基础胰岛素的理想选择专家版专家讲座

第十讲基础胰岛素理想选择基础胰岛素的理想选择专家版第1页本讲内容理想基础胰岛素所具备特征基础胰岛素+OADs治疗方案基础胰岛素的理想选择专家版第2页是空腹状态下胰岛素分泌，不依赖于进食，血浆胰岛素浓度为5~15µU/ml主要生理作用：抑制肝糖原和糖异生产生和释放入血，使人体在基础非进餐状态血糖维持在正常水平分泌量：约18~32U/24h（0.7~1.3mg)1.陈家伦主编.临床内分泌学.上海科学技术出版社,年8月;1062.2.潘长玉主译.糖尿病学(第14版),北京:人民卫生出版社,.5:117.4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素生理性胰岛素分泌基础胰岛素生理性基础胰岛素分泌基础胰岛素的理想选择专家版第3页传统中/长期有效胰岛素临床应用不足NPH/PZI都是混悬液,皮下注射后药品吸收不稳定,出现血药浓度峰值,极难提供相对平稳、靠近生理基础胰岛素水平1NPH作用连续时间不足24小时,有显著峰值,低血糖风险较高葡萄糖输注率

（mg/kg/min）Scholtz,etal.,0.4U/kg;健康志愿者

Plank,etal,,0.3U/kg;T1DMLepore,etal.,0.3U/kg;T1DM

Heise,etal.,0.4U/kg;T1DM时间（小时）1.郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科学技术出版社,年10月;29.NPH,中效人胰岛素;PZI,长期有效动物胰岛素基础胰岛素的理想选择专家版第4页理想基础胰岛素理想的基础胰岛素良好的空腹血糖控制药代动力学曲线相对平缓无峰变异性低作用时间延长一天一次注射其他：低血糖风险小，体重增加少郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科学技术出版社,年10月;29.基础胰岛素的理想选择专家版第5页第3代长期有效胰岛素类似物更靠近模拟生理性基础胰岛素分泌皮下注射后2~3h起效，药品吸收稳定，无显著血药峰值每日一次注射药效维持24h低血糖（尤其是夜间低血糖)发生率显著低于传统中/长期有效胰岛素1.郭晓蕙主编.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范.天津科学技术出版社,年10月;29-30.2.Heiseetal.Diabetes;53:1614–20.024681012141618202224葡萄糖输注率(mg/kg/min)00.51.01.52.02.50.4U/kg地特胰岛素NPH1型糖尿病相比NPH，地特胰岛素作用曲线更平稳基础胰岛素的理想选择专家版第6页第3代长期有效胰岛素类似物含有更少本身变异T.Heiseetal.Diabetes;53:1614-1620p<0.001forallcomparisonsofAUCGIR(mg/kg/min)ElapsedTime(hours)NPH甘精

地特N=54T1DM68%48%27%基础胰岛素的理想选择专家版第7页T.Heiseetal.Diabetes;53:1614-16201小于胰岛素平均作用效果50%以上风险2大于胰岛素平均作用效果2倍以上风险本身变异低可使血糖波动更小胰岛素作用个体内变异性NPH地特胰岛素高血糖风险157次/每年2

次/每年低血糖风险224次/每年0.5

次/每年基础胰岛素的理想选择专家版第8页7.607.667.778.027.558.307.887.497.636.587.647.737.947.937.558.418.117.517.486.46HbA1C*********T2DM研究

地特胰岛素NPH*p<0.05012345VaguePieberHomeRobertsonKølendorfRussell-JonesHermansenRašlováHaakHermansen自我监测FBG/FPG标准差(mmol/l)第3代长期有效胰岛素类似物空腹血糖波动更小基础胰岛素的理想选择专家版第9页对体重影响评价6个月-3年后体重增加4.8-7.8kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%体重增加会出现在应用最初3个月胰岛素NPH若联合口服药晚间单次注射体重增加会少一些甘精胰岛素3.3kg/年,短期使用时比NPH体重增加少,但1年后二者体重增加相同地特胰岛素®±短期应用不增加体重,1年后体重增加较甘精胰岛素少体重优势伴随BMI增加而增加JoannaMitri,etal.ExpertOpin.DrugSaf.,8(5):573-584第3代长期有效胰岛素类似物-地特胰岛素

含有更少体重增加基础胰岛素的理想选择专家版第10页本讲内容理想基础胰岛素所具备特征基础胰岛素+OADs治疗方案基础胰岛素的理想选择专家版第11页基础胰岛素+OADs治疗方案使用方法:继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前皮下注射基础胰岛素能降低夜间肝糖原产生和降低空腹血糖口服降糖药控制餐后血糖中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版).第24页.4:0025507516:0020:0024:004:00胰岛素水平µU/ml8:0012:008:00时间基础胰岛素生理性胰岛素分泌基础胰岛素午餐晚餐口服药口服药早餐口服药基础胰岛素的理想选择专家版第12页常见基础胰岛素+OADs方案举例基础胰岛素（如NPH、地特胰岛素)二甲双胍+胰岛素促泌剂(如瑞格列奈)α-糖苷酶抑制剂二甲双胍+胰岛素促泌剂(如瑞格列奈)或或或基础胰岛素的理想选择专家版第13页NPH+OADs治疗方案起始剂量：早餐或睡前0.2U/kg·d开始剂量调整：依据空腹血糖水平调整胰岛素剂量;3～5天调整1次，

