成人术后疼痛管理课件

临床指南成人术后疼痛管理临床指南评估·镇痛·康复·规范2026年10月疼痛管理，为何不容忽视术后疼痛控制不足，是阻碍患者快速康复的隐形障碍41%中重度疼痛发生率中大型手术患者术后中重度疼痛发生率仍高疼痛管理关键构成22%疼痛延迟下床活动约22%患者因疼痛延迟下床活动17%出现肺部感染、深静脉血栓等并发症30%-50%术后疼痛控制不充分全球约30%-50%术后患者存在疼痛控制不充分问题全球范围控制不足普遍存在10%-50%术后慢性疼痛发生率显著延长住院时间、增加医疗负担第五大生命体征管理质量直接影响康复进程疼痛评估，规范先行疼痛评估需遵循动态、量化、多维原则，贯穿术前、术中、术后全程07三大主流评估工具NRS数字评分法，0-10分量表，适用于认知功能正常的成人，操作简便、信效度最高VAS视觉模拟评分，10cm直线标记法，适用于文化程度较高的患者FPS-R面部表情评分，6种表情对应0-10分，适用于语言障碍或认知减退患者频评估频率与分级24h内术后每2-4小时评估1次，镇痛药物调整后30分钟复评24-72h每4-6小时1次72h后每日2次分级NRS1-3轻度，4-6中度，7-10重度要评估工具与频率核心动态、量化、多维评估贯穿全程适配按患者认知与语言能力选择工具分层频率按术后时段动态调整多模式镇痛，核心策略多模式镇痛通过联合不同机制药物，实现协同镇痛并减少单一药物不良反应基础镇痛药物NSAIDsCOX-2选择性抑制剂（塞来昔布、帕瑞昔布），可降低阿片类用量

30%–50%对乙酰氨基酚日最大剂量

≤4g；肝功能不全者

≤2g中重度疼痛阶梯管理口服·缓释剂型羟考酮缓释片起始

5–10mg/12h静脉·PCA模式芬太尼背景剂量

0.5–1μg/h，锁定时间5–10分钟镇痛目标静息NRS≤3分，活动NRS≤4分，24h救援镇痛

≤2次特殊人群警示eGFR＜60ml/min禁用NSAIDs冠心病患者避免长期使用COX-2抑制剂区域阻滞，精准镇痛区域麻醉的有无，是影响术后疼痛控制与阿片消耗的最强决定性因素超声引导下神经阻滞3类胸椎旁阻滞腹横肌平面阻滞股神经阻滞术前超声引导神经阻滞患者，术后48小时疼痛评分显著更低，阿片类用量减少约40%循证证据1项2026网络Meta分析纳入885项RCT、74,880名患者证实区域麻醉技术全面领先关键结论2条有效区域麻醉就位后，术中增加阿片类药物并未带来额外镇痛获益筋膜平面阻滞被2026ASA指南强烈推荐为开胸、开腹、乳房切除术一线镇痛手段ERAS路径，加速康复ERAS将疼痛管理作为围手术期核心环节，通过多学科协作实现镇痛科学化ERAS将疼痛管理贯穿围手术期全程，以多学科协作实现镇痛科学化与加速康复。阶段01术前术前疼痛管理心理疏导与健康教育缓解焦虑，术前30-45分钟静注帕瑞昔布40mg增强术后镇痛术前超声引导神经阻滞，术后48小时疼痛评分显著降低阶段02术中术中疼痛控制采用微创技术减少创伤，维持核心体温37-38℃实施平衡麻醉，保持适宜麻醉深度阶段03术后术后疼痛管理整合药物镇痛、神经阻滞等多模式体系，辅以早期活动与舒适体位规范实施ERAS可使镇痛药物需求减少约30%，住院时间缩短25%指南更新，前沿动态围术期镇痛理念正从以阿片类为中心，转向以区域镇痛为支点的多模式镇痛权威指南新发布2025年中华医学会麻醉学分会发布《成年手术患者精准多模式镇痛临床规范》团体标准2026年ASA发布心肌外科、乳房切除术和腹部手术围术期疼痛管理实践指南本土规范与共识3项《腹部手术围手术期疼痛管理指南》2025年

由外科学分会与麻醉学分会联合制定，筛选15条核心推荐《成人术后患者自控镇痛随访专家共识》2025年

由北京协和医院等联合制定《成人手术后疼痛评估与护理团体标准》2026年

明确推荐NRS、VAS、FPS-R三种工具使用场景无阿片策略，未来方向无阿片麻醉联合区域麻醉，在减少术后阿片需求与并发症方面表现最佳循证突破RCT恢复质量评分基于胸椎旁阻滞的无阿片麻醉组

