《护理伦理学》-第十一章 护理伦理决策和监督

第一节护理伦理决策一、护理伦理决策及其意义（一）护理伦理决策的含义决策又称“抉择”（choice），是根据问题或目标拟订许多可行的方案，然后从中选出最能达成目标的方案。伦理决策就是“做伦理上的决定”。在伦理上做决定是一个复杂的过程，受到个人的价值观及信念的影响，同时也受到社会文化及宗教信仰、法律规范、环境及个人当时情绪的影响。所以，决策者或参与决策者的道德发展等级、知识程度以及对伦理理论和原则的应用等都会影响一个人在某一情景中所采取的道德行动的正确性。下一页返回第一节护理伦理决策（二）护理伦理决策困境的产生困境（dilemmas）是指混淆不清、难以选择某一行动或某一决定的情况。护理人员在日常工作环境中，在下列情况下容易发生伦理困境。1．专业职责与个人价值观相冲突这种情况在临床实践中常有发生，例如，当护理人员需要协助医师为病人执行堕胎的治疗，而该护理人员的个人信仰并不赞同堕胎时，她是应该履行专业职责，即对病人应提供良好的照顾以满足他们的需要，还是要坚守个人的信念拒绝为要堕胎的病人服务？此时就产生了伦理的困境。上一页下一页返回第一节护理伦理决策2．采取的护理措施存在利弊两重性在临床护理工作中，有时由于采取的护理措施有利有弊，护理人员就会面临做与不做都两难的情况。例如，随便用约束带将病人约束在床上并不好，但不加以约束病人又有可能摔下床，这时就会面临两难的选择。3．执行护理措施后效果不理想在治疗护理病人的过程中经常会产生一些无法控制的情况。例如，一位孕妇为了治病需要持续服用某种药物，而此种药物可能会影响胎儿导致畸形，此时就面临着两难选择：孕妇是冒着胎儿畸形的危险继续服药好呢，还是冒着自己的生命危险停止服药好呢？上一页下一页返回第一节护理伦理决策4．专业伦理与专业角色要求相冲突当护理专业角色与护理专业伦理的要求相冲突时，护理人员就会面临伦理困境。例如，当医师决定对病人的病情保密时，护理人员在专业角色上应配合医师保密。但在护理伦理中，病人有知情的权利，护理人员对病人有告知的义务。这时就陷入了专业伦理与专业职责两难取舍的困境。5．病人要求的医护措施无明确规定可依循护理执业中，有时病人的要求并不符合医疗的规定或无明确的规定。例如，一位癌症晚期病人要求给予安乐死，但医院政策及法律并无明文规定可以执行，此时就面临伦理困境。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（三）影响护理伦理决策的因素当面对伦理困境时，必须做谨慎的决定，其中涉及判断和选择两个复杂的过程。在这些过程中，以下因素会对我们的决定产生影响：1．价值观影响护理伦理决策的价值观包括：（1）个人的价值观：个人价值观代表一个人的人格、信念或理想，并指引个人行为的方向。个人对于他自认为主要的基本价值反映最强，因此，个人的价值观可以左右他对事情的判断。（2）文化的价值观：一个人的文化背景会影响个人的价值观，而文化价值观常影响人们对健康、疾病等的信念。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（3）专业的价值观：专业的价值观是专业团体所认同的专业应该具有的特性。护理专业的价值观来自护理伦理的规范及护理执业的规定。（4）社会的价值观：价值观常常反映出社会的需要，即社会的价值观。社会需要的改变会影响对社会价值观的认定。例如对于生育控制的社会态度的改变，会影响护理人员关注的层面及其所作的决定。在护理实践中，当价值观相互冲突时，做出抉择会变得很困难，需要进行审慎的分析及思考。护理人员在面对价值观的冲突时，可以参考以下原则：①凡是符合专业伦理执行及病人福利的价值观应列入优先考虑。②选择最明显有利于专业伦理执行及病人福利的价值观。③受到决策影响最大的人的价值观应列入优先考虑。上一页下一页返回第一节护理伦理决策2．不同的伦理理论有关伦理的学说及理论，虽然无法直接解决伦理的问题，但是可以帮助我们分析及澄清伦理的困境，为我们做伦理决策指引方向。不同的伦理理论，还会影响解决问题时所采取的行动及其后果。例如，道义论认为，人有义务依据符合道德的规范来处理事情，不论行为的价值及结果如何，行事均应遵守道德的原则。