每次调整1～4个单位早餐午餐晚餐胰岛素浓度曲线示意图每日两次注射早餐午餐晚餐每日一次注射基因重组人胰岛素®N中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版).第24页.基础胰岛素的理想选择专家版第14页长期有效胰岛素类似物+OADs治疗方案起始剂量:未用过胰岛素治疗者:睡前0.2U/kg·d正在接收基础胰岛素治疗者:以等剂量标准转换剂量调整:以地特胰岛素为例，3～5天调整1次，直到空腹血糖达标早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)早餐前平均自测血糖浓度（SMBG)1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版).第24页.2.地特胰岛素说明书早餐午餐晚餐诺和平®胰岛素浓度曲线示意图

诺和平®基础胰岛素的理想选择专家版第15页SOLVETM国际研究,

一天一次地特胰岛素显著改进空腹血糖,促进血糖达标14.012.010.08.06.04.02.00.0基线研究结束9.56.8P<0.0001空腹血糖(mmol/L)8.010.17.1P<0.000114.012.010.06.04.02.00.0空腹血糖(mmol/L)基线研究结束N=17374T2DMN=3272T2DM1.Diabetes,ObesityandMetabolismJul.[Epub

aheadofprint]2.PanCYetal.CSE924PO-263,926PO-262.3.CYPan.ADA.2429-PO;2446-PO血糖达标百分比(HbA1c<7%)全球中国32.8%49.1%基础胰岛素的理想选择专家版第16页TITRATETM研究:

更严格血糖控制目标未增加地特胰岛素低血糖风险低血糖（事件/患者-年）全部低血糖夜间低血糖NSNSFPG4.4-6.1mmol/LFPG3.9-5.0mmol/LBlondeLetal.DiabObesMetab;11:623-31.多中心、随机、开放标签、设定不一样治疗目标20周研究244名口服药失效T2DM患者起始一天一次地特胰岛素在到达不一样空腹血糖治疗目标安全性和有效性基础胰岛素的理想选择专家版第17页PREDICTIVE™研究:一天一次地特胰岛素

68%患者无体重增加，且体重优势随BMI增加而增加Dornhorstetal.IntJClinPract;62:659-65.BMI分级(kg/m2)体重改变(Kg)<2525–<2727–<2929–<31≥31BMI0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%%患者68%患者体重降低或无改变n=1527体重降低无改变体重增加国际多中心、前瞻性、非盲、观察性研究,评价一天一次地特胰岛素±OADs治疗安全性和有效性来自欧洲队列亚组分析地特胰岛素平均治疗14.4周体重改变基础胰岛素的理想选择专家版第18页小结理想基础胰岛素应该靠近模拟生理性基础胰岛素分泌模式：平稳无峰，个体内变异性低，作用时间连续24h一天一次注射即可有效控制空腹血糖，同时不增加低血糖风险，体重增加少研究证实，第3代长期有效胰岛素类似物（地特胰岛素)一天一次注射不但能够提供良好空腹血糖和HbA1C控制，同时个体内变异性小，更低降糖目标也不增加低血糖风险，降低体重增加优势显著基础胰岛素的理想选择专家版第19页患者男，55岁，出租车司机4年前体检发觉血糖升高，确诊为2型糖尿病，给予二甲双胍治疗。后逐步调整降糖方案为格列美脲2mgQD，二甲双胍0.5gTID，阿卡波糖50mgTID。近一年监测血糖，空腹波动在9mmol/L左右，餐后2小时波动于12mmol/L左右，此次因血糖控制不满意来我院治疗饮食运动无规律无糖尿病家族史，有高血压病史1年BP:130/70mmHg，体重:73kg，BMI:25.5kg/m2心肺腹未见异常心电图、眼底检验正常，双足背动脉波动正常基本信息病例讨论查体基础胰岛素的理想选择专家版第20页FPG：9.4mmol/L，2hPPG：12.3mmol/L，HbA1C8.4%TC：5.22mmol/L，TG：2.19mmol/L，LDL-C：2.87mmol/L，LDL-H：0.70mmol/L血肝、肾功效正常，尿蛋白定量及尿微量白蛋白正常胰岛素C肽释放试验提醒胰岛素、C肽水平低，高峰延迟，说明胰岛功效较差诊疗试验室检验病例讨论2型糖尿病高脂血症高血压2级

极高危组检测项目0小时1小时2小时3小时胰岛素(µU/ml)8.5314.716.314.5C肽(ng/ml)2.624.224.883.73基础胰岛素的理想选择专家版第21页讨论问题

怎样为该患者制订糖尿病控制目标?

怎样为患者调整降糖方案?基础胰岛素的理想选择专家版第22页病例点评A:糖尿病控制目标患者中年男性,糖尿病病史4年,无慢性并发症发生,有高血压病史及高脂血症,职业为司机,饮食运动无规律血糖控制目标尽可能在理想范围1,且防止低血糖发生血压、血脂控制应严格进行抗凝治疗故，该患者个体化控制目标为：血糖：FPG在4.4-6.1mmol/L，2h-PG<8.0mmol/L，HbA1C<6.5%血压：<130/80mmHg血脂：LDL-C<2.07mmol/L，HDL-C>1.3mmol/L，TG<1.7mmol/L抗凝：小剂量(75-150mg/d)阿司匹林治疗体重：尽可能不增加体重，最好能减轻3kg1.中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,;27(5):371-4.基础胰岛素的理想选择专家版第23页病例点评B:降糖方案调整患者3种口服降糖药联合治疗血糖不达标,空腹和餐后血糖均高,以空腹升高更显著,且胰岛功效较差患者平素饮食运动无规律,希望降糖方案简单、安全需及早开始胰岛素补充治疗基础胰岛素类似物一天一次睡前注射，有效控制空腹血糖，低血糖发生风险低，联合口服降糖药控制餐后