超声引导下胸段椎旁阻滞课件

临床麻醉技术专题超声引导下胸段椎旁阻滞解剖·扫查·操作·临床·安全2026年课程导览01椎旁间隙解剖建立空间认知02超声扫查与入路掌握图像识别03穿刺操作与用药落实操作流程04临床应用与证据支撑疗效判断05并发症与安全识别风险防控椎旁间隙解剖看清间隙，才能打准阻滞01楔形间隙的边界与内容物三壁围成的楔形区位于肋骨颈与肋骨头之间，横截面近似三角形。Q

三壁围成的楔形区位于何处？A

位于肋骨颈与肋骨头之间，横截面近似三角形。Q

三壁是哪三壁？A

后壁为肋横突上韧带，前外侧壁为壁层胸膜与胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔及椎间盘外侧缘。Q

间隙内容物有哪些？A

脂肪组织包裹肋间神经、脊神经后支、肋间血管、交通支与交感神经链。Q

间隙如何连通？A

向外通肋间隙，向内经椎间孔连硬膜外腔，上下与邻近节段相通。胸内筋膜将间隙分为前侧交感神经间隙与后侧躯体神经间隙。Q

为何少量即效？A

脊神经在此处无筋膜包被，单次注射可沿间隙向头尾扩散，实现多节段阻滞。脊神经与交感神经分布“注射位点恰在神经刚分支处，可同时阻滞前支、后支与交感神经，产生同侧节段性躯体与内脏双重镇痛。”脊神经胸段共12对（T1–T12）出椎间孔后即分前支、后支前支形成肋间神经沿肋骨下缘与肋间动静脉伴行后支支配背部深层肌肉与皮肤T1部分参与臂丛，T12称肋下神经分布于腹壁交感神经链居脊柱两侧每侧

10–12个神经节，经灰、白交通支与脊神经相连内脏大神经起自

T5–T9，穿膈止于腹腔神经节内脏小神经起自

T10–T11，止于主动脉肾节超声扫查与入路先定位，再扫查，后进针02体表定位与节段确认三大体表标志与超声确认，准确定位第一肋是椎旁阻滞的前提C7隆椎棘突最长最凸，低头时最凸棘突可随摇头左右摇动；其下方

T1棘突完全不动，据此确认起始节段T4两侧肩胛骨内侧最突出高点连线之间的椎体T7棘突与肩胛骨下角平齐超声确认第一肋探头旁开棘突约

2.5cm，从颈椎下部向胸椎移动，见到的第一个高回声声影即为第一肋骨，依次确定各肋骨节段也可旁开后正中线

3–4cm

处放置探头，从中线向外侧移动时，率先消失变深的骨性标志即为第一肋；确认目标肋骨后，即可进行椎旁间隙扫查横断面与旁正中矢状位扫查横断面入路优势入路探头垂直躯干正中线，先认棘突，再向术侧移，依次见横突、胸膜、肋间内膜；下移至肋间隙，横突与胸膜夹角即椎旁间隙。针尖显像清晰，但肩胛区进针困难，适用T4以下。旁正中矢状位入路高位入路探头平行棘突连线、旁开2.5cm，见上下两横突、胸膜、肋横突上韧带；韧带与壁层胸膜之间即椎旁间隙。深面滑动者为壁层胸膜，浅面斜行者为肋横突上韧带。避开肩胛骨遮挡，适用高位胸段，是规培医师重点掌握的高位入路。三征四步法：一套可复制的扫查流程全程以胸膜为参照：先认出胸膜，再平移旋转暴露间隙，最后以胸膜下压确认针尖到位。三个征象环环相扣，形成可教学、可考核的操作闭环。1第一步显示天鹅征探头置于棘突，显示天鹅征露出基础超声标记定位脊柱2第二步显示山水征向外平移探头，显示横突与胸膜即山水征平移定位3第三步肋骨线消失略旋转探头平行肋间看到高亮肋骨后平移避开使肋骨线消失旋转避骨4第四步注射药液·退潮征进针至针尖抵达椎旁间隙注射药液，胸膜下压即退潮征注药确认穿刺操作与用药针尖可见，胸膜下压03探头、体位与进针方向“以胸膜下压为针尖到位核心标志，确认后再注入剩余药液”探头选择胸膜深度

