2026年卫生部癌痛规范化治疗示范病房标准版1

医学专题培训2026年癌痛规范化治疗示范病房标准解读标准解读·指标拆解·建设落地·质控改进2026年10月内容导览01标准背景与意义政策沿革与创建价值02科室基本标准申报门槛与人员配置03评审指标体系百分制考核框架拆解04诊疗流程规范评估治疗全流程标准05建设落地路径组织管理与持续改进SECTION01标准背景与意义从政策沿革到创建价值癌痛规范化治疗，从规范落地到患者获益从政策沿革到创建落地以政策沿革建立情境共识，梳理创建活动的起点、组织架构与目标蓝图以政策沿革建立情境共识，三年分三批推进150个示范病房创建落地2011年2月22日正式签约启动2011年3月31日文件下发各省组织架构主办单位卫生部医政司承办单位中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会协办单位萌蒂（中国）制药有限公司创建范围与政策依据3项150个示范病房计划三年时间分三批创建每批50个三批均衡推进政策依据《癌症疼痛诊疗规范》与《癌痛规范化治疗示范病房标准》癌痛治疗的现状与障碍25%初诊患者疼痛发生率癌痛是癌症患者最常见的症状70%~90%晚期患者疼痛发生率多数地区处于普及阶段患者及家属障碍缺乏癌痛治疗知识存在阿片成瘾恐惧医护人员障碍忽视疼痛治疗规范化治疗知识不足药品供应及管理障碍阿片类镇痛药管制过严供应不足创建目标与三方工作重点创建活动重点针对三方面开展工作，最终使癌痛患者得到规范治疗让癌痛患者告别疼痛，得到规范治疗是创建活动的核心愿景普及镇痛知识普及医生和护士的镇痛知识提高镇痛水平加强宣教加强对患者及家属的宣教保障药品药品供应部门能提供止痛药物保证足量、齐全创建目标提高癌痛规范化治疗水平，改善患者生存质量通过示范病房的带动和示范作用，提升肿瘤规范化诊疗水平最大程度减轻患者痛苦，实现癌痛病人不痛的目标SECTION02科室基本标准申报门槛与人员配置硬指标决定申报资格，人员配置决定服务能力肿瘤科申报门槛对照指标三级医院二级医院开展临床诊疗5年以上5年以上床位数不少于

30张不少于

20张年收治中晚期肿瘤患者800例次以上400例次以上年开展癌痛诊治240例或1500例次以上150例或900例次以上申报科室须为

二级以上综合医院或肿瘤专科医院，经卫生行政部门核准登记的

肿瘤科、疼痛科疼痛科申报与人员配置01三级医院·申报标准三级医院申报标准开展疼痛科临床诊疗工作

2年

以上年开展癌痛治疗

150例

或

1000例次

以上，或年收治癌痛患者

50例

以上02二级医院·申报标准二级医院申报标准开展疼痛科临床诊疗工作

2年

以上年开展癌痛治疗

150例

或

1000例次

以上，或年收治癌痛患者

50例

以上03三级医院·人员配置三级医院人员配置门槛至少

5名

医护专职：2名

医师+3名

护士医师：5年

肿瘤科或

2年

疼痛科经验，主治以上护士：3年

肿瘤科或

2年

疼痛科经验，护师以上04二级医院·人员配置二级医院人员配置门槛至少

3名

医护专职：1名

医师+2名

护士医师：5年

肿瘤科或

2年

疼痛科经验，主治以上护士：3年

肿瘤科或

2年

疼痛科经验，护师以上技术水平与培养能力技术水平与培养能力，是示范病房区域引领作用的重要体现以三级医院肿瘤科专业重点科室标准为基线，在本省三级医院中处于领先地位技术水平要求2项三级医院肿瘤科标准达到三级医院肿瘤科专业重点科室技术标准省内领先地位在本省三级医院中处于领先地位培养能力要求3项医师培养每年能够培养

5名以上

具有癌痛诊疗能力的医师护士培养每年能够培养

6名以上

具有癌痛护理能力的护士同级医疗机构培训二级医院须具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力SECTION03评审指标体系百分制考核框架拆解四大板块100分，每一分都对应一项规范百分制考核框架总览评审总分100分，另设加分项20分。科室创建落实占73分，是评审达标的核心。10分医院组织落实73分科室创建落实15分药剂管理2分麻醉科科室创建落实以73分占据评审核心，医院组织落实10分、药剂管理15分、麻醉科2分构成其余考核板块医院组织落实十分拆解医院层面组织落实情况共10分

，是创建活动的顶层保障以组织为纲、以制度为基，十项承诺全面落地组织机构2分指定专人负责创建活动成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等负责人组成的项目小组制度建立3分制订本院具体创建科室及实施方案制定示范病房工作管理制度相关制度纳入医院医疗质量管理体系管理评估2分有创建活动计划定期检查并记录积极配合各级评审人员参与3分项目小组及创建科室医务人员熟悉创建活动方案及相关要求疼痛评估十六分要点疼痛评估板块占16分

