【1579】神经系统疾病体格检查（一）

神经系统疾病体格检查（一）——神经病学主讲人：医学生文献学习概述：检查意义神经系统体格检查是神经科核心基础技能，查体发现的体征是疾病诊断的重要依据。完成病史采集后，需依次开展全身及神经系统专科查体，熟练掌握检查方法与技巧至关重要。概述：检查九大模块一般检查01意识状态检查02精神状态和高级皮质功能检查03脑神经检查04运动系统检查05感觉系统检查06反射检查07脑膜刺激征检查08自主神经系统功能检查09概述：基本要求与原则态度与思维：检查需具备技巧、耐心，做到边查边思考。检查顺序：按规范流程系统查体，操作认真细致，避免遗漏细微异常。学习建议：初学者严格遵循标准常规流程，切勿随意省略步骤，防止因漏检体征导致误诊；熟练后可结合个人经验形成专属查体模式。体征重视：无论明显异常还是轻微偏离正常的体征，均具备临床参考价值。3214概述：观察要点除规范查体外，留意患者日常行为、下意识动作，如行走、穿衣、系鞋带、环视环境等，可获取额外诊断线索。同步观察患者态度、面部表情、应答反应、肢体动作及语言表达情况。概述：体征判断要点对腱反射、构音、感觉等体征，需经反复、细致检查与观察再下结论。查体判断存在一定个体差异，需结合自身临床经验，同时整合病史、整体病情综合分析，保证判断准确。一、一般检查一般检查为体格检查首步，整体评估患者全身状态，以视诊为主，必要时结合触诊、叩诊、听诊，可在问诊及全身查体过程中同步完成。（一）检查内容涵盖一般情况、生命体征、体位、姿势、步态、皮肤黏膜，同时观察服饰仪容、个人卫生、体味、精神状态及对外界反应；并对头面部、胸腹部、脊柱四肢做常规检视。一般状况：性别、年龄、发育、营养、面容与表情。生命体征：体温、脉搏、心率、呼吸、血压。（二）生命体征正常参考及临床意义1.体温正常参考：口测法36.3∼37.2∘C，平均37∘C；24小时波动＜1∘C。体温升高：见于感染/炎症（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）、中暑、中枢性高热（脑干、下丘脑病变）。体温降低：见于休克、一氧化碳中毒、低血糖、第三脑室肿瘤、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、冻伤、巴比妥类等镇静安眠药过量。2.脉搏检查部位：首选桡动脉，也可选择颞动脉、股动脉、足背动脉等浅表动脉。脉搏增快：感染性疾病、甲亢危象。脉搏细速、节律不齐：中毒、休克。脉搏缓慢有力：急性颅内压增高。脉搏显著过速/过缓/心律不齐：多提示心脏源性问题。（二）生命体征正常参考及临床意义3.心率正常范围：成人静息状态60～100次/分；老年人偏慢，女性略快，3岁以下儿童多＞100次/分。临床要点：同时触诊脉搏、听诊心率；警惕房颤（脉率＜心率、心律绝对不齐、第一心音强弱不等）、房室传导阻滞等合并神经科疾病的心律失常。（二）生命体征正常参考及临床意义4.呼吸：观察频率、节律、深度、形式，呼吸异常可辅助判断中枢病变部位与病情轻重。库斯莫尔呼吸：深大规律呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、败血症。浅快呼吸：休克、心肺疾病、安眠药中毒致呼吸衰竭；肺炎缺氧可伴发绀、鼻翼扇动。呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类药物中毒。中枢性呼吸节律异常潮式呼吸（陈-施呼吸）：呼吸浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停，周期30秒～2分钟，暂停5～30秒。