2026年急性缺血性卒中诊治指南全文

指南解读2026年急性缺血性卒中诊治指南解读从时间窗到组织窗·从成人到全龄·从单一治疗到全程管理汇报人神经内科日期2026年10月指南解读导览01指南总览与范式转变2026版更新背景与核心理念02院前急救体系重构转运策略与移动卒中单元03静脉溶栓全面革新药物选择与时间窗拓展04血管内治疗扩围取栓适应证大幅放宽05急性期精细化管理血压血糖与并发症更新06中国证据与政策目标本土突破与2030愿景指南总览与范式转变从时间窗到组织窗的范式跃迁2026版指南全面整合近五年高质量证据012026版指南重磅发布2026版指南取代2018版及2019年更新版，标志卒中救治进入精准化新阶段2026版指南正式发布，卒中救治进入精准化新阶段发布方与日期AHA/ASA于2026年1月26日联合发布取代对象取代2018年急性缺血性卒中患者早期管理指南及其2019年更新版覆盖范围院前评估、急性期治疗、院内早期并发症管理及早期二级预防全流程目标受众院前医疗人员、内科医师、相关卫生专业人员及医院管理人员共识方法推荐意见获83%–100%写作组成员投票同意，采用改良德尔菲法达成共识核心范式三大转变从时间窗到组织窗，从成人到全龄，从单一治疗到全程精细化管理“三大转变纲领：以影像评估替代时间窗、覆盖全龄人群、贯通全程精细化管理。”三大转变时间窗到组织窗以影像评估缺血半暗带、判断可挽救脑组织，不再单纯依赖发病时间。成人到全龄首次系统纳入儿童急性缺血性卒中诊疗建议。单一治疗到全程管理覆盖院前急救、再灌注治疗、并发症管理与早期二级预防。范式转变核心精准识别·个体化决策·全龄覆盖从时间就是大脑，转向精准识别可挽救脑组织、个体化决策、全龄覆盖、避免过度干预。强调避免过度干预，取消强化降压与严格控糖等既往策略。院前急救体系重构治疗前置，赢在院前转运策略与移动卒中单元成为核心推荐02转运策略量化决策基于转运时长的分层决策，消除溶栓与转运之间的模糊权衡转运时长决定策略：40分钟为就近溶栓与直送取栓的分层决策阈值高效体系：就近溶栓优先转运至具备血管内治疗能力中心耗时＞40分钟，优先首诊机构即刻静脉溶栓区域转运体系成熟、溶栓可快速实施的地区，不建议为获取取栓服务实施长距离转运高效体系低效体系：直送取栓优先院际急救网络建设不完善区域，高度疑似大血管闭塞患者可直接转运至具备取栓资质中心决策依据与既往局限既往先溶栓再转诊模式常因二次转运延误取栓时机依据RACECAT等研究：高效体系下就近溶栓不劣于直送，低效体系中直送可提升取栓率低效体系移动卒中单元登台院前急救从转运优先转向治疗前置20分钟以上·到院至溶栓时间平均缩短1/11新发患者溶栓覆盖率1万例以上·溶栓年治疗量01定位升级移动卒中单元（MSU）定位升级由可选项升格为推荐策略集成CT扫描、实验室检测、神经评估与溶栓给药于一体，堪称移动急诊室B_PROUD与BEST-MSU试验证实：MSU可将到院至溶栓时间平均缩短

20分钟以上，且不增加并发症风险适用场景：城市交通拥堵或医疗资源分布不均地区重庆十年救治网络1万例以上▲

溶栓年治疗量由400余例

提升至1万例以上1/11▲

新发患者溶栓覆盖率新发患者溶栓覆盖率显著提升静脉溶栓全面革新溶栓进入双星时代替奈普酶登顶一线，禁忌证大幅缩减03溶栓药物双星时代替奈普酶与阿替普酶并列一线，静脉溶栓进入双星时代2一线溶栓药物替奈普酶&阿替普酶双药并列Ⅰ类A级推荐，时间窗均≤4.5小时药物时间窗给药方式推荐等级阿替普酶≤4.5小时持续静脉滴注Ⅰ类A级替奈普酶≤4.5小时单次静脉推注Ⅰ类A级替奈普酶循证优势基于

