麻醉记录单的内容医院适用性

麻醉记录单内容医院适用性内容规范·适用范围·填写要求·质量管控2026年10月内容导览01新规背景与沿革标准更替与实施时点02记录单内容规范四大内容模块拆解03医院适用范围机构科室与人员界定04填写与质量管控书写要求与考核标准新规背景与沿革标准更替，规范先行从旧版到新版，麻醉记录单进入强制规范时代章节导览01新版标准正式落地实施WS329-2024《麻醉记录单标准》为强制性卫生行业标准，自2025年8月1日起全面实施标准性质强制性卫生行业标准发布主体国家卫生健康委，国卫通〔2024〕11号文实施时点2025年8月1日起全面实施替代关系同时废止原标准

WS329-2011标准的沿革与更替2011版现行框架首次建立全国统一的麻醉记录规范框架印刷采用正反双面印刷正面以坐标图记录术中血压、脉搏等动态生命体征背面设置术前访视、麻醉总结等结构化模块2024版新版术语调整术语定义记录项新增麻醉护士独立记录项执行自

2025年8月1日

起替代2011版VS2024版核心修订要点术语更新将

手术者

改为

手术医师将

麻醉者

改为

麻醉医师新增记录项麻醉护士身体质量指数（BMI）呼吸参数及体温记录修改与补充修改麻醉小结和离室信息的相关要求附录补充ASA分级对特殊患者人群的适用内容补充内容适用于特殊患者人群的ASA分级说明记录单内容规范内容完整，记录有据四大模块构成麻醉记录单的完整内容体系章节导览02记录单四大内容模块01患者一般信息身份姓名、性别、年龄体征身高、体重体型BMI等02术前特殊情况风险与麻醉风险密切相关的术前异常情况03术中情况方式麻醉方式、用药监测监测、输血输液等04离室信息恢复恢复状态交接交接情况患者一般信息记录要求身份核对：姓名、性别、病历号须与病历首页一致核身份核对姓名与病历首页一致性别与病历首页一致病历号与病历首页一致龄年龄新生儿精确到天婴儿精确到月幼儿及学龄前以岁、月表示此后精确到周岁（满）高身高体重单位以厘米表示无法测量者宜用身长代替体重以千克表示无法测量须注明原因指BMI计算依据为术前访视最近一次身高与体重计算所得术前特殊情况记录要点术前评估是风险判断的第一道关口，六项记录要点须逐项落实分级与类型ASA分级：美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级手术类型：准确勾选急诊或择期手术禁食与用药术前禁食：按规范记录为是或否麻醉前用药：记录药名、给药途径及剂量诊断与体位术前诊断、拟施手术方式应与手术同意书一致手术体位应据实填写，术中体位改变也应记录术中情况记录要点术中记录核心要求：客观真实实时完整麻醉方式由麻醉医师书写记录实际实施的方式麻醉用药记录药名、剂量、时间浓度、用药途径完整记录通气方式记录潮气量、频率PEEP等通气参数生命体征稳定时每5分钟记录一次变化时随时记录输血输液记录名称、数量及起止时间人员姓名手术医师与护士真实记录按顺序排列离室信息与恢复评估五项评估指标记录苏醒程度、呼吸、血压、心率、血氧饱和度椎管内麻醉记录脊神经感觉阻滞范围拔管记录时间/地点记录拔管发生的时间与地点膨肺/吸痰/胃管排空等详情拔管时同步执行并记录的配套操作ModifiedAldrete评分8分评分≤8分须延长观察离室前必须完成评分离室前完成评分低于或等于8分时延长观察活动度呼吸循环意识氧合医院适用范围边界清晰，责任到人从机构到人员，明确谁记录、谁负责章节导览03标准适用的机构范围机构与人员覆盖各级机构覆盖各级机构及其医务人员建立和使用麻醉记录医务人员医务人员建立和使用麻醉记录须纳入统一管理各级机构医务人员机构类型覆盖综合医院覆盖综合医院等各类医疗机构专科医院覆盖专科医院等各类医疗机构综合医院专科医院格式统一要求纸张统一医疗机构应统一记录单的纸张字体字号统一记录单的字体及字号排版格式统一记录单的排版格式纸张统一字体统一排版统一麻醉记录单的应用科室麻醉科主要使用部门管理部门手术室术中记录执行场所各临床科室术前评估术后随访相关辅助科室配合检查信息流转覆盖文书范围术前访视记录PACU记录术后镇痛记录适用人员与填写豁免除手术者兼行的局部麻醉外，均须填写麻醉记录单责任主体与签名要求3类麻醉医师记录单书写与签名的责任主体麻醉护士新版标准新增的独立记录项实习、试用期、进修人员须经本机构注册医务人员审阅并签名签名审核规则1项麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字豁免情形除手术者兼行的局部麻醉外，均须填写麻醉记录单填写与质量管控细节决定质量书写要求与考核标准共同守护记录质量章节导览04书写工具与字迹要求书写工具与材料须符合

DA/T11、DA/T16

耐久标准工具与材料应使用

蓝黑墨水、碳素墨水

书写需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水圆珠笔墨水、油墨和复写纸耐久性应符合

DA/T16用纸应符合

DA/T11

一般耐久纸技术要求书写规范书写应规范使用医学术语文字工整、字迹清晰时间页码与附页规范规范时间、页码与附页写法，保证记录的连续与可追溯时间格式日期和时间一律用阿拉伯数字书写统一采用24小时制时间精度时间精确到小时和分钟页码标注页码标注第X页与共X页多次麻醉独立页码多次麻醉患者，每次麻醉均独立记录页码数单页不能满足要求时应另附页书写附页必填六项手术方式、手术医师、麻醉方式、麻醉医师、麻醉护士、巡回护士须填写完整附页规范错字修改与签名责任出现错字时修改须遵循规范，签名责任明确到人。“不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹”禁止性警示不得刮粘涂掩盖或去除原字迹“上级审查责任与麻醉医师签名并重”划划线方式双线划改错字上划双线保留可辨原记录清楚可辨改修改规范注明签名注明修改人签名注明时间注明修改时间签签名责任上级审查审查修改下级记录麻醉医师麻醉记录单签名电子病历与打印要求纸质打印与电子录入，双载体同要求、同效力电子病历要求麻醉记录部分内容要求同标准第6章应符合《电子病历应用管理规范》相关要求打印件要求统一纸张、字体、字号及排版格式须由相应医务人员手写签名已完成录入打印并签名的麻醉记录单不得修改电子病历与第6章同标准，符合应用管理规范纸质打印统一格式、手写签名、签名后不得修改质量考核与扣分标准100分9分一般信息10分术前情况5分术中情况麻醉记录单书写质量采用100分制量化考核，从信息完整到书写规范逐项评分“模仿或代签名扣10分，关键时间位点错误扣10分”一般信息9分姓名、性别、年龄