中枢神经源性过度呼吸：呼吸深大、均匀持久，频率40～70次/分。长吸式呼吸：连续吸气2～3次后呼气，或吸气后呼吸暂停。丛集式呼吸：呼吸频率、幅度不均，呈周期性发作。共济失调式呼吸：呼吸频率、节律完全无规律。（二）生命体征正常参考及临床意义脑干损害的呼吸节律改变A.潮式呼吸；B.中枢神经源性过度呼吸；C.长吸式呼吸；D.丛集式呼吸；E.共济失调式呼吸不同呼吸模式的表现和定位呼吸模式损害水平瞳孔反射性眼球运动疼痛反应潮式呼吸间脑小，对光反射(+)头眼反射存在伸展过度中枢神经源性过度呼吸中脑被盖部不规则，对光反射(±)病变侧头眼反射消失去皮质强直长吸气呼吸中脑下部和脑桥上部针尖大小，对光反射(±)病变侧头眼反射消失去大脑强直丛集式呼吸脑桥下部针尖大小，对光反射(±)前庭眼动反射消失去大脑强直共济失调式呼吸延髓上部针尖大小，对光反射(±)前庭眼动反射消失弛缓或下肢屈曲5.血压血压显著升高：颅内压增高、高血压脑病、脑出血、急性脑梗死、蛛网膜下腔出血。血压降低：脱水、休克、心肌梗死、甲状腺功能减退、糖尿病昏迷、肾上腺皮质功能减退、镇静安眠药中毒。（二）生命体征正常参考及临床意义（三）体味/呼吸气味特殊气味可辅助诊断：酒味：饮酒、酒精中毒烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒肝臭味：肝性脑病氨味/尿味：尿毒症大蒜味：敌敌畏中毒（四）发育与体型（四）发育与体型依据年龄、智力、身高、体重、第二性征综合判断。成人正常参考：胸围≈身高1/2；双上肢平展长度≈身高；坐高≈下肢长度。身材矮小：可见于线粒体脑肌病、部分遗传代谢病。（五）营养状态评估方式：观察皮肤、皮下脂肪、毛发、肌肉；捏起前臂内侧或上臂背侧下1/3皮下脂肪，判断充盈度。异常表现：消瘦、恶病质、肌肉萎缩、肥胖、脂肪分布不均。（六）面容与表情正常：表情自然、神态平和。特征异常面容：表情呆板：帕金森病斧状脸：强直性肌营养不良（七）体位自主体位：肢体活动自如。被动体位：无法自主变换肢体位置。强迫体位：为缓解痛苦被迫采取特定姿势。（八）语言、语调、构音失语：大脑半球病变（如卒中）所致，语言表达/理解功能受损。语调异常：发音器官或支配神经病变引起。构音障碍：发音困难、吐字不清，但语言理解正常；见于延髓麻痹、小脑病变、帕金森病等。（九）姿势与步态疾病常引发特征性姿势、步态改变，具体详见运动系统检查。（十）皮肤黏膜黄染：肝性脑病、药物中毒发绀：心肺疾病苍白：休克、贫血、低血糖樱红色：一氧化碳中毒潮红：阿托品类药物中毒、高热、酒精中毒多汗：有机磷中毒、甲亢危象、低血糖面部皮脂腺瘤：提示结节硬化病皮下结节、咖啡牛奶斑：提示神经纤维瘤病（十一）头颈部1.头颅部视诊：观察头颅大小、外形，排查大头、小头、尖头、舟状头等畸形；查看有无肿物、凹陷、手术切口及瘢痕。儿童可行透光试验，辅助诊断脑积水。触诊：检查头部有无压痛、隆起、凹陷；婴儿重点查看囟门饱满度、颅缝是否分离。叩诊：判断有无叩击痛；脑积水患儿可出现麦克尤恩征（空瓮音）。听诊：颅内血管瘤、血管畸形、大动脉部分闭塞时，病灶区域可闻血管杂音，需记录杂音强度、音调及传导方向。2.面部及五官面部：观察有无畸形、面肌抽动/萎缩、色素异常；面部血管痣提示脑-面血管瘤病，皮脂腺瘤提示结节性硬化。眼部：留意眼睑下垂、眼球内陷/外凸、角膜溃疡；角膜缘见绿褐色色素环，提示肝豆状核变性。瞳孔：双侧缩小→有机磷、安眠药中毒；双侧散大→阿托品类药物中毒、深昏迷；双侧不等大→警惕脑疝。