因此，道义论者在执行伦理决策时，往往根据伦理的规范和原则行事，不考虑决策的后果，他们会站在病人的立场，认为只要是对病人好的，都应该去做。功利论认为，伦理的决策应该考虑所采取的行为的价值及后果，强调不论决定采取何种行动，最后都应以利益和最大多数人的最大好处为归宿，强调社会大众的利益应该比个人利益优先。因此，功利论者在执行伦理决策时，往往以行为的价值及后果为依据。上一页下一页返回第一节护理伦理决策3．组织或机构的理念及规定组织或机构的理念及规定，有时候会和护理人员个人的价值观或病人的需要相冲突，甚至影响护理决策的过程，造成护理人员的压力及困扰。4．法律有时候，法律上认定有效的权利，并不一定符合根据伦理原则所制定的权利，甚至法律上的权利可能和伦理上的权利相冲突，即：合法的事可能符合伦理原则，也可能不符合伦理；而合乎伦理的事，可能合法也可能不合法。这也使得护理人员在做伦理决策时，必须进行权衡取舍。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（四）护理伦理决策的意义1．有利于护理人员妥善解决面临的伦理问题，为病人提供高品质的服务现代护理专业无论在观念上还是实践中都已日渐摆脱了其原来在医疗中的从属地位，专业性和独立性日益增强。在护理专业的工作中，护理人员必须针对病人需要，运用调查、诊断、计划、实施和评价这些护理步骤来解决病人的问题。其中经常会遇到许多有关伦理的争议问题、面临许多伦理的困境，需要护理人员积极采取行动，为病人做最有益的决定，避免有害的结果。面对复杂的伦理问题及冲突，护理人员不可能凭直觉或经验就得到适当的解决措施，必须经过深思熟虑、有系统的思考，才能做出负责任的决定。护理伦理决策有利于护理人员在面对伦理问题时采取较理性公正的决定，能在解决问题的同时，又兼顾病人最大的利益，为病人提供最好的服务。上一页下一页返回第一节护理伦理决策2．有利于护理人员成功地进行自我调适，维持自我完整感，积极投身护理工作护理人员面临伦理困境而又无能力去解决问题时，常常会产生被击败感和无力感等负向的感觉和心理的不平衡，甚至对自己的能力产生怀疑，进而产生自卑心理，使个人的完整性受损。这时，护理人员可能会为照顾病人而感到苦恼，从而逃避病人。这不但会影响对病人的照护，也可能使护理人员因此而离开护理行业。即使仍继续留在护理工作岗位，也可能无法提供高品质的护理服务。相反，如果护理人员能通过正确的伦理决策成功解决问题，就会有某些控制感，能提供给病人适当的照护，并维持自我完整感，从而积极投身于护理工作。上一页下一页返回第一节护理伦理决策二、护理伦理决策模式护理人员面对伦理争议性的问题，除了要具备伦理理论的基础，考虑价值观与组织、法律规章等可能影响决策的因素外，还需要经过理性的思考过程，才能做适当的判断及决定。下面介绍几位学者的伦理决策模式，可以协助护理人员系统地评估所面对的伦理困境，并做出最佳的伦理决策。（一）席尔瓦伦理决策模式席尔瓦伦理决策模式是席尔瓦（Silva）在1990年提出的，他将解决伦理问题的过程分为五个步骤：上一页下一页返回第一节护理伦理决策1．收集及评估资料当遇到伦理问题时，要不断地收集资料并进行评估，而在收集资料时应思考三个方面的问题：①情况的考量，即思考这一事件是否属于伦理的问题。包括：引起伦理争议的情境是什么？这些情境是如何引起伦理的争议的？②健康小组的考量，即思考哪些人受到这一事件的影响。包括：哪些人与这一伦理事件有关?有关人员的背景（教育程度、价值观）如何？哪些人会受到决策结果的影响？③组织的考虑。包括：机构（或医院）的性质及任务是什么？机构的价值观、政策以及相关的行政程序如何？上一页下一页返回第一节护理伦理决策2．确立问题有了以上的基本资料后，应该考虑以下情况，以确立问题所在：①伦理的考量。包括：哪些问题是与伦理有关的？这些伦理问题解决的优先顺序怎样？②非伦理的考量。包括：哪些问题是不属于伦理的问题？这些不属于伦理的问题与伦理的问题有何相关？3．考虑可能的行动如果以功利论的观点来思考，则应该考虑以下问题：①在这一案例中功利的原则应该如何界定（例如：什么是快乐、高兴、健康）？②可能采取的行动是什么？③受到决策影响的人们，在采取行动后可能遭受的后果是什么？