危重症患者的临床护理措施培训课件

CriticalCareNursingPractice危重症患者的临床护理措施监测·气道·管路·营养·预防·镇静护理培训课件生命体征动态监测，六大护理措施闭环管理面向重症临床护理岗位的循证实践教学（轻脱敏版）生命体征VitalSigns气道护理AirwayCare并发症预防PreventionWHATISCRITICALILLNESS导言：何谓危重症PART00·INTRODUCTION课程定位与使用说明DEFINITION生命体征不稳定、病情变化快，两个或以上器官系统的功能不稳定、减退或衰竭，病情发展可能危及患者生命——即为危重患者。核心特点：①病情严重；②病情变化快，随时可能出现危及生命的征象。侧重临床措施本课件聚焦床旁"怎么做"：生命体征监测、气道护理、管路护理、营养支持、并发症预防、镇痛镇静六大模块。循证依据以知识库教学文档为基础，融合国家卫生行业标准、ESPEN营养指南、镇痛镇静专家共识等公开权威资料，页内均标注来源。轻脱敏声明全文不含医院名、科室名、人名及患者可识别信息；教学内容上升为"疾病+护理"通用要点，供培训与自查使用。护理目标抢救及时、护理得当，患者可转危为安；反之即可能发生生命危险。要求护士准确掌握吸痰、吸氧、心肺复苏、洗胃、除颤等基本抢救技术，并具备及时病情观察与评估的能力。来源：知识库教学文档《危重症患者的护理》；轻脱敏处理，无机构与个人信息危重症患者的临床护理措施·02TABLEOFCONTENTS课件目录PART00·CONTENTS六大模块·32页01病情观察与护理评估危重患者特点·护士能力"五勤"·七大观察内容·生命"八征"02生命体征监测正常值与预警阈值·意识瞳孔GCS·血流动力学与灌注03气道护理人工气道管理·吸痰规范·气囊与声门下吸引·VAP集束化04管路护理查·看·护·断·中心静脉导管·导尿管·胸管与胃管等05营养支持肠内营养时机与目标·耐受性与误吸预防·肠外营养与血糖06并发症预防与镇痛镇静VTE·压力性损伤·镇痛优先与浅镇静·ABCDEF集束化学习目标：掌握六大护理措施的循证要点与关键阈值，能在床旁完成评估—干预—评价的闭环。危重症患者的临床护理措施·0301Assessment&Observation病情观察与护理评估本模块关键内容危重患者特点护士能力与“五勤”七大观察内容生命“八征”床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·04DEFINITION&FEATURES危重患者的定义与特点PART01·OVERVIEW模块一·认识危重症示意图·公开资料（床旁监护与重症护理场景）特点一病情严重，两个以上器官系统功能不稳定、减退或衰竭。特点二病情变化快，随时可能出现危及生命的征象，数分钟内可骤变。WHYITMATTERS抢救及时、护理得当，患者可转危为安；反之即可能发生生命危险——护理是救治链中最贴近床旁的一环。危重患者的共同特征·病情重、身体虚弱，多有不同程度的意识障碍·均为卧床患者，活动受限、自理能力丧失·体温、脉搏、呼吸或血压常有变化·多有食欲不振或不能进食，营养风险高·侵入性管路多，感染与并发症风险叠加护理对策主线：早识别（评估）→快干预（措施）→防并发症（集束化）。来源：知识库教学文档《危重症患者的护理》；配图为公开资料示意图危重症患者的临床护理措施·05NURSECOMPETENCE护士应具备的能力与“五勤”PART01·COMPETENCE模块一·能力要求基本抢救技术吸痰吸氧心肺复苏洗胃除颤要求准确掌握、人人过关，配合抢救团队高效运转。观察与评估技能·视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊·床边交班与书面交班相结合·阅读病历、检验与会诊报告·与医生、家属交流获取信息目的：对疾病全面、细致观察，预见病情变化。“五勤”工作法勤巡视—高频床旁查看勤观察—捕捉细微变化勤询问—主动沟通主诉勤思考—结合证据判断勤记录—数据可追溯警示：危重患者病情变化快，任何"微小异常"都可能是恶化起点；观察不及时、记录不完整，都会延误抢救时机。来源：知识库教学文档《危重症患者的护理》护士条件与“五勤”要求危重症患者的临床护理措施·06SEVENDOMAINS病情观察的七大内容PART01·CONTENTS模块一·观察框架01一般情况发育体型、营养状态、面容与表情、姿势体位、步态与皮肤黏膜。