哮喘患者的围术期管理培训课件

围术期专题哮喘患者的围术期管理评估·用药·应急·守护时间2026年课程导览01认识风险哮喘患者围术期高危因素与流行病学02术前评估与优化手术时机判断与气道准备03麻醉方案与用药麻醉方式与药物选择策略04术中监测与应急支气管痉挛的识别与处置05术后管理与协作拔管策略与多学科协作认识风险气道高反应是核心风险哮喘患者围术期支气管痉挛发生率显著高于非哮喘人群01哮喘本质与流行病学哮喘是以慢性气道炎症与气道高反应性为特征的疾病，伴可变的气流受限。不同人群与场景发生率对比单位：%各人群哮喘发生率围术期风险高地中国哮喘人群1%

为基线人群发生率儿童哮喘3%

儿童群体发生更高围术期支气管痉挛·国内发生率10%，显著升高，是气道风险重点围术期支气管痉挛·国外发生率1.7%，国内显著高于国外水平哮喘的四大特点与风险链条发作的反复性症状反复出现，夜间与凌晨多发气道狭窄的可逆性气流阻塞可自行或经治疗逆转哮鸣音的弥漫性双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音呼吸困难为呼气性呼气相延长，气体陷闭围术期哮喘发作的诱因围术期支气管痉挛发生率显著高于非哮喘人群，气道风险不容低估。患者自身情况哮喘未得到良好控制、近期中重度急性发作、吸烟急性上呼吸道感染、天气变化、过敏原刺激、既往心肺合并症手术刺激迷走神经分布密集部位手术可致反射性气道痉挛危险性依次为：脑部＞胸部＞上腹部＞下腹部＞其他部位麻醉与药物因素导管位置偏深刺激气管隆突胆碱能受体，为主要诱因浅麻醉下插管、拔管、吸痰刺激气管黏膜阿曲库铵、米库氯铵、琥珀胆碱、吗啡、哌替啶均可致组胺释放术前评估与优化稳定期手术是安全前提评估至少提前一周，气道准备决定一半安全02手术时机与病史采集择期手术应在哮喘良好控制后进行手术时机判断-术前评估术前评估GINA指南评估应至少在术前

1周

进行稳定期要求≥4周无急性发作，FEV1需

≥80%

预计值手术时机判断-延期指征延期条件急性发作/未控制应推迟手术上呼吸道感染应延期

4~6周病史采集重点3项哮喘控制评估症状控制评分、发作频率、最近一次发作时间、既往住院次数过敏与麻醉史过敏史、麻醉史、药物过敏史通气支持史是否需气管插管机械通气肺功能与炎症标志物评估客观检查指标是判断气道风险与哮喘控制的关键量化依据肺功能检查3项FEV1核心指标低于预计值80%提示气道阻塞，需先优化治疗支气管舒张试验阳性吸入舒张剂后FEV1增加>12%且绝对值增加>200ml无症状肺功能异常部分患者无症状但须靠检查发现炎症标志物4项诱导痰嗜酸细胞>3%外周血嗜酸>0.3×10⁹/LFeNO>45-50ppb临床提示炎症控制不佳，发作风险增高，需强化抗炎处理术前用药优化方案常规用药优化3项术前1~2周规律使用吸入激素加长效β2激动剂，控制气道炎症术晨加用短效支气管扩张剂，为气道加一道防护严重患者术前1~2天静脉甲泼尼龙

40-60mg/d紧急手术处理2项缺乏评估时间者术前预防性静脉氢化可的松

100-200mg，1次/8h持续用药持续至术后病情平稳且无呼吸道症状其他术前准备与合并症管理备三项关键准备戒烟未戒烟患者至少戒烟

8周，避免呼吸道感染肺功能锻炼术前肺功能锻炼、物理治疗充分排痰心理疏导减轻焦虑，降低应激诱发的痉挛风险并合并症评估慢性鼻-鼻窦炎可诱发和加重围术期哮喘急性发作胃食管反流合并症均需引起重视IgE介导过敏全麻期间支气管痉挛更严重麻醉方案与用药减少刺激是选药核心区域麻醉优先，全麻药物选择决定气道安全03麻醉方式选择原则区域麻醉可从根本上减少气道操作局麻为哮喘患者

首选

麻醉方法首选策略LocalAnesthesia局麻为哮喘患者首选麻醉方法低位硬膜外（平面低于T6）可减少围术期呼吸道并发症区域麻醉可减少气道操作风险，但需评估对呼吸肌功能的影响需警惕的高位阻滞HighBlockCaution硬膜外高位阻滞T1-5交感神经，使副交感相对兴奋减少呼吸肌作功、降低通气储备，需综合判断吸入与静脉麻醉药选择按药物类别给出优选与规避清单，形成可直接对照的选药依据气道高反应患者优选七氟烷与丙泊酚；规避地氟烷，短小手术可考虑氯胺酮。吸入麻醉药2项七氟烷气道刺激小，支气管痉挛发生率低，适用于气道高反应患者地氟烷