眼底：视神经乳头水肿为颅内压增高典型表现。鼻、口：观察鼻部畸形、鼻窦区压痛；查看有无唇裂、口唇疱疹。（十一）头颈部3.颈部观察颈部双侧是否对称，有无颈强直、活动受限、痉挛性斜颈、强迫头位，对比双侧颈动脉搏动。强迫头位、颈部活动受限：颅后窝肿瘤、颈椎病变。颈项粗短、后发际低、活动受限：颅底凹陷症、颈椎融合症。头部低垂、颈肌无力：重症肌无力、肌病、运动神经元病。颈部闻及血管杂音：警惕颈动脉狭窄。（十一）头颈部4.头颅外伤相关体征视诊：眶周瘀斑（浣熊眼）、耳后淤血斑（Battle征）、鼓膜血肿、脑脊液鼻漏/耳漏，以上表现多提示颅底骨折。触诊：明确有无凹陷性颅骨骨折、局部软组织肿胀。（十一）头颈部（十二）胸腹部桶状胸、肺部叩诊过清音、唇甲发绀、肺部啰音：提示肺气肿、肺部感染，可合并肺性脑病。肝脾肿大、腹腔积液：常见于肝性脑病。腹部膨隆伴压痛：需考虑内出血、麻痹性肠梗阻。（十三）躯干和四肢脊柱：查看有无前凸、后凸、侧弯、强直、脊膜膨出；检查棘突有无隆起、压痛、叩痛。肩部：出现翼状肩胛需重点记录。四肢：排查肌肉萎缩、局部疼痛压痛、指（趾）畸形、弓形足。特征性异常：肌束颤动见于运动神经元病；双手扑翼样震颤多见于中毒性、代谢性脑病。二、意识状态的检查（一）意识状态概述意识组成觉醒状态：清醒与睡眠交替，由脑干网状激活系统、丘脑非特异性核团调控。意识内容：知觉、思维、记忆、情感、意志等精神活动，依赖大脑皮质功能。正常意识：觉醒水平、意识内容均正常，言语、思维、行为、反应敏捷协调。意识障碍：大脑、脑干功能受抑制，认知、记忆、定向、情感等精神活动出现异常，抑制程度决定障碍分（二）意识障碍分类临床分类按觉醒水平划分：嗜睡、昏睡、昏迷。按意识内容划分：意识模糊、谵妄状态。特殊类型：去皮质综合征、去大脑强直、无动性缄默症、植物状态。（三）意识障碍患者临床处置要点12简明扼要，重点询问：起病急缓、发病前驱症状；外伤、中毒、药物过量史；基础病史：癫痫、高血压、心脑血管病、糖尿病、精神疾病、自杀倾向等。病史采集检查要求迅速、精准，无需逐项全面查体：优先评估生命体征；判断有无意识障碍，并划分等级（嗜睡/昏睡/浅昏迷/深昏迷、意识模糊、谵妄等）；核心神经系统查体项目：眼征、疼痛刺激反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征、脑膜刺激征。体格检查原则（四）意识障碍评估量表格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分范围：3～15分，分数越低，昏迷程度越重。预后参考：≥8分恢复概率大；≤7分预后差；3～5分存在死亡风险。局限性：无法评估眼肌麻痹、眼睑肿胀者的睁眼反应；气管插管/切开者的语言反应；四肢瘫痪者的运动反应。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表为改良版本，新增瞳孔对光反射、脑干反射、抽搐、自主呼吸四项内容，总分35分。使用注意总分相同但单项得分不同，实际意识障碍程度可存在差异，需结合临床综合判断，灵活运用量表。Glasgow昏迷量表检查项目临床表现评分/分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1言语反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2不语1运动反应能按指令发出动作6对刺激能定位5对刺激能躲避4刺痛肢体出现屈曲反应3刺痛肢体出现过伸反应2无动作1（五）意识状态的检查1：眼征1.瞳孔