02生命体征体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，动态监测与趋势分析。03意识状态嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄，GCS量化评分。04瞳孔大小、形态、对光反射，提示颅脑病变与药物影响。05心理状态焦虑、恐惧、抑郁、否认等情绪反应，评估睡眠与舒适度。06特殊检查与药物治疗检查前准备与配合、用药疗效与不良反应、输液速度与反应。07其他方面管路与引流、出入量、皮肤与肢体、并发症先兆、治疗反应与检验结果。观察方法：视、听、触、叩、嗅五诊结合，床边与书面交班结合，阅读病历、检验、会诊报告等资料综合判断。来源：知识库教学文档《危重症患者的护理》病情观察内容危重症患者的临床护理措施·07EIGHTVITALSIGNS生命“八征”：床旁观察的基本要素PART01·SIGNS模块一·核心指标T体温Temperature36~37℃P脉搏Pulse60~100次/分R呼吸Respiration12~20次/分BP血压BloodPressure90/60~140/90mmHgC神志Consciousness清楚、对答如流A瞳孔Appleofeye2~5mm等大等圆U尿量Urine>30mL/h（≥0.5mL/kg·h）S皮肤黏膜Skin颜色、温度、弹性、出血水肿少尿/无尿<25mL/h或24h<400mL为少尿；24h<100mL为无尿——提示脱水、休克或急性肾衰。脉搏异常脉搏短绌、间歇脉，或心率>140次/分、明显减慢，均提示病情变化。神志与瞳孔意识障碍分嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷；瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒的重要指征。来源：生命“八征”病情观察要点（临床护理教材类公开资料）危重症患者的临床护理措施·0802VitalSignsMonitoring生命体征监测本模块关键内容阈值预警意识GCS瞳孔观察血流动力学灌注指标床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·09ALERTTHRESHOLDS生命体征正常值与预警阈值PART02·THRESHOLDS模块二·量化监测监测项目参考范围预警/处理提示体温T36.0~37.5℃>38.0℃警惕感染；<36.0℃警惕循环不良、休克心率/脉搏P60~100次/分>120或<50次/分、血压骤升骤降→立即报告呼吸R12~20次/分>24次/分见于缺氧、酸中毒；<10次/分警惕中枢抑制血压BP90/60~140/90mmHg收缩压<90mmHg考虑休克；复苏目标MAP≥65mmHg脉氧SpO₂≥94%（机械通气92~96%）<90%为危急值，立即吸氧/配合建立人工气道尿量U≥0.5mL/(kg·h)骤减提示肾灌注不足，报告并调整补液与利尿策略从"读数"到"解读"监测不止于记录数字：应结合趋势曲线、MEWS等早期预警评分进行多参数整合，识别恶化风险；休克患者还需关注乳酸、尿量等灌注指标，避免"血压正常、组织缺氧"的隐性休克。示意图·公开资料（生命体征监护）来源：阈值为临床护理常规综述；MAP≥65mmHg见拯救脓毒症运动（SSC）指南初始复苏推荐危重症患者的临床护理措施·10GCS&PUPILS意识状态与瞳孔评估PART02·NEURO模块二·神经系统观察格拉斯哥昏迷评分GCS（E+V+M）总分3~15分睁眼反应E1~4分自动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不能睁眼1语言反应V1~5分回答切题5应答混乱4胡言乱语3仅能发声2无反应1运动反应M1~6分遵嘱动作6定位刺痛5回缩4屈曲3伸展2无反应1≤8分为昏迷，常提示需人工气道；评分骤降应立即报告并复查。