随访评估记录表

随访评估记录表【随访唯一标识】编号规则：服务覆盖区域6位行政区划编码+承接服务机构4位编码+服务团队2位编码+随访年度4位数字+6位顺序流水号，编号具有唯一性，与居民个人健康档案编号一一对应，同一名患者的所有随访记录关联至同一健康档案下，避免重复建档、重复管理。【随访基础信息核对】本部分信息在每次随访时需现场核对，如有变动及时更新，确保信息真实可及：1.个人身份信息：患者姓名、性别、民族、居民身份证号码、本人有效联系电话、现居住详细地址（精确到楼栋、单元、门牌号，标注常住/流动属性，流动患者需注明在本地连续居住时长，居住时长<6个月的纳入流动患者管理台账）、紧急联系人姓名、与患者关系、紧急联系人24小时可接通联系电话。2.服务对接信息：患者签约的固定家庭医生姓名、执业资质、联系电话，承接患者日常诊疗服务的定点基层医疗卫生机构名称，患者日常就诊的上级定点医疗机构名称，患者是否享受门诊慢性病医保待遇、待遇认定的病种范围。3.基础健康基线信息：（1）纳入规范管理的慢性疾病清单，需逐一明确疾病诊断名称、确诊医疗机构、确诊日期、疾病严重程度分层：①原发性高血压患者需记录确诊时最高收缩压/舒张压值、目前心血管风险分层（低危/中危/高危/很高危）、既往高血压相关靶器官损害情况（左心室肥厚/颈动脉斑块/肾功能异常/视网膜病变）；②2型糖尿病患者需记录确诊时基础血糖水平、既往糖尿病相关并发症情况（糖尿病周围神经病变/糖尿病视网膜病变/糖尿病肾病/糖尿病足/心脑血管病变）、最近一次糖化血红蛋白检测值及检测日期；③其他合并慢性疾病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、慢性肾脏病、骨关节退行性病变、恶性肿瘤术后、认知功能障碍等），需逐一记录确诊时间、目前病情稳定状态、日常就诊科室。（2）个人功能状态基线：①日常生活活动能力（ADL）评分，包含进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个维度，每个维度按完全独立/需部分协助/需完全协助分别计10/5/0分，总分100分，100分为完全自理，61-95分为轻度功能障碍，41-60分为中度功能障碍，≤40分为重度功能障碍，评分结果需现场评估得出，不得直接沿用历史数据；②认知功能初筛（MMSE简易智能精神状态检查），根据患者文化程度判定分界值：文盲组≤17分、小学文化组≤20分、中学及以上文化组≤24分提示存在认知功能受损风险，需记录评分结果；③药物过敏史，需明确过敏药物通用名、过敏反应表现（皮疹/过敏性休克/胃肠道反应等）、过敏发生时间，在随访记录中做醒目标识，避免用药风险；④居住状态，标注独居/与配偶同住/与子女同住/居住在养老机构，独居、认知功能障碍、重度功能障碍患者需列为重点随访对象，增加随访频次。【随访实施基本信息】本部分为当次随访的客观实施记录，需在随访启动时第一时间填写，不得事后补填：1.随访时间：精确到年、月、日、时、分，同时记录本次随访与上次同类型随访的间隔天数，间隔天数超出常规管理要求的需注明原因（患者外出/病情变化临时增加随访/特殊公共卫生事件影响等）。2.随访方式：可选项为①门诊面对面随访；②上门居家随访；③视频/电话远程随访；④多主体联动随访（联合社区网格员、养老机构照护员、村居委会工作人员共同开展）。其中连续两次随访不得均采用远程随访方式，远程随访仅适用于病情长期稳定、行动自如、能够准确表述自身状况的患者，对独居老人、失能半失能患者、认知障碍患者必须采用面对面随访方式。采用非面对面随访的需注明具体原因，不得随意选择远程随访减少工作量。