应避免分泌物增多，易诱发呛咳、喉痉挛与支气管痉挛静脉麻醉药3项丙泊酚抑制支气管收缩，预防作用优于依托咪酯诱导插管气道阻力对比丙泊酚

2.5mg/kg

显著低于依托咪酯

0.4mg/kg氯胺酮直接舒张支气管平滑肌，增加内源性儿茶酚胺释放肌松药与镇痛药选择推荐使用顺阿曲库铵：临床剂量无组胺释放，可用于哮喘患者维库溴铵、泮库溴铵：组胺释放少，适用避免使用阿曲库铵、琥珀胆碱：因组胺释放应尽量避免米库氯铵：0.03~0.3mg/kg降低气道张力，大剂量反而引起支气管收缩更适用芬太尼可抑制气道平滑肌收缩应慎用吗啡可直接增强气管收缩气道管理与插管要点减少气道刺激喉罩刺激小于气管插管，可优先考虑插管前充分麻醉，避免浅麻醉下操作静脉利多卡因

1-2mg/kg

优于气雾吸入，气雾剂本身刺激气道插管操作要领操作强调

快、准、深，动作轻柔导管位置过深可刺激气管隆突，是主要诱发因素，须及时调整术中监测与应急三十秒识别，分秒必争气道压骤升与呼气末二氧化碳波形是早期信号04术中监测与通气策略呼气末二氧化碳波形是痉挛的早期信号术中监测盯住

SpO₂、呼气末二氧化碳波形与气道压力，波形呈鲨鱼鳍样改变是哮喘发作的早期警示，及时识别方能稳住通气。关键监测指标持续监测

SpO₂、呼气末二氧化碳波形及气道压力波形呈鲨鱼鳍特征提示支气管痉挛术中支气管痉挛发生率约

1.7%-8.4%，死亡率可达

0.1%-0.3%通气策略低潮气量

6-8mL/kg，吸呼比≥1:3，延长呼气时间PEEP个体化调整，通常

5-8cmH₂O，避免气体陷闭支气管痉挛的快速识别特征性表现最凶险为

寂静肺，呼吸音反而消失三步判断痉挛的客观证据，寂静肺是最凶险征象1STEP01排除机械因素导管受压滑入过深痰栓堵塞管路扭曲2STEP02确认客观证据气道峰压骤升，超过

40cmH₂O严重可达

60–80cmH₂O平台压同步升高，提示阻力位于肺泡–小气道水平潮气量骤降，设定值无法送达呼气末二氧化碳波形呈锯齿样改变，严重时数值下降双肺弥漫性哮鸣音支气管痉挛的处理流程处理原则：加深麻醉，消除刺激，用药解痉1步骤01通气与麻醉立即执行立即调至

100%纯氧

过度通气，延长呼气时间加深麻醉：吸入七氟烷或静脉给予丙泊酚2步骤02排查诱因同步进行同步排查：导管位置、分泌物、手术刺激、药物过敏3步骤03药物解痉对症用药首选

β2受体激动剂

雾化吸入，沙丁胺醇

2.5-5mg肾上腺素为升级药物，用于常规治疗无效或可疑过敏性休克肾上腺素与激素的应用肾上腺素用法3条成人缓慢静推配成

100μg/mL

浓度，成人

10-50μg

缓慢静推重复滴定间隔

1-2分钟

重复，逐渐增至

100μg，按气道压波形滴定儿童与过敏性休克儿童

0.1-1μg/kg；过敏性休克可

100-200μg

重复推注激素应用2条甲泼尼龙1-2mg/kg

尽早给予，达肺浓度峰值约

5分钟警惕心律失常与卤化吸入麻醉药合用易诱发室性心律失常，需小剂量开始并监测心电图术后管理与协作危险不随手术结束术后二十四小时是气道痉挛又一高发时段05术后高危时段与监测术后24小时

是气道痉挛又一高发时段24小时术后高危监测窗口风险点麻醉残留·气道反射未恢复风险成因2项麻醉药呼吸抑制作用尚未完全消退气道反射尚未完全恢复，任何刺激都可能诱发痉挛监测与预警4项监测意识、呼吸频率、SpO2、体温和疼痛程度脉搏血氧饱和度不宜作为通气监测的唯一指标喘鸣、阻塞性通气症状和躁动常提示气道问题床旁备好支气管扩张剂，随时应对突发病情拔管策略与并发症预防15%-20%拔管后并发症发生率喉水肿声带损伤低氧血症呼吸衰竭预防措施：拔管后

抬高床头、头偏一侧，及时清理口腔分泌物拔管策略深麻醉下拔管可减少呛咳，但需权衡

误吸风险确保

肌松药完全拮抗、患者清醒、自主呼吸恢复良好

后再拔管拔管前可给予

利多卡因

或

右美托咪定，减少剧烈咳嗽术后管理与多学科协作术后24小时是气道痉挛又一高发时段雾化治疗术后24小时内持续雾化治疗，布地奈