癌痛规范化治疗示范病房创建工作汇报培训课件

癌痛规范化治疗示范病房创建工作汇报规范·标准·落实·提升汇报单位：肿瘤科日期2026年10月创建工作导览01创建背景与依据政策溯源，明确创建意义与目标02创建标准解读科室人员与组织管理标准逐项拆解03创建落实举措评估治疗与药剂管理实践要点04评审对标与展望评审体系与持续改进方向创建背景与依据政策引领，规范起步从政策溯源到创建意义，厘清创建工作的来龙去脉01政策文件溯源与创建依据国家层面统一部署，创建有据可循2011年3月30日卫生部办公厅发文下发卫办医政发〔2011〕43号文，决定开展癌痛规范化治疗示范病房创建活动。2011年至2013年活动周期在全国范围内分阶段推进创建活动。2022年标准延续国家层面发布《癌痛规范化治疗示范病房标准（2022年版）》，对标准进行更新完善。创建目标与范围明确创建层级分布核心目标150个示范病房创建层级说明三级医院100个为创建主体地市县级50个同步覆盖活动范围覆盖全国二级以上医院影响癌痛治疗的现实因素多数地区癌痛治疗处于普及阶段，镇痛不充分问题突出原因一疼痛高发约60％–80％晚期癌症患者疼痛高发，其中

1/3为重度疼痛原因二评估不足评估方法未常规使用对癌症疼痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法原因三认知偏差用药知识了解少临床医师对镇痛药物及辅助用药知识了解少，缺乏使用经验原因四管理顾虑过度担心成瘾与流弊过度担心镇痛药品成瘾与流弊，忽视保障合理医疗用药从三阶梯原则到规范病房从原则推广到落地示范，规范诊疗不断深化从三阶梯止痛原则的推广，到规范化示范病房的落地，我国癌痛规范化诊疗不断走向纵深。通过示范病房的带动和示范作用，不断提高我国肿瘤规范化诊疗水平。初次推广1990年我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则政策落地1991年卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》以规范性文件形式推动原则落地示范带动2011年正式启动"癌痛规范化治疗示范病房"创建活动标志规范诊疗进入示范带动阶段创建标准解读对标标准，逐项落实科室准入、人员配置与组织管理标准全面解读02肿瘤科准入标准解读科室规模、诊疗量、技术水平三项硬指标对照准入基线5年以上临床诊疗年限三级、二级医院同基线起步规模硬指标科室规模·床位配置对照5年临床诊疗年限（三级/二级一致）40张三级医院床位数不少于20张二级医院床位数不少于三级40张二级20张诊疗硬指标收治量与癌痛治疗工作量对照800例次三级·年收治中晚期肿瘤患者400例次二级·年收治中晚期肿瘤患者240例/1500例次三级·独立门诊年癌痛治疗150例/900例次二级·独立门诊年癌痛治疗领先地位培训同级疼痛科准入标准解读疼痛科门诊独立设置，培训能力同步考核疼痛科是癌痛规范化诊疗的重要支撑科室，独立设置门诊并同步考核培训能力准入标准三级/二级医院临床准入量化门槛临床诊疗年限2年以上（两院同级）年癌痛治疗量150例或1000例次（三级）80例或500例次（二级）准入标准培训责任收治能力与同级培训考核要求年收治癌痛患者50例以上（三级）·二级具备培训能力年培训能力3名以上医师4名以上护士（三级）·二级具备培训同级人员能力疼痛科门诊需能够独立开展癌痛治疗等工作，并配备相关设备。人员配置标准解读专职人员数量达标，医师护士资质过硬以人员数量与专业资质双线并重，筑牢癌痛规范化治疗的人力基础。专职人员数量数量与培养三级医院至少

5名

专职医护人员，其中至少

2名

医师、3名

护士二级医院至少

3名

专职人员培养能力三级医院年培养

5名

以上癌痛治疗医师、6名

以上癌痛护理护士专业资质要求医师护士资质医师资质5年

以上肿瘤科或

2年

以上疼痛科工作经验医师职称具

主治医师

以上职称护士资质3年

以上肿瘤科或

2年

以上疼痛科护理经验护士职称与技能具

护师

以上职称，掌握

疼痛评分与护理操作流程医院层面组织管理要求院级统筹协调，四项指标共8分医院层面组织管理要求：围绕组织机构、制度建立、管理评估、人员参与四项展开组织机构院领导牵头负责创建活动成立项目小组建立创建活动组织架构成员构成由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等负责人组成制度建立制定实施方案明确创建工作路径与部署安排制定管理制度建立规范化管理依据纳入质控体系纳入医院医疗质量管理体系管理评估人员参与定期检查癌痛治疗情况、死亡病例分析、医疗安全、生存质量、随访和病历质量项目小组成员和创建科室医务人员均须学习培训创建活动文件，熟悉方案要求创建落实举措规范诊疗，全程管理疼痛评估、规范治疗与药剂管理实践要点03科室层面组织管理落实科主任牵头，专人负责，岗位职责清晰创建小组科主任牵头以科室主任为组长成立创建活动小组，设置专门医护人员负责癌痛评估与治疗。医师职责执行核心熟练掌握全面疼痛评估方法，能独立开展癌痛患者的疼痛评估和治疗。护士职责执行核心熟练掌握疼痛评分和护理操作流程，协助医师完成评估治疗并做好患者宣教。培训制度能力建设组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训。培训手册工具保障印制医师操作手册和护理手册，保证医护人员人手一册。疼痛评估机制建立8小时内完成评估，动态评估率不低于90%疼痛评估机制及时评估及时动态评估动态动态评估率达标评估记录及时评估机制闭环1及时评估入院后