④每项行动的结果所产生的内在价值及不符合价值的影响有哪些？⑤有哪些可能的行动方案，对受到影响的人可以有最大的益处及最少的不良后果？上一页下一页返回第一节护理伦理决策如果以道义论的观点来思考，则应该考虑以下问题：①有哪些道德的规范及原则互相冲突？②根据这些道德的规范及原则应该有哪些义务？③这些义务中与哪些相等或更大的义务是有冲突的？④如果有冲突存在，哪些由道德规范及原则中衍生的义务，在权衡之后是较正确而且应该被考虑的？4．选择及决定行动的方案在决定行动之前，要考虑以下因素：①内在或团体的影响因素：为谁做决定？应该由谁做决定？牵涉其中的有关人员有哪些？有哪些偏见或价值观念影响决定？②外在的影响因素：机构中有哪些因素会影响决定？法律上有哪些因素会影响决定？社会上有哪些因素会影响决定？③所做的决定及所采取行动的品质：做了什么决定？决定采取哪些行动？所做的决定以及要采取的行动是否符合道德的要求？如果不符合道德的要求，可以做怎样的修订？所采取的行动是否是根据所做的决定来执行的？上一页下一页返回第一节护理伦理决策5．检讨及评价所做的决定及采取的行动包括：①检讨及评价所做的决定是否根据所做的决定来采取行动？如果没有，为什么？是否所做的决定达到了原有的目的？如果没有，为什么？你认为所做的决定是符合道德要求的吗？理由是什么？②检讨及评价所采取的行动：是否根据前述决定来选择行动方案？如果不是，为什么？是否所选的行动方案达到了原定的目的？如果没有，为什么？你认为所采取的行动是符合道德要求的吗，你的理由是什么？上一页下一页返回第一节护理伦理决策（二）阿洛斯卡伦理决策模式阿洛斯卡（Aroskar）认为解决伦理困境时，必须在有效的时间内及现有的价值系统下，了解事实的现况，对于所面临的伦理问题，根据伦理的理论加以澄清来做决定。他认为解决伦理问题时必须考虑三个要素：①基本资料；②决策理论；③伦理理论。其伦理决策模式是：1．收集相关资料，以确定是否有伦理问题的冲突存在在这一过程应该了解：①所涉及的人和事是什么？②要采取什么行动？③行动的目的是什么？④还有哪些选择？⑤采取行动的后果是什么？上一页下一页返回第一节护理伦理决策2．根据决策理论来分析伦理困境在这一过程中应该考虑：①谁该参与做决策的过程（医生、护理人员、病人及亲属，或是委员会）？应由谁做最后的决定？为什么？②为谁做决定（自己，代理别人，或是其他人）？③要根据哪些条件做决定（社会的、法律的考量？经济的、生理的或心理的状况？其他）？④是否需要当事人的同意（是由其自行决定？或是强迫性的？或不需要其同意）？⑤所采取的行动符合或违背哪些道德原则？3．根据伦理理论来选择所要采取的行动阿洛斯卡认为伦理思考和伦理决策，是根植于功利主义、利己主义和形式主义三个理论基础上的。不同的价值观和信念者，会有不同的决策结果。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（三）汤普森等的伦理决策模式这一伦理决策模式是由汤普森（Thompson）等提出的。其伦理决策的步骤是：（1）了解所发生的情况，评估有关的伦理问题，并找出相关的人、涉及的健康问题及所需做的决定。（2）收集其他资料以澄清情况。（3）确认相关的伦理原则。（4）确认个人及专业的道德立场。（5）了解其他有关的人的道德立场。（6）确认是否有价值的冲突。（7）了解谁最有能力做决定。（8）根据预期的结果来确认行动的范围。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（9）决定行动方案并付诸实施。（10）评价决策及行动的结果。（四）柯廷伦理决策模式柯廷（Curtin）对伦理困境的分析步骤包括以下六项：（1）收集背景资料。（2）确认属于伦理的问题。（3）评估与做伦理决策相关人员的权利、义务及责任。（4）考虑各种可能的行动方案及其后果。（5）应用伦理原则并考虑不同的价值观的影响。（6）根据以上分析，在配合社会的期望以及法律的要求下，采取最合适的行动。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（五）德沃尔夫伦理决策模式德沃尔夫（Dewolf）1989年提出的临床伦理决策模式认为护理人员解决伦理争议问题应采用六个步骤：（1）感受到有伦理争议情况存在。