瞳孔观察四要素·大小：正常直径2~5mm·形态：双侧等圆、等大·对光反射：灵敏/迟钝/消失·动态对比：双侧是否对称、有无变化异常警示·双侧不等大、对光反射消失→警惕脑疝、脑卒中·瞳孔针尖样缩小→有机磷/阿片类药物影响·瞳孔散大固定→濒死状态或严重颅高压·意识障碍加重伴瞳孔变化→立即通知医师同时观察谵妄表现（CAM-ICU每日评估），关注眼球凝视、口角抽动等易被忽视的征象。来源：GCS与瞳孔观察要点（急危重症护理学教材类公开资料）；CAM-ICU谵妄评估共识危重症患者的临床护理措施·11PERFUSION&CIRCULATION血流动力学与组织灌注监测PART02·HEMODYNAMICS模块二·循环监测MAPTARGET≥65mmHg初始复苏平均动脉压目标URINEOUTPUT≥0.5mL/(kg·h)，每小时记录LACTATE动态清降乳酸水平与清除率反映组织灌注CVP/SVV容量评估结合每搏量变异度判断容量反应性多模态整合的循环监测有创动脉血压持续监测、随时采血，观察波形与零点位置。中心静脉压CVP趋势比单点数值更有意义，结合补液试验判断。床旁超声快速评估心功能、容量状态与胸腹腔积液。灌注指标乳酸、尿量、末梢温度与花斑、意识变化。目标导向思维：干预始终指向"改善组织氧合与灌注"，避免只看血压数值而忽视隐性休克。护理记录清单□生命体征（含MAP）每班与按需记录□每小时出入量、尿量准确统计□血管活性药物名称、浓度、速度□乳酸、血气结果与趋势对比□皮肤花斑、末梢温度、毛细血管再充盈□异常值报告时间与处理反馈数据"记录—交班—复评"闭环来源：重症监护护理质量控制要点（公开文献）；MAP≥65mmHg见SSC指南初始复苏推荐危重症患者的临床护理措施·1203AirwayManagement气道护理本模块关键内容人工气道管理吸痰规范气囊压力声门下吸引VAP集束化床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·13ARTIFICIALAIRWAY人工气道管理要点PART03·AIRWAY模块三·气道维护经口气管插管·固定：记录插管深度（门齿处刻度），每班交接，胶布与固定器双固定·口腔护理：首选经口气管插管，牙垫与固定器周围为清洁死角，每6~8h一次·气囊：压力维持25~30cmH₂O，每6~8h测量·拔管前：清除气囊上方分泌物，备吸氧与再插管用物气管切开·造口护理：保持气管切开部位清洁、干燥，污染即换·套管管理：内管按要求清洁消毒，系带松紧以一指为宜·湿化：湿化液使用无菌水，防止痰液结痂堵塞·堵管风险：床旁备同号套管与简易呼吸器气道湿化机械通气使用主动湿化器或人工鼻；气切患者滴入无菌湿化液并按需吸引，观察痰液性状与黏稠度。体位与约束无禁忌抬高床头30°~45°；妥善固定导管防非计划拔管，约束患者按需评估、班班复评。每班核查插管深度、固定、气囊压力、呼吸机参数与报警、冷凝水、湿化罐水量、镇静评分。来源：WS/T509—2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》8.3；急危重症护理学教材危重症患者的临床护理措施·14SUCTIONINGPROTOCOL吸痰操作规范与关键参数PART03·SUCTION模块三·侵入性操作1评估指征痰鸣音、SpO₂下降、气道压升高、听诊浊音2准备手卫生、听诊、备负压装置并调压、纯氧预充3置管吸引无菌插入、边退边吸、旋转提拉，≤15秒/次4观察痰液颜色、量、黏稠度；SpO₂、心率与耐受5记录吸引时间、性状、效果与异常处理过程关键参数负压：成人40.0~53.3kPa（约300~400mmHg），小儿<40.0kPa时长：每次吸痰≤15s，间隔翻身拍背，避免反复吸引管径：吸痰管外径≤气管插管内径的1/2安全要点·严格无菌操作，一人一管，先气道后口腔鼻腔·机械通气优先使用密闭式吸痰系统，减少断开回路·吸痰前后提高吸氧浓度，观察有无出血、低氧·痰液黏稠可湿化后配合翻身叩背、震动排痰·培养标本按需采集，不常规留取痰培养吸痰中出现SpO₂骤降、心律失常、气道出血应立即停止、纯氧通气并报告。来源：基础护理学/急危重症护理学（第5版）吸痰技术；密闭式吸痰见ICU护理常规危重症患者的临床护理措施·15CUFFPRESSURE&SUBGLOTTIC气囊管理与声门下分泌物引流PART03·CUFF模块三·防误吸核心人工气道气囊与声门下吸引示意（自绘）CUFFPRESSURE25~30cmH₂O每6~8h用测压表测量；放气或拔管前先清除气囊上方分泌物。