检查内容：大小、形态、对称性，直接及间接对光反射。一侧瞳孔散大、固定：同侧动眼神经损伤，多见于钩回疝。双侧瞳孔散大、对光反射消失：中脑受损、严重脑缺氧、阿托品类药物中毒。双侧瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖病变（如脑桥出血）、有机磷中毒、吗啡类药物中毒。一侧瞳孔缩小：霍纳综合征，可见于延髓背外侧综合征、颈内动脉夹层等。2.眼底视神经乳头水肿：提示颅内压增高。玻璃体膜下出血：常见于蛛网膜下腔出血。（五）意识状态的检查1：眼征3.眼球位置眼球突出：甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤。眼球凹陷：霍纳综合征、颈髓病变、局部瘢痕收缩。（五）意识状态的检查1：眼征4.眼球运动眼球偏向瘫痪肢体对侧：病变位于大脑半球。眼球偏向瘫痪肢体同侧：病变位于脑干。垂直凝视障碍（双眼上/下视不能）：中脑四叠体区域病变。眼球向下、向内偏斜：丘脑损害。分离性眼球运动：多提示小脑病变。眼球浮动：昏迷未累及中脑，病情相对较轻。（五）意识状态的检查1：眼征检查方法：按压眶上缘、胸骨，观察患者运动及面部反应。不对称反应：健侧出现防御动作，患侧无反应，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变；同时可依据面肌活动判断有无面瘫。去皮质强直：上肢屈曲、下肢伸直，病变多累及丘脑或大脑半球。去大脑强直：四肢伸直、肌张力增高，可伴角弓反张，提示中脑受损，病情重于去皮质强直。脑桥、延髓病变：多对疼痛无反应，偶见膝部屈曲（脊髓原始反射）。补充：去皮质强直、去大脑强直仅能判断损伤严重程度，无法精准定位病灶。（五）意识状态的检查2：对疼痛刺激的反应面瘫判断：一侧面瘫可见患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、眼睑闭合不全。肢体偏瘫表现：偏瘫侧下肢多呈外旋位，足底痛刺激后回缩减弱或消失，可引出病理征；急性昏迷伴瘫痪者，患侧肌张力常减低。坠落试验上肢：双侧上肢托起后突然松手，瘫痪侧快速沉重坠落，健侧缓慢向外侧倾倒。下肢：屈膝抬足后松手，瘫痪肢体无法自主伸直、向外倾倒；健侧可弹回伸直并保持足部垂直。（五）意识状态的检查3：瘫痪体征睫脊反射：刺激颈部皮肤，双侧瞳孔散大。反射存在，提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。角膜反射：由三叉神经眼支、面神经共同完成。反射存在：脑桥上部、中脑未受累。单侧消失：同侧面神经或同侧脑桥病变。双侧消失：三叉神经或双侧面神经受损，提示中脑、脑桥受累，昏迷程度深。头眼反射（玩偶眼试验）：转动患者头部，眼球向头部运动反方向转动，随后回位。反射存在：多为大脑半球弥漫性病变。反射消失：提示脑干病变。前庭眼动反射（冷热水试验）：向单侧外耳道注入冰水，功能正常者双眼缓慢转向注水侧，伴对向水平眼震；脑桥病变时该反射完全消失。（五）意识状态的检查4：脑干反射包含颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征。常见病因：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。特点：深昏迷状态下体征可消失；合并发热多提示中枢神经系统感染；突发剧烈头痛伴短暂昏迷，警惕蛛网膜下腔出血。（五）意识状态的检查5：脑膜刺激征患者感知、认知、自理能力下降，反射减弱/消失，易出现各类问题：功能异常：大小便失禁。感染类：肺部感染、泌尿系感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡。躯体并发症：营养不良、压疮、关节僵硬、肢体挛缩畸形。（五）意识状态的检查6：意识障碍相关继发体征与并发症三、精神状态和高级皮质功能检查检查意义与常见病因作用：区分神经疾病与精神疾病，明确精神症状的神经病变基础，鉴别局灶性或弥漫性脑损害。诱发原因：大脑皮质病变（卒中、肿瘤）、颅内感染、代谢性脑病、阿尔茨海默病等神经系统变性病。观察要点：外表行为、肢体动作、言谈、思维逻辑。功能分类认知功能：记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维、判断力、视空间能力等。非认知功能：人格、行为、情绪、幻觉、错觉、妄想等精神症状。（一）记忆力检查记忆分为识记、保持、再现三个环节，分为瞬时记忆、短时记忆、长时记忆三类。