<4cm：高频线阵探头胸膜深度

>4cm：低中频凸阵探头体位与针具侧卧位、俯卧位或坐位；俯卧位适用于旁正中矢状位扫查推荐大口径回声针或硬膜外针；穿刺前清除针头与管道内空气进针与针尖确认优先平面内技术，全程可见穿刺针突破肋横突上韧带常无明显突破感接近靶点时试注少量生理盐水或局麻药，观察液体扩散以胸膜下压为针尖到位核心标志，确认后再注入剩余药液，避免气胸或全脊麻以胸膜为参照，确认到位后再注入，方能避免气胸或全脊麻。局麻药方案与容量效应容量决定扩散范围单次

15–25毫升→同侧邻近

1–3个节段20毫升→覆盖

4–5个节段头侧扩散

0–4节段，尾侧扩散

0–7节段约

10%

病例出现双侧阻滞按手术切口皮节反推注射点数与容量：容量不足则阻滞不全，容量过大则增加血流动力学波动风险。20毫升单点注射0.3%罗哌卡因5–10毫升/点多点注射节段覆盖更精确5毫升/小时连续镇痛置管后0.125%–0.2%罗哌卡因持续泵注临床应用与证据证据说话，安全镇痛04适应证：从急性镇痛到慢性疼痛把握适应证的核心：阻滞范围是否与病变皮节匹配，患者是否具备安全的穿刺条件。急性创伤镇痛肋骨骨折、胸壁挫伤等外伤性疼痛的快速控制减少阿片类药物依赖及呼吸抑制风险快速起效围术期镇痛开胸手术、肺与食管手术、乳腺切除术及腋窝淋巴结清扫术与快速康复外科理念结合，成为胸科术后标准化多模式镇痛方案之一围术期管理慢性疼痛管理带状疱疹后神经痛、肋间神经痛等累及胸神经的疼痛疾病通过阻滞交感神经，还可治疗或缓解心绞痛及内脏神经痛神经调控疗效证据：可视化带来的确定性成功率与阻滞范围超声引导组成功率

100%平均阻滞平面

4.9±1.6

个节段盲探组成功

17

例平均阻滞平面

3.8±1.9

个节段，2

例刺破胸膜镇痛与循环稳定性超声引导组在切皮、放置胸骨撑开器时平均动脉压和心率更平稳；术中阿片类用量及术后镇痛泵按压次数显著低于盲探组，术后6、12小时疼痛评分明显更低。胸椎旁阻滞是最接近胸段硬膜外镇痛的方法，但对血流动力学影响更小，是心血管功能不稳定患者的重要替代选择。VS并发症与安全警惕全脊麻，守住安全线05常见并发症与分级识别最重并发症:全脊麻——局麻药经硬脊膜囊穿透或神经根鞘异常扩散入蛛网膜下腔,致全部脊神经支配区域阻滞较轻并发症低血压源于交感阻滞致血管扩张局麻药中毒血药浓度超

5μg/mL

出现毒性反应气胸穿刺针误入胸膜腔，突发胸痛、呼吸困难三级分级一级阻滞平面略高于预期，可自行缓解二级阻滞达颈段，需辅助通气三级合并心跳骤停，死亡率

15%–20%解剖变异解剖变异所致的神经根鞘囊肿或硬脊膜憩室，是意外全脊麻的重要诱因。安全防控要点可视化是安全的前提，规范是疗效的保障进针安全——每一步操作，都以可确认的安全为前提。可视化是安全的前提，规范是疗效的保障。进针安全2项优先平面内技术实时追踪针尖针尖向内侧不超过椎板外侧缘避免误入椎管到位判断2项突破肋横突上韧带常无明显突破感必须试注射生理盐水观察扩散确认胸膜下压，