140.3分，显著高于阿片麻醉组

132.0分恢复良好率达到

100%，对照组为

82.5%临床启示策略术后恶心呕吐无阿片麻醉联合区域麻醉策略，风险降低最显著演进方向ERAS低阿片化镇痛ERAS理念下正从多模式镇痛向此演进替代方案以NSAIDs为基础，联合静脉利多卡因及新型区域阻滞，替代传统硬膜外麻醉疼痛管理现状不容乐观术后疼痛控制不足，是阻碍患者快速康复的隐形障碍疼痛相关指标·发生率疼痛管理迫在眉睫，41%

中重度疼痛与

22%

延迟下床，正阻碍快速康复术后疼痛的三重机制腹部手术疼痛包含躯体痛、内脏痛和炎性痛三重机制，单一模式难以全面覆盖单一镇痛模式难以全面覆盖术后疼痛，需针对三重机制分层管理切口痛神经损伤手术切口致神经损伤具有独特的伤害感受性机制定位精确多呈刀割样或针刺样，对非甾体抗炎药敏感内脏痛牵拉刺激源于胸、腹、盆腔内脏器官定位模糊，常由牵拉刺激所致多描述为深部钝痛或痉挛痛可伴恶心、出汗等自主神经反应炎性痛致痛物质组织损伤后释放致痛物质前列腺素、缓激肽等介导抗炎治疗后疼痛可缓解需关注炎性介质对神经末梢的敏化作用评估先行，动态量化疼痛评估是制定个体化镇痛方案的基础，需遵循动态、量化、多维原则三维评估原则贯穿全程，动态、量化、多维协同驱动个体化镇痛核心要求患者主诉是评估的金标准，需尊重并准确记录|结合年龄、文化背景与心理状态个体化调整|2026年团体标准首次将活动性疼痛评估纳入强制要求建立术后即刻评估、定时评估、触发式评估相结合的三维评估体系动态贯穿术前、术中及术后全程，按时间节点持续追踪量化选择标准化工具，将主观感受转化为可记录、可比较的评分多维结合疼痛强度、性质、部位及对功能影响综合判断三大评估工具的选择根据患者认知与表达能力，匹配最合适的评估工具工具适用人群主要特点NRS数字评分法认知功能正常的成人0至10分量表，操作简便，信效度高VAS视觉模拟评分文化程度较高的成人10厘米直线标记，灵敏度高，需配合FPS-R面部表情评分语言障碍或认知减退患者6种表情对应评分，由观察者辅助能交流的患者首选

NRS

，无法交流者可采用行为学工具辅助评估对老年痴呆、术后谵妄患者，需结合面部表情与肢体动作综合判断评估时机与频率规范规范化的评估频率，是及时捕捉疼痛变化的重要保障触发式复评关键时点即时追加患者主诉疼痛加剧，或进行体位改变、康复训练时需立即追加评估转运交接、夜间睡眠前、功能锻炼前后等关键时点必须评估每次镇痛干预后按药物达峰时间复评，形成评估、干预、再评估的闭环术前24h完成基线评估记录既往疼痛史记录镇痛药物使用史术后24h内每2至4小时评估1次基础评估频率镇痛药物调整后30分钟

复评术后24-72h每4至6小时评估1次维持中等频率监测术后72h后调整为每日2次根据疼痛控制情况调整直至疼痛评分稳定分级镇痛，目标明确依据疼痛评分分层管理，明确可量化的镇痛目标疼痛分级标准轻度疼痛：NRS1至3分，不影响睡眠，可考虑非药物干预或弱阿片类中度疼痛：NRS4至6分，干扰睡眠，联合非甾体抗炎药与低剂量阿片类重度疼痛：NRS7至10分，持续影响功能活动，需强效镇痛并密切监测镇痛目标静息状态疼痛评分控制在

3分

以下活动时疼痛评分控制在

4分

以下24小时内需要救援镇痛的次数不超过

2次VS多模式镇痛核心策略多模式镇痛通过联合不同作用机制的镇痛方法，在增强效果的同时减少单一药物不良反应全程覆盖术前·术中·术后，以多模式协同实现镇痛与安全双赢靶核心机制靶点协同联合不同作用机制的药物，作用于疼痛传导通路的不同靶点剂量降低发挥镇痛相加或协同作用，使每种药物剂量减少、副作用相应减轻全全程覆盖全程管理实现术前预防性镇痛、术中区域阻滞、术后多药物干预的全程覆盖阿片减量减少阿片类药物用量，降低恶心、呼吸抑制等不良反应风险个优化与个体化康复促进促进术后早期活动，加速康复进程，降低慢性疼痛发生率个体化设计综合考虑手术类型、创伤大小、患者合并症与镇痛需求非阿片类药物的应用非阿片类药物是多模式镇痛的基础用药，可显著减少阿片类用量多模式镇痛中，非阿片类药物通过不同机制协同发挥基础镇痛作用，为个体化用药提供依据。两类基础药物减阿片用量非甾体抗炎药4项抑制环氧化酶减少前列腺素合成，对轻中度炎性疼痛效果显著推荐