1.瞬时记忆采用数字广度测验，同时评估注意力：顺行数字广度：从3~4位随机数字开始，每秒报1位，嘱患者复述，逐步增加位数直至无法完成；禁用电话号码等有规律数字。逆行数字广度：嘱患者倒序复述数字串，难度更高。判定标准：顺行成绩通常优于逆行，后者得分较前者差距不宜超过2位。

2.短时记忆方法：告知患者若干不同类别物品/短句（如皮球、国旗、地址姓名等），确认其识记完成后，间隔约5分钟再行回忆。结果判读完全无法回忆、经提示/词表引导仍不能作答：提示信息存储障碍。自行回忆困难，经提示或词表可认出/回忆：提示信息提取障碍，多见于早期痴呆。（一）记忆力检查3.长时记忆询问三类内容：常识知识：国家首都、知名人物等既往学习内容；时事信息：公众人物等近期资讯；个人信息：家庭住址、联系电话等自身相关信息。（一）记忆力检查常用检查：100连续减7，计算困难者改为100连续减3。简易方法：顺/倒数数、数硬币、模拟找零；也可从基础算术、生活化应用题入手评估。（二）计算力（三）定向力需在患者注意力集中时检查，分为三类：时间定向：询问星期、日期、年份、季节。地点定向：询问所处场所、住址等。人物定向：能否识别亲友、熟人。（四）失语检查前提：患者意识清楚、能够配合。从口语表达、听理解、复述、命名、阅读、书写六方面综合评估。1.口语表达观察谈话量、语调、发音、语句逻辑，重点评估：言语流畅性：区分流利性、非流利性言语。语音状态：排除发声器官病变，判断是否存在言语含糊、音调韵律异常。找词能力：有无词汇提取困难、停顿延长。言语异常类型：错语、新语、杂乱语、刻板重复言语。语法障碍失语法症：语句缺少功能词，呈电报式语言。语法错乱：助词误用、语序混乱。听理解患者听力正常，但无法理解语义。简单指令：张嘴、睁眼、闭眼等。复杂指令：左手摸鼻子、右手摸左耳等带语法的动作指令。复述让患者复述常用词、生僻词、抽象词、短语、长短句。观察有无复述困难、错语、语句删减/延长、完全不能复述。（四）失语检查命名指示物品、身体部位，嘱患者说出名称；无法命名时可让其描述物品用途。5.阅读嘱患者朗读文字，并执行书面指令，评估朗读与文字理解能力。6.书写通过书写姓名、住址、数字、短句、叙事、听写、抄写等，判断书写功能。（四）失语检查（五）失用特点：患者多无自觉症状，临床易漏诊。检查方式：通过口头、书面指令，观察患者执行动作、模仿动作、使用实物的能力。动作评估基础动作：伸舌、闭眼、举手、书写、系纽扣等简单动作。日常动作：洗脸、梳头、进食、穿衣。复杂动作：刷牙、拨打电话、写字、划火柴等，由简至难依次检查。（六）失认定义：感觉通路、言语、智能、意识均正常，但无法通过对应感觉识别熟悉物品。主要分为三类，体象失认一般不做常规检查。视觉失认：出示常用物品、照片、图画，嘱患者辨认并口头或书写作答。听觉失认：播放铃声、敲击声、乐曲等熟悉声音，判断能否识别。触觉失认：患者闭目，仅凭触摸辨别手中物品。（七）视空间技能与执行功能常用检查：画钟试验。要求患者绘制钟面、填写数字，并按指定时间画出指针。结果判断：钟面残缺、数字遗漏、指针绘制异常，提示视空间能力或执行功能受损。四、脑神经检查（一）嗅神经：为特殊感觉神经，属中枢神经。检查方法先询问有无嗅幻觉等主观嗅觉异常。患者闭目，单侧鼻孔交替堵塞，使用香皂、牙膏等非刺激性、非挥发性物品测试。嘱患者辨别气味、区分不同气味即可；禁用醋酸、酒精、甲醛等（易刺激三叉神经）。鼻腔炎症、鼻塞时，暂缓此项检查。异常与定位：详见对应章节。（二）视神经