ATTEST-2、AcT、TRACE-2、TASTE、ORIGINAL

等多项Ⅲ期随机对照试验证据单次推注、无需滴注，可简化流程并减少给药错误指南明确反对

0.4mg/kg

高剂量方案，因缺乏额外获益且可能增加安全性风险尿激酶原中国证据中国研究推动溶栓药物体系扩容90天功能结局对比指南推荐更新指南首次将重组人尿激酶原列为发病

4.5小时

内、不计划接受取栓的成人患者推荐用药PROST-2研究中国

61家中心

开展的Ⅲ期、开放标签、非劣效随机对照试验安全性表现尿激酶原组症状性颅内出血、大出血事件及全因死亡率均

低于

阿替普酶组时间窗拓展至24小时从时钟到组织窗，晚到医院也有救治路径TRACEⅢ研究（2024年发表于NEJM）：经iStroke人工智能平台筛选，4.5–24小时替奈普酶溶栓致残率降低9%—TRACEⅢ研究·NEJM标准窗口标准时间窗：发病4.5小时内伴致残性缺损者无需高级影像筛选，无论NIHSS评分高低均应尽快溶栓发病至溶栓：越早越好延长窗口延长窗口：发病4.5–9小时或起病时间不明经DWI-FLAIR或灌注成像不匹配筛选后可行延时溶栓影像筛选是关键前提后循环窗口后循环脑梗死：时间窗可延长至24小时53%90天治愈率提升后循环卒中急救时间窗大幅拓宽轻型卒中双抗优先轻型卒中不再盲目溶栓致残性判定不能仅凭NIHSS评分，NIHSS2分下肢无力致无法行走仍属致残轻型卒中优先双联抗血小板而非溶栓，按是否致残分层决策非致残性缺损：不推荐溶栓首选双联抗血小板发病

4.5小时

内、非致残性缺损（如单纯感觉综合征）溶栓无功能获益PRISMS、POINT、ARAMIS研究一致表明，NIHSS≤5分非致残患者溶栓未带来功能获益典型表现轻度失语但可有效交流、单纯面瘫、轻度肢体无力、单纯感觉障碍致残性缺损：需积极再灌注治疗致残表现完全性偏盲、明显失语、严重忽视、影响对抗重力运动的肢体无力不能仅凭NIHSS评分NIHSS2分下肢无力致无法行走仍属致残溶栓禁忌证大幅缩减减少绝对禁忌证，更多依赖个体化决策从既往禁忌证中大幅松绑，更多依赖

个体化决策

判断溶栓可行性溶溶栓禁忌证评估三类既往禁忌颅外颈部动脉夹层、轴外颅内肿瘤、未破裂颅内动脉瘤改为个体化评估，不再列为绝对禁忌脑微出血不推荐常规MRI评估延误溶栓；1–10个微出血灶可合理溶栓，＞10个则获益不确定卒中模拟病溶栓后症状性颅内出血风险仅0.5%，不应为排除而延误治疗抗栓治疗中正在接受单抗或双抗治疗者，符合指征仍推荐溶栓辅助抗栓不推荐阿加曲班、依替巴肽联合溶栓以提升疗效血管内治疗扩围大核心梗死不再是禁区取栓适应证显著拓宽，覆盖后循环与儿童04取栓扩至大核心梗死大核心梗死不再是取栓禁区核心更新：ASPECTS阈值下调至3–10分，大核心梗死取栓适应证显著扩展核心更新ASPECTS影像阈值下调至3–10分大梗死核心前循环大血管闭塞发病24小时内、ASPECTS≥3分、NIHSS≥6分推荐机械取栓Ⅰ类推荐循证依据3项ANGEL-ASPECT等中国主导研究发病24小时内大核心梗死取栓仍显著改善功能结局部分核心梗死体积>70–100ml患者仍可获益打破大核心不能取栓的旧认知中等血管闭塞患者急诊取栓获益尚不明确，需进一步随机试验证据后循环与儿童推荐后循环取栓获高级别推荐，全龄覆盖迈出关键一步2026后循环与儿童卒中介入治疗指南推荐覆盖全年龄层，诊疗决策更趋精准△儿童卒中院前及院内诊疗流程仍需进一步完善后循环取栓推荐基底动脉闭塞：发病