（2）选择较喜欢或合适的意见。（3）应用各种因素支持较合适（喜欢）的意见。（4）将所选择的意见提出与其他相关人员沟通。（5）实行所选择的意见。（6）评价决策过程和他们的行动。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（六）海因斯修正的规范功利主义者的伦理决策模式海因斯（Hynes）引用布罗迪（Brody）在1976年首次描述的“作伦理决策的方法”加以修正之后称之为修正的规范功利主义者方法。（1）感受到问题。（2）列出所有可行的方案。（3）做决策。（4）做伦理描述。（5）列出可能的结果。（6）分析每一个可能的结果。（7）审视个人的价值观。（8）将结果与价值观比较。（9）在考虑所有重要的结果之后，做正确伦理决定。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（七）拉什顿伦理决策模式拉什顿（Rushton）1988年提出一个伦理决策的架构，其内容是：（1）确认问题，包括医学和伦理学的争论问题。（2）决定相关的确实资料。（3）找出做决策者。（4）确认个人的价值观和伦理观点。（5）推论各种可能的解决方法，以解除困境。（6）考虑每一种方法的影响。（7）应用相关的伦理理论和原则。（8）发展及完成行动计划。（9）评价目前的困境和未来的困境推广应用问题的关系。上一页下一页返回第一节护理伦理决策（八）纽约州护士协会的护理执业和服务专案推荐的伦理决策过程，该协会发展的伦理决策过程，包括七个步骤：（1）叙述情境。（2）搜集与事实有关的资料。（3）澄清情境，重新定位。（4）根据个人理念和知识拟订可行的方案。（5）采取行动。（6）评价。（7）一般化，以便将来使用。上一页下一页返回第一节护理伦理决策三、护理伦理决策原则在做伦理决策时，为了使决策符合公正标准，以及使社会或个人的福利达到最大化，至少应该遵循下列四个原则之一：1．使个人利益最大化伦理决策应该考虑病人个人的利益，使所选择的方案能为病人带来最大的利益。2．保障最少量的利益伦理决策可以尝试增加某些人的利益，但是仍应该保证所选方案，以便能够让情况最坏者获得最基本的保障，即保证情况最坏者能够获得基本数量的利益。上一页下一页返回第一节护理伦理决策3．使净利益最大化伦理决策应该以增加社会或个人的净利益作为选择方案时的优先考虑，也就是使社会或个人所获得的利益大于所遭受的损失。4．使再分配的利益最大化伦理决策所选方案应该使社会某些特定团体（例如贫困者）所获得的再分配的利益能够达到最大化。上一页返回第二节护理伦理监督护理伦理监督是搞好护理道德建设的监测器和调节器，对促进护理人员提高自身的道德修养、提高护理质量和保障人民健康有着重要意义。一、护理伦理监督及其意义（一）护理伦理监督的含义护理伦理监督是指通过各种途径和方法，检查、评价护理人员的行为是否符合护理道德原则和规范，帮助树立良好的护理道德风尚的活动。下一页返回第二节护理伦理监督（二）护理伦理监督的意义护理伦理监督和护理伦理教育是相辅相成的，护理伦理教育后的成效如何需要护理伦理监督，以促成良好护理道德行为的养成。开展护理伦理监督活动，可以提高广大护理人员遵守护理伦理规范的自觉性，对提高护理质量、保障人民健康有着重要的意义。具体表现在：1．护理伦理监督是搞好医德医风建设的重要保证护理伦理监督依据护理伦理规范和护理伦理标准，通过各种方式对护理人员的言行进行检查、评价，可以规范广大护理人员的言行，促进护理人员提高自身道德修养，并逐步在医院内形成以遵守护理伦理规范为荣、以违反护理伦理规范为耻的舆论氛围，有利于树立良好的护理道德风尚。从而成为搞好医德医风建设的有力保证。上一页下一页返回第二节护理伦理监督2．护理伦理监督是培养护士良好道德品质的重要条件护理道德品质的形成是由他律责任感向自律责任感的转化，这个转化不是自发的过程，而是需要一定的主客观条件。主观条件是护理人员道德修养的自觉性，客观条件就是对护理人员进行护理伦理教育和监督。所以，护理伦理监督是培养护理人员良好护理道德品质的重要条件。二、护理伦理监督