声门下分泌物引流（SSD）·预计机械通气>48~72h者，选用带声门下吸引腔的气管导管·间歇吸引：每1h用10mL注射器抽吸，或每2h用100~150mmHg中心负压吸引·持续吸引负压约30~60mmHg，观察吸引量、性状，防气道黏膜损伤·口腔护理前后均应维持气囊压力并行声门下与口腔内吸引气囊上方滞留物是VAP病原菌重要来源，气囊压力低为VAP独立危险因素。来源：《急危重症护理学》（第5版）声门下分泌物引流与气囊压力管理危重症患者的临床护理措施·16VENTILATORCAREBUNDLE呼吸机相关肺炎（VAP）集束化护理PART03·VAPBUNDLE模块三·感染防控①抬高床头30°~45°无禁忌持续半卧位，操作后及时恢复体位，减少胃内容物反流误吸。②口腔护理每6~8h使用有消毒作用的含漱液（如氯己定），清洁牙齿、舌面与颊黏膜并吸净。③手卫生与无菌操作接触患者、气道分泌物、管路前后规范洗手或速干手消毒剂。④声门下分泌物清除带侧腔气管导管及时清除声门下分泌物；放气/拔管前确认已清除。⑤湿化与管路管理湿化液用无菌水；冷凝水及时倾倒、勿逆流入气道；内外管路清洁消毒。⑥每日评估·尽早脱机每天评估呼吸机与插管必要性、镇静必要性，尽早脱机拔管、停用镇静药。VAP=机械通气≥48h至拔管后48h内发生的肺炎是重症监护病房常见的医院获得性感染；核心风险为口咽部定植菌与胃内容物误吸、管路污染。落实方式每班使用VAP集束化核查清单逐项打勾，每月监测执行率并反馈改进。来源：WS/T509—2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》第8.3条VAP预防措施危重症患者的临床护理措施·1704Line&TubeCare管路护理本模块关键内容查·看·护·断中心静脉导管导尿管胸腔引流胃管与动脉管路床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·18LINEMANAGEMENT危重患者常见管路与“查·看·护·断”PART04·OVERVIEW模块四·管路安全人工气道气管插管/气管切开中心静脉导管CVC/PICC·输液与监测导尿管尿量监测·感染防控营养与引流管路胃管/空肠管/胸腹腔引流查·评估·每日与医生共同评估"这根管子还需留吗"·遵循"应尽早拔除"最高原则·发热、寒战等报警先排查管路看·巡查·穿刺点有无红肿渗液、敷料松动·痰液颜色性状、尿液浑浊异味·鼻腔黏膜、腹胀腹泻等耐受表现护·操作·手卫生与无菌技术贯穿始终·妥善固定、标识管路与置管日期·保持引流密闭、通畅、位置正确断·拔除·不必要的管路尽早拔除·"导管日落"：每日问一句还需留置吗·拔管后观察局部与生命体征来源：ICU管路安全管理公开综述（“查·看·护·断”四字诀）危重症患者的临床护理措施·19CENTRALLINECARE中心静脉导管维护与CLABSI预防PART04·CLABSI模块四·血流感染防控集束化预防要点（置管前·置管中·留置期）1严格掌握指征：每日评估留置必要性，尽早拔除导管（"日落"原则）。2最大无菌屏障：操作者帽子、口罩、无菌手套、手术衣，患者铺全身大无菌单。3皮肤消毒：≥2g/L氯己定-乙醇（70%）溶液擦拭2~3遍，待干后穿刺。4导管选择：尽可能使用腔数较少导管；置管部位不宜选择股静脉。5留置期维护：接触导管/换敷料前手卫生；输液接头酒精棉片擦拭≥15s；穿刺点干燥、每日观察有无感染征象。6敷料更换：纱布敷料每2天、透明贴膜每7天常规更换，潮湿松动即换。INCIDENCE约1.5/千导管日CLABSI是我国ICU最严重的导管相关并发症之一，显著增加脓毒症与死亡风险。每日评估内容□穿刺点有无红、肿、热、痛、脓性分泌物□敷料是否潮湿、卷边、污染□输液接头有无血迹残留、管路是否密闭□导管留置天数与继续使用的必要性怀疑CLABSI：如无禁忌立即拔管，导管尖端与静脉血送微生物检测。来源：WS/T509—2016第8.1条；血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南（2025）危重症患者的临床护理措施·20URINARYCATHETERCARE导尿管护理与CAUTI预防PART04·CAUTI模块四·尿路感染防控严格指征严格掌握留置导尿指征，每日评估必要性，尽早拔除；能用其他方式解决就不插管。