3.随访实施人员信息：记录随访人员姓名、执业资质类别（执业医师/执业助理医师/注册护士/公共卫生医师/乡村医生）、所属服务团队名称，随访前需提前24小时通过电话、微信、家属转告等方式告知患者随访时间、需提前准备的材料（近期用药记录、居家自测血压血糖记录本、近期在外院就诊的检查报告、病历资料等），提升随访效率。【核心健康状况综合评估】本部分为随访评估的核心内容，需通过问诊、查体、查阅资料等方式全面采集信息，确保数据真实准确，无遗漏、无错判：1.症状系统评估：记录患者随访前连续2周内的身体不适症状，按系统分类逐一询问，不得仅笼统记录“无不适”，每个存在的症状需记录发作频率（偶发：每周发作<1次；频发：每周发作≥3次；持续发作：症状24小时存在无缓解）、发作诱因、自行缓解方式、是否因此到医疗机构就诊、就诊诊断及处理结果：（1）循环系统症状：是否存在头晕、头痛、视物旋转、视物模糊、胸闷、胸痛、心悸、气促、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，其中胸痛持续超过15分钟不缓解、伴大汗淋漓、濒死感的需立即启动急症转诊流程。（2）内分泌代谢系统症状：是否存在多饮、多尿、多食、近期体重骤变（1个月内体重上升或下降幅度超过自身体重5%需重点关注）、肢体麻木、皮肤瘙痒、反复皮肤疖肿/泌尿系感染、心慌出汗手抖等低血糖反应，其中存在意识改变、呼吸深快伴烂苹果味、血糖监测值明显异常的需立即启动急症转诊流程。（3）呼吸系统症状：是否存在咳嗽、咳痰、喘息、咯血、发热、活动后呼吸困难，需记录痰液性状（白色黏痰/黄色脓痰/痰中带血/铁锈色痰）、咳痰量，静息状态下即存在呼吸困难的需重点评估呼吸功能。（4）消化系统症状：是否存在反酸、嗳气、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘、黑便/便血、食欲明显下降，存在呕血、黑便伴头晕心慌的需立即转诊。（5）神经精神系统症状：是否存在一侧肢体活动不利、言语含糊、饮水呛咳、一过性黑蒙、近期记忆力明显下降、情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍（入睡困难/早醒/夜间易醒，每日总睡眠时长<4小时），采用GDS-15老年抑郁量表进行初筛，总分≥5分提示存在抑郁风险，需记录评分结果，必要时转介心理科评估。（6）运动骨骼系统症状：是否存在关节疼痛、活动受限、肌肉酸痛，重点询问近3个月内摔倒次数、摔倒诱因、摔倒后是否受伤、是否就医处置，对存在反复摔倒史的患者需重点排查居家安全隐患。（7）泌尿生殖系统症状：是否存在尿频、尿急、尿痛、尿潴留、尿失禁、夜尿增多（每晚起夜≥3次）。（8）急症红线预警：随访过程中发现以下任何一种情况，不得继续按常规随访流程处理，需在15分钟内联系120急救车辆转往就近有救治能力的医疗机构，同时第一时间告知患者家属，记录转诊时间、接诊医疗机构、陪同转运人员，在转诊后24小时内追访救治结局：①收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴剧烈头痛、呕吐、意识改变、肢体瘫痪；②持续胸痛超过15分钟不缓解，伴大汗、濒死感，高度怀疑急性心肌梗死；③严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，指脉氧饱和度（未吸氧状态）≤90%；④指尖血糖≤3.9mmol/L伴意识障碍，或≥16.7mmol/L伴恶心、呕吐、酮症表现；⑤突发呕血、咯血、便血，伴血压下降、心率增快；⑥其他危及生命的急症情况。