8小时内

完成全面疼痛评估并有记录2动态评估动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定记录疼痛程度及病情变化3动态评估率对癌痛患者动态评估率

≥90%4评估记录病程记录体现对疼痛的评估和处理设疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图疼痛评估原则与工具评估遵循常规、量化、全面、动态四原则科学评估是癌痛规范治疗的起点，常规、量化、全面、动态贯穿全程，为个体化止痛方案提供依据。疼痛常规评估应鉴别疼痛爆发性发作的原因，如病理性骨折、脑转移、感染等急症常规评估医护人员主动询问患者有无疼痛，将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容量化评估采用数字评分法（NRS）、面部表情评分法等工具量化疼痛强度全面评估评估疼痛强度、性质、发作频率、影响因素等，建立癌痛评估档案动态评估根据病情变化适时调整评估频率，及时识别爆发性疼痛疼痛规范化治疗原则遵循三阶梯原则，因病施治，及时有效镇痛≥75%疼痛治疗有效率依据WHO三阶梯止痛原则，因病施治，及时有效镇痛疼痛规范化治疗五项原则5项按阶梯根据WHO三阶梯止痛原则，因病施治，治疗有效

≥75%按时做到按时给药，查住院医嘱与门诊处方各

10张

进行核查个体化结合患者病情开具适合剂量的止痛药，不限制阿片类药物单次剂量疗效24-48小时内治疗后疼痛评分

≤3分合理不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应处理核心质控指标一览以量化指标牵引创建质量持续提升标准化诊疗率癌痛患者标准化诊疗率≥80%达标线出院随访率出院癌痛患者随访率≥70%达标线门诊评估率门诊癌痛患者疼痛评估率≥95%达标线动态评估率癌痛患者动态评估率≥90%达标线治疗有效率治疗有效率≥75%24-48小时内疼痛评分≤3分药剂管理要求解析药品配备充足，处方管理规范药依据

WHO三阶梯原则

保障癌痛药品配备，规范处方与流程管控3个品种15天用量保药品保障WHO三阶梯药品配备：按照

WHO三阶梯原则

提供至少

3个品种

阿片类药物，指定

1名药师

负责癌痛用药指导15天用量处方管理：执行控缓释制剂

15天用量，不限制阿片类药物单次剂量，开具阿片类药物不需办理麻卡控流程管控双签名处方审核：实行癌痛处方

双签名制度，医师开具处方经科主任审核、药师复核后方可调配定期查房药师参与：临床药师定期参加创建科室查房，动态分析癌痛治疗药物使用情况患者教育与病房文化宣教常态化，让患者正确认识癌痛治疗宣教要求开展癌痛患者宣教讲座、发放宣教手册设疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新内容病房展示统一病房展示，含宣传栏、脸谱图、疼痛评分尺患者床头张贴脸谱图和评分尺制度保障制定宣教计划，建立癌痛医护交接班制度开展每日疼痛评估及医护早交接班误区纠正误解"非阿片类更安全""疼痛剧烈时才用止痛药"↓纠正真相纠正上述常见认知误区，规范癌痛用药认知评审对标与展望对标评审，持续提升评审体系解读与创建工作持续改进方向04评审体系与总分结构100分评审指标总分另设加分项20分加分项医院组织情况8分科室创建落实60分药剂管理15分麻醉科2分评审板块分值占比科室创建落实·占60%评审指标总分100分科室评分构成拆解科室开展示范病房创建活动组织落实情况共73分，内部构成如下评分构成占比73分组织管理10分疼痛评估16分疼痛规范化治疗43分患者教育4分疼痛规范化治疗占比最高，是创建工作的重点攻坚方向评审方法与加分项资料留痕、现场抽查、加分导向并重评审方法查阅文件资料、实地考查、现场随机抽查医师护士

2名、随机抽查运行病历

10份、查阅处方医嘱等📋评审方法文件查阅文件资料、查阅处方医嘱等实地实地考查抽查现场随机抽查医师护士

2名、随机抽查运行病历

10份加分项门诊随访对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录体温单《体温单》中有疼痛评估记录处方规范控缓释制剂

15天

用量执行、不限制阿片单次剂量、不需办理麻卡持续自查定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、随访情况和病历质量并记录持续改进方向与展望以评促建，持续提升癌痛规范化诊疗水平强化培训保持每年至少一次全员培训，扩