，是规范化治疗的起点环节评估时限入院后

8小时内

完成评估记录评估时限要求3项入院全面评估患者入院后

8小时内

完成全面评估并记录动态评估机制建立癌痛动态评估机制，体温单中须有疼痛评估记录门诊随访评估对门诊癌痛患者进行随访评估并记录评审方法3项病历抽查随机抽查病历

10份入院评估计分入院8小时内评估合格，每合格1份得

0.5分动态评估计分动态评估合格，每合格1份得

0.5分规范化治疗四十三分要点疼痛规范化治疗板块占43分

，是评审分值最高的核心板块两大重点板块：疗效指标与病历规范要求，覆盖镇痛效果与阿片类药物应用全程合规疗效指标3项三阶梯止痛原则按WHO三阶梯止痛原则，及时有效镇痛疼痛评分达标24至48小时内治疗后疼痛评分须小于等于

3分治疗有效率治疗有效率须达到

75%

以上病历规范要求3项知情同意书首次应用阿片类药物须签署，每合格1份得

3分剂量滴定记录记录用药种类及剂量滴定，每份规范得

2分、较规范得

1分给药方式合规按阶梯给药、按时给药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药SECTION04诊疗流程规范评估治疗全流程标准从疼痛筛查到出院随访，六环节闭环管理六环节闭环诊疗流程癌痛规范化诊疗流程包含六个环节，形成完整闭环诊疗全程闭环管理，覆盖

筛查·评估·诊断·治疗·复评·随访

六大环节1疼痛筛查主动询问有无疼痛，无痛者随访，有痛者全面评估→2疼痛评估常规、量化、全面、动态评估→3疼痛诊断区分肿瘤相关性、抗肿瘤治疗相关性、非肿瘤因素性疼痛→4规范治疗药物治疗与非药物治疗结合→5动态评估持续监测疼痛程度并调整方案→6出院随访持续跟踪患者镇痛效果疼痛评估的四原则与工具疼痛评估遵循

常规、量化、全面、动态

四大原则疼痛评估遵循常规、量化、全面、动态四大原则常规量化全面动态评估原则常规医护人员主动询问有无疼痛并做相应病历记录量化记录最近24小时最严重及最轻的疼痛程度全面涵盖部位、性质、强度、时间、加重缓解因素等动态入院3天内或稳定后每月不少于2次评估评估工具联合使用数字分级法(NRS)与主诉疼痛分级法(VRS)联合使用时限要求入院

8小时

内完成量化评估，24小时

内完成全面评估三阶梯止痛与剂量滴定按WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药、按时给药、因病施治三阶梯分度用药，按阶梯递进、按时给药，未用镇痛药者先走滴定流程再行调整。止痛分度用药1轻度疼痛（1至3分）：使用非甾体抗炎药，可考虑阿片类药物2中度（4至6分）与重度（7至10分）疼痛：使用阿片类药物3未使用镇痛药物者：按滴定流程进行剂量调整或药物转换药物转换与等效换算1阿片类药物转换：按

3比2

比例将吗啡片剂转换为羟考酮片剂2等效剂量：按

100%

等效镇痛剂量或加量

25%

给予3贴剂换算：芬太尼透皮贴剂

25ug每小时

等于美施康定

30mg每12小时

等于奥施康定

20mg每12小时SECTION05建设落地路径组织管理与持续改进制度、培训、质控三位一体，稳步推进创建药剂管理与合理用药红线药剂管理占15分

，涵盖人员参与4分

、药品配备3分

、处方管理8分药剂管理总分

15分，红线在药品配备与处方管理人员参与4分药品配备3分处方管理8分药品配备3项品种保障按WHO止痛原则提供至少3个品种以上阿片类止痛药，规格剂型配套齐全规格保障羟考酮缓释片和速释吗啡至少有一种；口服长效缓释制剂至少具备2个规格剂型保障须同时有注射液和口服制剂；药房及相关科室抢救车均须备用纳洛酮用药红线4项禁联用禁止联用两种缓控释阿片类药物禁杜冷丁禁止非术后癌痛处方杜冷丁口服首选坚持口服首选，能口服的患者不处方贴剂控量保障控缓释制剂保障15天日用量培训制度与能力建设培训制度与科研要求双轨并进培培训制度定期培训肿瘤相关医护每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训培训规模三级医院每年300人次以上、二级医院100人次以上培训手册印制癌痛规范化治疗培训手册，相关医护人手一册科科研要求国家级论文三级医院每年5篇以上省级论文二级医院每年2篇以上制度与科研双轨并行通过规范化培训与学术论文产出，同步提升临床癌痛诊疗水平与科研能力。300+三级医护年培训人次5+三级年发国家级论文100+二级医护年培训人次质控改进与持续优化创建不是终点，定期质控与持续改进才能守住规范成果以

定期质控

与

信息化支撑

构筑持续改进闭环质控检查3项计划与检查医院有创建活动计划，定期检查癌痛治疗、死亡