COX-2选择性抑制剂，剂量需根据年龄、体重及肾功能调整可降低阿片类药物用量约30%至50%肾功能不全者禁用，冠心病患者避免长期使用对乙酰氨基酚3项以中枢性抑制作用为主，无胃肠道及血小板抑制风险成人每日最大剂量不超过

4克，肝功能不全者不超过

2克可单独用于轻中度疼痛，或与阿片类联合用于多模式镇痛阿片类药物的规范管理阿片类药物是中重度疼痛的一线用药，需遵循滴定原则并密切监测使用原则口服给药首选缓释剂型，羟考酮缓释片起始剂量5至10毫克每12小时静脉给药推荐短效药物，采用患者自控镇痛模式芬太尼初始背景剂量0.5至1微克每小时，锁定时间5至10分钟老年患者代谢减慢，需降低剂量并加强呼吸监测长期阿片使用者术后需警惕撤药反应，应逐步减量而非骤停不良反应监测密切观察呼吸抑制，呼吸频率低于8次每分或血氧低于95%需警惕常规备好纳洛酮，及时处理恶心、呕吐、瘙痒等常见反应及时识别并处理运行异常，避免出现镇痛空白区域阻滞的精准应用区域麻醉的有无，是影响术后疼痛控制与阿片消耗的最强决定性因素胸椎旁阻滞开胸手术一线选择开胸手术腹横肌平面阻滞腹部手术核心镇痛手段腹部手术股神经阻滞下肢手术基础方案下肢手术患者自控镇痛的要点患者自控镇痛通过预设给药方案实现个体化镇痛，血药浓度更稳定适用与禁忌人群3项适用范围广适用于大部分手术后中重度疼痛患者，需评估手术方式、年龄、肝肾功能等自主给药由患者根据自身疼痛感受自主给药，能快速响应疼痛需求禁忌人群明确不适用于昏迷、认知功能障碍、对镇痛药物过敏或拒绝使用的患者随访与宣教要点4项首次随访术后

24小时内

完成首次随访，使用期间每日至少随访

1次核对一致性核对患者按压次数与实际用药量是否一致，据此调整给药方案术前宣教术前访视时同步开展宣教，讲解使用方法、注意事项及可能的不良反应质量监测定期统计镇痛满意率与不良反应发生率，纳入质量管理指标ERAS三阶段镇痛路径ERAS将疼痛管理作为围手术期核心环节，通过多学科协作实现镇痛科学化阶段01术前预防性镇痛先行心理疏导与健康教育缓解焦虑，纠正错误认知预防性镇痛以口服及神经阻滞为主，减轻神经敏化术前30至45分钟静注帕瑞昔布，增强术后镇痛并节约吗啡用量阶段02术中微创与平衡麻醉微创技术减少组织创伤，维持核心体温

37至38℃实施平衡麻醉，监测伤害性应激程度，保持适宜麻醉深度阶段03术后多模式镇痛整合整合药物镇痛、区域阻滞等多模式体系，辅以早期活动与舒适体位规范实施ERAS可使镇痛药物需求减少约

30%，住院时间缩短

25%效果显著特殊人群的镇痛调整特殊人群药代动力学与药效学改变，需动态调整镇痛方案老年患者痛阈升高掩盖疼痛烦躁、食欲减退等非典型表现需关注局麻药减量

20%-30%避免毒性积累阿片类慎用或减量半衰期延长，加强呼吸监测肥胖患者脂肪改变药物分布影响局麻药在体内的分布按理想体重计算剂量局麻药剂量需按理想体重计算警惕睡眠呼吸暂停阿片类后呼吸抑制风险需警惕认知障碍患者行为指标评估观察面部表情、肢体动作等行为指标行为量表+家属辅助行为量表辅助评估，家属辅助判断疼痛程度不良反应的监测处理提前识别与及时处理镇痛相关不良反应，是保障患者安全的关键呼吸抑制监测高危患者需配备监测设备拮抗必要时使用纳洛酮拮抗恶心呕吐预防可预防性使用止吐药评估评估是否与阿片类剂量相关皮肤瘙痒评估评估药物种类与剂量调整必要时调整给药方案尿潴留关注关注区域麻醉相关风险处理及时评估并处理2025至2026指南新动向围术期镇痛理念正从以阿片类