密闭引流保持引流系统密闭与畅通；不常规进行膀胱冲洗，防止逆行感染。位置管理集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液返流；倾倒时出口不接触收集容器。夹闭与开放置管时间>3d者宜持续夹闭、定时开放，训练膀胱功能。定期更换普通导尿管每7~10d更换，特殊类型按说明书；更换导管时同时更换集尿袋。清洁与标本保持尿道口及会阴部清洁、导管妥善固定防滑脱；微生物标本从导尿管侧面针刺抽取。集尿袋位置示意（自绘）观察尿液颜色、性状与量；出现浑浊、异味、血尿或发热应报告并留取标本。来源：WS/T509—2016《重症监护病房医院感染预防与控制规范》第8.2条危重症患者的临床护理措施·21TUBES&DRAINS其他常见管路护理要点PART04·OTHERLINES模块四·全管道管理胸腔闭式引流管·引流瓶置低于胸腔引流口60~100cm，防止液体逆流·保持长玻璃管入水1~2cm，观察水柱随呼吸波动·保持管路密闭、通畅，避免打折、受压、滑脱·观察引流液颜色、量、性状及气体逸出情况·更换引流瓶时双钳夹闭，严格执行无菌操作·嘱患者咳嗽、深呼吸时勿挤压管路，异常及时报告胃管/鼻肠管（肠内营养通路）·妥善固定于鼻翼与面颊，记录外露长度、班班交接·鼻饲前回抽确认位置，喂养时抬高床头30°~45°·每次喂养前后冲洗管路，防止堵塞·观察鼻腔黏膜有无破损出血、口腔清洁度·关注腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量等耐受表现·长期留置按规范更换管路并更换固定位置有创动脉测压管·换能器与心脏（腋中线）水平齐，定时校零·保持冲洗液持续冲洗，防止回血与管路堵塞·观察动脉波形，波形异常先排除管路与校零问题·采血后充分冲管，观察置管远端肢体灌注与血运外周静脉与输液安全·高渗、血管活性药物优先经中心静脉通路·输液泵/注射泵给药，核对浓度、速度与配伍·每班评估穿刺点与外渗征象，按需更换穿刺部位·输液接头、三通定期更换并标注启用时间·快速输液、输血过程全程观察反应来源：临床管路护理常规公开综述；胸腔闭式引流护理要点危重症患者的临床护理措施·2205NutritionalSupport营养支持本模块关键内容肠内营养时机能量与蛋白目标耐受性评估误吸预防肠外营养与血糖床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·23WHEN&HOWMUCH肠内营养：启动时机与供给目标PART05·ENTERAL模块五·营养支持0h入ICU评估预计>3天不能经口足量进食→启动肠内营养（EN）24h尽早启动血流动力学稳定、胃肠道功能可用者<24h内开始喂养72h逐步达标低速率起始、按耐受逐步加量，48~72h达目标7d恢复期调整第一周低热量（≤70%估算需求），第3天后可达80~100%ENERGY（急性期）20~25kcal/kg·dENERGY（恢复期）25~30kcal/kg·dPROTEIN逐步达1.3g/kg·dROUTE胃内起始高误吸风险/不耐受→幽门后喂养为什么"肠内优先"维护肠道屏障功能、减少细菌移位与感染风险；无EN禁忌时应避免"只靠肠外"。能经口进食者优先经口，不足部分管饲补充。肠内营养禁忌肠缺血/坏死、肠梗阻、活动性消化道出血、腹腔间隔室综合征、高流量肠瘘等——先处理原发病。来源：2023ESPEN实践指南：ICU内临床营养；ESPEN危重症肠内营养指南（2006）危重症患者的临床护理措施·24FEEDINGTOLERANCE喂养耐受性评估与误吸预防PART05·TOLERANCE模块五·安全喂养耐受性评估四联征胃残余量GRV按需/每4~6h抽吸；单次>500mL或连续2次>250mL提示胃排空延迟。腹胀与肠鸣音腹围增大、肠鸣音减弱或消失，警惕腹内压升高。呕吐与反流出现即暂停/减速，检查体位与管路位置，必要时改幽门后喂养。腹泻与血糖评估速度、温度、配方与感染因素；监测血糖与电解质。调整口诀：不耐受先减速→查体位与管路→换输注方式（持续输注更易耐受）→必要时暂停并报告。