若过量（如普通注射器配制），会稀释血液导致PaCO2降低、pH升高、HCO3-降低、电解质（K+、Ca2+）假性偏低。标准：肝素浓度应控制在100IU/mL血液，最终肝素与血液比例约为1:20。6.2空气气泡处理严禁原则：标本中严禁混入空气气泡。风险演化路径：空气进入注射器→空气中的O2分压（~159mmHg）远高于静脉血/动脉血→O2扩散入血导致PaO2假性升高；同时CO2从血中逸出导致PaCO2假性降低。处置措施：若发现气泡，必须在采样后立即（<10秒内）垂直持针，轻弹针管排出气泡，并再次封闭针头混匀。若气泡停留时间>30秒，气体交换已达平衡，此时排出气泡已无意义，必须废弃标本重新采集。7标本运送、保存与检测时效7.1运送时效分级白细胞（尤其是中性粒细胞和白血病细胞）在体外会持续进行糖酵解，消耗葡萄糖并产生乳酸和CO2，导致pH下降（代谢性酸中毒假象）。因此，检测时效至关重要。室温（20~25℃）保存：必须在15分钟内完成检测。适用场景：床旁检测（POCT）或检验科距离极近。冰水混合物（0~4℃）保存：若预计检测时间>15分钟，必须将标本置于冰水混合物中运送。时效限制：冰浴保存下，标本应在30分钟内完成检测。风险警示：严禁直接将标本放入冰箱冷冻室或接触干冰（冰晶会破坏红细胞膜）。7.2温度对结果的影响机制为何冰浴：低温可抑制白细胞代谢酶活性（每降低10℃，代谢速率下降约50%），从而阻断pH和PaCO2的漂移。冰浴的副作用：低温会增加O2在血液中的物理溶解度，导致PaO2测定值轻微降低（通常<2~3%），但此误差远小于未冰浴导致的代谢性酸中毒误差。禁忌场景：若需测定血乳酸，严禁冰浴（低温会抑制糖酵解酶，导致乳酸测定值假性偏低），必须室温下15分钟内送检。7.3标本拒收标准检验科接收标本时，发现以下情况必须拒收并注明原因：标本量不足（<0.5mL）。采血器内有肉眼可见的气泡且未及时处理。标本已凝固（提示肝素未混匀或肝素失效）。采集时间>30分钟（室温）或>60分钟（冰浴）。标本标签信息缺失或与申请单不符。8并发症预防与处理8.1常见并发症分级与处置并发症类型分级/表现处置措施血肿轻度：穿刺点周围局限肿胀，无远端循环障碍。延长按压时间，24小时内局部冷敷（促进血管收缩），24小时后热敷（促进吸收）。重度：肿胀迅速蔓延、压迫神经、远端皮温降低/苍白。立即请血管外科/骨科会诊；必要时行超声检查下血肿清除或筋膜切开减压。动脉痉挛穿刺针头手感发紧，回血中断，患者诉剧烈疼痛。停止进针，拔针；热敷穿刺点远端；遵医嘱给予解痉药物（如罂粟碱30mg肌注）；严禁强行反复穿刺。血栓栓塞远端肢体发绀、皮温低、疼痛、感觉异常（5P征）。立即行多普勒超声确认；遵医嘱低分子肝素抗凝或溶栓治疗；严禁按摩患肢（防止栓子脱落）。感染局部红、肿、热、痛，伴发热。留取血培养；局部换药；根据药敏结果应用抗生素。8.2特殊人群风险控制儿童与婴幼儿：优先使用肝素化毛细血管管（动脉化耳垂血），但仅用于筛查，确诊必须动脉血。穿刺时操作者必须固定好肢体，防止针头滑脱损伤血管。抗凝治疗患者：优先选择桡动脉；避免选择股动脉（腹膜后血肿难压迫）。穿刺后按压时间必须延长至15~20分钟。9质量控制与结果分析9.1分析前质量控制（AQC）室内质控（IQC）：每24小时至少进行一次低、中、高值质控物检测。质控失控时，严禁发布患者报告，必须查找原因（试剂、电极、温度）并纠正后重测。仪器维护：每日检查电极膜完整性，定期（按厂家说明书）更换参比液、电极膜及去蛋白液。9.2结果一致性核查（H-H方程）报告审核时，必须利用Henderson-Hasselbalch方程进行逻辑校验：p若计算出的pH与实测pH偏差>0.05~0.08，提示可能存在标本误差（如混入静脉血、气泡影响或代谢未停止），必须复查。9.3常见误差源识别静脉血混入：PaO2显著降低（<40mmHg），PaCO2显著升高（>45mmHg）。提示误穿静脉，必须重抽。代谢效应：pH偏酸，PaCO2正常或升高，HCO3-正常。提示标本放置过久，白细胞代谢产生酸性产物，必须重抽。10附录附录A：动脉血气采集操作核查表（Checklist）检查项目执行标准是/否1.患者核对姓名、床号、住院号与申请单一致□2.状态评估体温已记录；吸氧浓度（FiO2）已确认；呼吸平稳□3.穿刺侧评估Allen'sTest阳性（桡动脉）；穿刺部位无感染/皮损□4.物品准备动脉采血针在有效期内；针芯通畅；利多卡因备齐□5.消毒隔离戴手套；消毒范围>5cm；待干>30秒□6.穿刺操作进针角度正确；见动脉血自动涌入；未负压抽吸□7.标本处理采集量1~2mL；拔针后立即排气泡；立即封闭并混匀5次□8.止血按压按压时间>5分钟；穿刺点无渗血；肢体远端血运良好□9.标本运送标签粘贴牢固；15分钟内送检或立即冰浴；注明采集时间□附录B：血气分析危急值报告范围指标单位危急值下限危急值上限处置建议pH-<7.20>7.60立即汇报医生，准备酸碱纠正药物PaO2mmHg<40-检查吸氧装置，准备呼吸机支持PaCO2mmHg->70警惕肺性脑病，评估通气需求K+mmol/L<2.5>6.5心电图监