2.生命体征与客观检查记录：所有查体数据需现场测量得出，测量设备需定期经计量部门校准，不得使用未经校准、超出有效期的设备开展检查，测量前需告知患者正确的测量准备要求（安静休息5分钟以上，避免剧烈运动、饮浓茶咖啡、吸烟后立即测量），确保数据准确：（1）血压测量：取坐位，测量右上臂血压，袖带松紧度以能塞入1根手指为宜，袖带中心与心脏保持同一水平，连续测量2次，两次间隔1分钟，取两次平均值记录，如两次收缩压或舒张压差值超过10mmHg，需进行第三次测量，取后两次测量的平均值记录，单位为mmHg，同时记录脉率（次/分）、节律（齐/不齐，房颤患者需同时记录心率与脉率差值）。血压控制达标判定标准需分层设定：普通成年高血压患者血压<140/90mmHg为达标；合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者<130/80mmHg为达标；80岁及以上高龄老年患者<150/90mmHg为达标，如耐受可进一步降至<140/90mmHg。（2）其他基础生命体征：腋温（℃，测量前将体温计水银柱甩至35℃以下，测量时间5分钟）、呼吸频率（次/分，安静状态下计数1分钟）、未吸氧状态下指脉氧饱和度（%）。（3）血糖测量：明确标注测量时的进食状态（空腹：禁食8小时以上；餐后2小时：从进食第一口饭开始计时满2小时；随机：无时间限制），采集指尖末梢血测量，单位为mmol/L，采血前需用酒精消毒手指，待酒精完全干燥后采血，避免挤压指尖造成数值偏差。血糖控制达标判定标准分层设定：普通成年2型糖尿病患者空腹血糖4.4-7.0mmol/L、非空腹血糖<10.0mmol/L为达标；80岁以上、合并严重并发症、反复低血糖发作的老年患者，空腹血糖放宽至8.0-10.0mmol/L、非空腹血糖<13.9mmol/L为达标，避免严格控糖导致低血糖风险。（4）人体测量数据：体重（脱鞋、穿轻薄单衣测量，单位kg，精确到0.1kg）、身高（脱鞋站立，单位cm，精确到0.1cm，非年度随访时如患者自述近期身高明显变化需重新测量）、腰围（平脐水平、呼气末测量，单位cm，男性≥90cm、女性≥85cm提示中心性肥胖），计算体重指数（BMI=体重/身高²，单位kg/㎡），BMI<18.5为体重偏瘦，18.5-23.9为体重正常，24.0-27.9为超重，≥28为肥胖。（5）专科查体：糖尿病患者需重点检查双侧足背动脉搏动情况（对称有力/减弱/消失）、足部皮肤完整性（有无破溃、胼胝、真菌感染、温度觉异常）；存在下肢水肿的患者需记录水肿性质（凹陷性/非凹陷性）、范围（踝部以下/膝部以下/大腿及以上）、单侧/双侧；心肺听诊需记录有无异常呼吸音、啰音、心脏杂音、心律失常。（6）辅助检查结果记录：现场开展的快速检查（快速尿常规、快速心电图、快速血脂检测等）需逐一记录结果，异常值醒目标注；患者携带的近1个月内在上级医疗机构开展的检查结果（糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、眼底检查、颈动脉超声、尿微量白蛋白/肌酐比值、影像学检查等），需记录检查日期、检查机构、具体数值，异常指标纳入现存问题清单统一管理。其中需重点关注的靶目标值：合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者低密度脂蛋白胆固醇需<1.8mmol/L；糖尿病患者尿微量白蛋白/肌酐比值<30mg/g为正常；糖化血红蛋白<7%为普通成年患者达标，老年患者可放宽至<7.5%-8.0%。【用药安全与治疗依从性评估】1.