误吸预防清单✓喂养全程抬高床头30°~45°，喂毕维持30~60min✓鼻饲前回抽确认管路位置，注入速度由慢到快✓优先连续输注，减少单次大量推注✓喂养前后冲洗管路，保持管路通畅在位✓保持气囊压力25~30cmH₂O，口腔护理前后吸引常见并发症处理·腹泻：调整速度/温度，可改用整蛋白或短肽配方·堵管：温水脉冲式冲管，勿用导丝盲目疏通·高血糖：动态监测，胰岛素泵入并防低血糖·电解质紊乱：监测钾、磷、镁，警惕再喂养综合征来源：2023ESPEN实践指南（ICU临床营养）；肠内营养耐受性评估护理常规危重症患者的临床护理措施·25PN,GLUCOSE&REFEEDING肠外营养、血糖与再喂养管理PART05·PARENTERAL模块五·代谢安全肠外营养（PN）启动时机·存在经口及肠内营养禁忌时启动·一般在入ICU3~7天内开始·启动前先尝试一切改善EN耐受的策略·EN达不到目标且缺口较大时补充性使用·达标后逐步过渡回肠内营养血糖管理·危重症常见应激性高血糖，需动态监测·血糖持续>10.0mmol/L（180mg/dL）时启动/强化降糖·NICE-SUGAR研究：过度严格控糖（81~108mg/dL）增加低血糖与死亡风险·胰岛素泵入须小剂量、勤监测（1~2h一次）·同时警惕低血糖，尤其营养中断时再喂养与监测·长期摄入不足者由低热量起始、缓慢加量·监测磷、钾、镁及维生素B₁，防再喂养综合征·关注肝功能、甘油三酯与胆汁淤积·每日评估营养状态与供给完成率·条件允许用间接测热法个体化测算能量营养支持不是"喂进去"就结束，而是评估—供给—监测—调整的持续过程，需与血糖、电解质、肝功能联动管理。来源：2023ESPEN实践指南（PN启动时机与能量目标）；NICE-SUGAR研究血糖管理证据危重症患者的临床护理措施·2606ComplicationPrevention&Sedation并发症预防与镇痛镇静本模块关键内容VTE预防压力性损伤镇痛优先浅镇静策略ABCDEF集束化床旁落实要点：评估→干预→再评价，每一步均需记录与交接，形成可追溯的护理闭环。危重症患者的临床护理措施·27VENOUSTHROMBOEMBOLISM深静脉血栓（VTE）预防PART06·VTE模块六·并发症预防风险认知长期卧床、血液高凝、血管损伤构成"血栓三角"；肺栓塞可危及生命，早期常无痛，易被忽视。基础预防·无禁忌者抬高下肢30°·每2h踝泵运动10次·充足饮水、避免脱水·尽早床上活动与早期康复机械预防·梯度压力弹力袜（GCS）·间歇充气压力泵（IPC）·每日使用≥18h方有较好效果·观察皮肤与末梢血运药物预防·中高危者低分子肝素等抗凝·观察牙龈、穿刺点有无出血·定期复查凝血功能并调整·有禁忌者不使用并记录原因Caprini等风险评估：入院/病情变化时评估，动态复评评估—预防—复评闭环：每班核对预防措施落实情况（袜、泵、药物、踝泵），并记录双下肢肤色、周径与肿胀。警惕肺栓塞突发呼吸困难、胸痛、血氧骤降、晕厥——立即制动、高流量吸氧并报告抢救。来源：住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识；ICU并发症预防公开资料危重症患者的临床护理措施·28PRESSUREINJURYPREVENTION压力性损伤预防与护理PART06·PRESSUREINJURY模块六·并发症预防30°侧卧翻身示意（自绘）翻身管理建立"30°侧卧时间表"，每2h翻身一次，夜班设提醒并记录。评估工具入科及病情变化时行Braden评分，高危者列入交班重点。皮肤巡查每班查看骶尾、足跟、枕部、肩胛、耳廓及器械受压处。减压装置·骶尾部泡沫敷料、足跟悬空垫/保护靴·动态充气床垫分散压力·床头抬高<30°，避免剪切力·保持皮肤清洁干燥，失禁者及时清理营养与协作·蛋白质供给充足（≥1.2g/kg·d），保证水分·控制血糖与水肿，改善组织灌注·挪动患者时抬起而非拖拽·管路、面罩、袖带下衬垫减压来源：压力性损伤预防与护理常规（公开资料综述）；Braden评分工具危重症患者的临床护理措施·29PAIN&SEDATION镇痛镇静管理：镇痛优先、浅镇静为默认PART06·ANALGOSATION模块六·舒适化管理能自主表达：NRSNRS≥4分需镇痛，目标NRS<4分不能表达·行为观察：CPOT/BPS面部表情、肢体活动、呼吸机顺应性、发声CPOT≥3或BPS≥5