视力检查：包含远视力、近视力，需分别检测双眼；配镜者同时查裸眼视力、矫正视力。

（1）远视力常规：使用国际标准视力表，受检者距表5m，1.0行视标与双眼平齐，自上而下认读，记录最佳视力。计算公式：V=d/DV=视力，d=实际辨认距离，D=正常眼辨认距离。例：5m看清正常人10m视标，视力为0.5。视力极差分级记录：1m内无法识别最大视标：记录指数/距离（如指数/50cm）；不能分辨指数：查眼前手动，记录手动/距离；无法分辨手动：用光手电测试，有光亮感记光感，无光感为失明。（二）视神经视力检查：包含远视力、近视力，需分别检测双眼；配镜者同时查裸眼视力、矫正视力。

（2）近视力使用标准近视力表，受检眼距视标30cm，光线充足，双眼分别检查。自上而下认读，以最后一行可清晰分辨的视标对应数值为实际视力。正常参考：远视力≥1.0。2.视野视野指眼球正视前方、固定不动时所能看到的空间范围，分为周边视野、中心视野（中央30°以内）。（1）周边视野手动对向法（粗测）：患者与检查者相距1m对坐，单眼交替遮盖，受检眼注视检查者对侧眼睛。检查者将手指/视标从颞上、颞下、鼻上、鼻下方向，由周边向中心移动，患者看到即示意，与检查者正常视野做对比判断。视野计（精测）：常用3mm白色视标、半径330mm视野计。正常参考：鼻侧约60°，颞侧约90°，上方约55°，下方约70°，外下方视野范围最大。（二）视神经2.视野（2）中心视野粗测：单眼遮盖，嘱患者观察检查者面部，若仅看到单眼、看不到口唇，提示存在中心视野缺损。精测：异常时使用专用视野计检查。生理特点：中心视野内存在椭圆形生理盲点，位于固视点外侧。（二）视神经3.眼底检查检查操作患者背光静坐，眼球平视前方。查右眼时，检查者立于患者右侧，右手持检眼镜、用右眼观察；左眼操作相反。从距患者50cm处对准瞳孔，逐步靠近观察，常规无需散瞳。正常眼底表现视神经乳头呈圆形/椭圆形，边缘清晰、色淡红，中央生理凹陷明显；动静脉伴行，动脉色红、静脉色暗红，动静脉管径比例2:3。记录内容需写明视神经乳头形态、大小、色泽、边缘，以及视网膜、视网膜血管的各项异常。（二）视神经（三）动眼、滑车、展神经三对神经协同支配眼球运动，临床合并检查。外观观察睑裂：双侧是否对称，有无上睑下垂。眼球：有无突出、内陷、斜视、同向偏斜、自发性眼球震颤。眼球运动患者头部固定，检查者示指置于其眼前30cm，按左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，嘱患者双眼跟随转动。观察要点：有无运动受限、受限方位与程度，是否伴随复视、眼球震颤。3.瞳孔及反射正常瞳孔：正圆形、双侧等大居中，直径3～4mm；＜2mm为瞳孔缩小，＞5mm为瞳孔散大；儿童瞳孔偏大，老年人偏小。需在明亮、昏暗环境分别观察。（三）动眼、滑车、展神经3.瞳孔及反射对光反射直接对光反射：光线照射同侧瞳孔，瞳孔缩小。间接对光反射：光线照射一侧瞳孔，对侧瞳孔同步缩小。检查方法：患者平视远处，手电筒从侧方分别照射双侧瞳孔，判断反射灵敏度、对称性。定位意义一侧视神经损伤：患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在；健侧直接反射正常，间接反射消失。一侧动眼神经损伤：无论照射哪侧瞳孔，患侧直接、间接对光反射均消失。调节与辐辏反射：嘱患者先注视远处物体，再突然注视眼前20cm处近物。调节反射：双侧瞳孔缩小。辐辏反射：双眼球向内会聚。（三）动眼、滑车、展神经（四）三叉神经（Ⅴ，混合神经）核心功能：面部全部感觉+咀嚼肌群运动1.面部感觉检查需双侧对称对比，覆盖痛、触、温、振动觉痛觉：圆头针轻刺皮肤触觉：棉签细毛轻扫温觉：冷/热水试管、冷热音叉振动觉：音叉置于面部皮肤2.咀嚼肌运动检查视诊：观察双侧颞肌、咬肌有无萎缩颞肌/咬肌肌力：双手分别按压两侧肌肉，嘱患者做咀嚼、闭口动作，对比肌张力、肌力是否对称翼状肌：嘱患者张口，以上下门齿中缝为参照