24小时

内入院、NIHSS≥10分、PC-ASPECTS≥6分，强烈推荐血管内取栓发病

12小时

内强烈推荐取栓，12–24小时

符合灌注标准也可考虑儿童卒中推荐2026版指南首次纳入

儿童

急性缺血性卒中血管内介入治疗推荐意见年龄

28天至18岁

、发病

4.5小时

内伴致残性缺损，可考虑阿替普酶，安全性尚可桥接策略与时效性时间即大脑：再灌注获益随时间递减到院至股动脉穿刺目标≤90分钟桥接治疗核心推荐同时符合溶栓与取栓指征者，应尽快实施静脉溶栓，无需等待观察疗效，且不得因此推迟取栓。不推荐为优先取栓而省略静脉溶栓，溶栓可提升再灌注成功率且不增加症状性出血风险。6项随机对照试验荟萃分析：发病至预计溶栓时间在2小时20分钟以内，溶栓联合取栓相比单纯取栓有显著获益。良好结局绝对风险差随发病时间递减急性期精细化管理避免过度干预血压血糖管理摒弃强化策略05血压血糖管理更新摒弃强化策略，避免过度干预以避免过度干预为更新主线，血糖与血压管理同步转向更稳健的策略糖血糖管理不再严格控糖不再推荐将血糖严格控制在80–130mg/dL，强调避免低血糖与低血压异常先纠治严重低血糖（＜50mg/dL）和高血糖（＞400mg/dL）需先纠正后再评估溶栓压血压管理不强化降压再灌注成功后不推荐强化降压至收缩压＜140mmHg院前适度降压中国方案：收缩压控制在130–150mmHg，良好预后率优于积极降压策略写入指南该方案已写入2026版指南，填补院前血压管理空白溶栓并发症与安全规范处置并发症，守住溶栓安全边界处置并发症与守住安全边界，须并行不悖——标准化方案保处置、早期评估守安全溶栓安全边界核心并发症处置症状性颅内出血静脉溶栓后

24小时内

出现时，按标准化临床方案处理口舌血管性水肿与静脉溶栓相关的并发症，需及时识别与处置安全性边界标准化方案采用现成的标准化临床方案处理症状性颅内出血与口舌水肿吞咽障碍管理纳入新版指南更新证据，强调早期评估卒中模拟病溶栓后症状性颅内出血风险低，不应因过度鉴别而延误治疗中国证据与政策目标中国证据走向世界本土研究推动指南更新与2030目标落地06中国再灌注指南2024中国研究驱动指南更新《中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024》于2024年12月14日正式发布时间窗拓展基于TRACEⅢ等发表于NEJM的研究，静脉溶栓时间窗由4.5小时扩展至24小时适用于经iStroke人工智能影像平台识别存在可挽救脑组织的患者药物体系形成四类溶栓药物体系：阿替普酶替奈普酶瑞替普酶重组人尿激酶原流程提速就诊至用药时间由平均60分钟缩短至20分钟再灌注治疗指南更新2030年政策目标2030年目标：溶栓率80%、取栓率30%推进全国脑血管病防治体系，以溶栓与取栓为核心，向2030年政策目标全面迈进80%溶栓率30%取栓率2030年静脉溶栓率达80%、动脉取栓率达30%80%+30%静脉溶栓动脉取栓海口宣言：每年减少脑