下颌偏向一侧→偏向侧翼状肌瘫痪（健侧肌肉牵拉下颌推向患侧）（四）三叉神经（Ⅴ，混合神经）2.咀嚼肌运动检查视诊：观察双侧颞肌、咬肌有无萎缩颞肌/咬肌肌力：双手分别按压两侧肌肉，嘱患者做咀嚼、闭口动作，对比肌张力、肌力是否对称翼状肌：嘱患者张口，以上下门齿中缝为参照

下颌偏向一侧→偏向侧翼状肌瘫痪（健侧肌肉牵拉下颌推向患侧）（四）三叉神经（Ⅴ，混合神经）3.反射

（1）角膜反射操作：细棉絮轻触角膜外缘，避开睫毛、巩膜、瞳孔正常：双眼同时眨眼直接反射：受刺激侧闭眼间接反射：对侧同步闭眼传导通路：传入→三叉神经眼支；中枢→脑桥；传出→面神经（Ⅶ）

（2）下颌反射操作：患者微张口，拇指放下颌正中，叩击拇指，下颌快速上抬闭合通路：传入、传出均为三叉神经，中枢脑桥意义：正常人反射微弱；双侧皮质脑干束病变时反射亢进（四）三叉神经（Ⅴ，混合神经）（五）面神经（Ⅶ，混合神经）核心功能：面部表情肌运动；舌前2/3味觉；泪腺、唾液腺副交感分泌；耳部浅感觉1.面肌运动（5支分支分别检查）先静态观察：额纹、眼裂、鼻唇沟、口角是否对称，有无面肌痉挛；再做动作测试颞支：蹙额、皱眉颧支：用力闭目（抵抗外力扒开眼睑）颊支：示齿、鼓腮、微笑下颌缘支：噘嘴、吹哨颈支：冷笑，口角向外下方牵拉

2.感觉检查舌前2/3味觉（特征性）准备：糖（甜）、盐（咸）、醋（酸）、奎宁（苦）；测试前禁食禁烟数小时，全程屏气隔绝嗅觉干扰操作：伸舌，单侧涂抹试液，不能缩舌、吞咽、说话，手指指出味道；每测完温水漱口，先查患侧再查健侧病变表现：面神经损伤→同侧舌前2/3味觉减退/消失耳部感觉：外耳道、耳后皮肤痛、温、触觉，查看有无疱疹；询问有无听觉过敏（五）面神经（Ⅶ，混合神经）

3.相关反射角膜反射：同三叉神经章节，传出支为面神经眼轮匝肌反射操作：牵拉一侧外眦，叩击牵拉手指，同侧明显闭眼、对侧轻度闭眼意义：周围性面瘫反射减弱；中枢性面瘫、面肌痉挛反射亢进掌颏反射（病理反射）表现：敲击/划手掌，同侧颏肌收缩意义：提示皮质脑干束受损；双侧弱阳性可见于正常老年人（五）面神经（Ⅶ，混合神经）

4.副交感分泌纤维（支配泪腺、下颌下腺、舌下腺）膝状神经节及近端损伤：同侧泪液分泌减少膝状神经节远端损伤：同侧泪液分泌增多（五）面神经（Ⅶ，混合神经）（六）前庭蜗神经（Ⅷ）

1.蜗神经（听力检查）基础粗测：对侧耳朵堵塞，用耳语、手表、128Hz音叉由远至近测试，双耳对比，同时与检查者听力对照；精准检查用电测听计。（1）Rinne试验（气导ACvs骨导BC）操作：音叉放乳突（骨导），听不到立刻移至耳旁（气导），记录时长对比正常（阳性）：AC＞BC传导性耳聋（中耳病变）：BC＞AC→阴性感音神经性耳聋（内耳/蜗神经）：仍AC＞BC，但气导、骨导时间均明显缩短（2）Weber试验（双侧骨导对比）操作：振动音叉放额头正中，对比两耳响度正常：双耳响度相等传导性耳聋：患侧声音更响（Weber阳性）感音神经性耳聋：健侧声音更响（Weber阴性）耳聋鉴别速记类型RinneWeber正常AC＞BC（+）双耳等响传导性