用药清单核对：逐一记录患者目前长期使用的所有药物，包括处方药、非处方药、自行购买的保健品、宣称有治疗功效的非正规“偏方产品”，不得遗漏。每种药物需记录通用名（不得仅记录商品名）、单次服用剂量、服用频次、服药时间（晨起空腹/餐前/餐时/餐后/睡前），核对药物有效期，避免患者服用过期药物。2.用药依从性评估：采用Morisky8项用药依从性量表进行评分，条目包括：①是否有时忘记服药；②过去2周内是否有某天忘记服药；③症状加重或出现不适时是否未告知医生自行减药/停药；④外出或离家时是否忘记携带药物；⑤昨天是否按要求服药；⑥症状控制后是否自行停药；⑦是否觉得坚持长期服药有困难；⑧记住按时按量服药的难度。其中①-⑦题答“否”计1分、答“是”计0分，第⑧题答“从不”计1分、答“偶尔/有时/经常/总是”计0分，总分8分为高依从性，6-7分为中等依从性，<6分为低依从性。同时记录患者漏服、自行调整药物的具体原因（担心药物副作用/自觉症状好转不需要服药/药费负担重/配药不方便/记忆力下降忘记服用/听信他人建议更换药物/服药后出现不耐受反应）。3.药物不良反应评估：询问患者近2周服药后是否出现不适反应，重点关注常用慢性病药物的典型不良反应：ACEI类降压药所致干咳、钙通道阻滞剂类降压药所致下肢水肿/头痛、他汀类调脂药所致肌肉酸痛/转氨酶升高、降糖药（磺脲类、胰岛素）所致低血糖反应、抗血小板药物所致胃肠道不适/出血倾向，记录不良反应出现的时间、与服药的时间关联、严重程度（轻度：不影响日常活动；中度：影响部分日常活动；重度：无法耐受需停药）、是否就医调整方案、目前是否仍存在不适。4.用药安全隐患排查：重点排查以下风险：①是否重复使用同类机制药物（如两种同类降压药、两种磺脲类降糖药联用，易导致低血压、低血糖等不良反应）；②是否自行购买无正规批准文号、成分不明的“降压/降糖神药”、偏方产品；③是否因认知障碍、记忆力下降存在错服、重复服药、漏服药风险；④药品储存是否符合要求（胰岛素需冷藏储存，其他药物需放在阴凉干燥处，避免儿童误取）；⑤配药渠道是否便捷，是否存在因配药不及时导致断药的情况，对病情稳定的患者告知长处方政策，可开具最长3个月用量的慢性病长期用药，减少往返医疗机构的频次，对行动不便的患者协助对接送药上门、代配药服务。【生活方式与健康行为评估】本部分内容需量化采集，不得使用“饮食清淡”“运动适量”等模糊描述：1.烟草使用情况：记录当前吸烟状态（从不吸烟/目前吸烟/已戒烟），目前吸烟者需记录每日吸烟量（折算为普通卷烟支数，1支雪茄折算为5支普通卷烟，1g旱烟折算为1支普通卷烟）、吸烟年限、戒烟意愿（1个月内计划戒烟/6个月内计划戒烟/暂无戒烟计划）、既往戒烟失败原因；已戒烟者记录戒烟时长、是否存在复吸情况。2.酒精摄入情况：记录当前饮酒状态（从不饮酒/目前饮酒/已戒酒），目前饮酒者需记录饮酒频率（每日饮酒/每周3-4次/每周1-2次/每月不足1次）、每次饮酒量（折算为纯酒精量，男性每日纯酒精摄入量不超过25g、女性不超过15g为推荐上限，需记录实际摄入量，50度白酒1两含纯酒精约20g、干红葡萄酒3两含纯酒精约15g、啤酒1瓶（500ml）含纯酒精约15g）、是否存在过量饮酒情况、戒酒意愿。3.饮食行为评估：记录每日食盐摄入量（通过盐勺使用量、高盐食物摄入频率折算，<3g/3-5g/5-6g/>6g），是否经常食用腌菜、酱菜、加工肉制品、咸味零食等高盐食物；每日烹调油摄入量（<25g/25-30g/>30g），是否经常食用油炸食品、动物内脏、肥肉等高脂食物；添加糖摄入频率，是否经常饮用甜饮料、食用甜点；每日主食摄入量、精米白面与全谷物/杂豆的占比；每日蔬菜、水果摄入量（蔬菜推荐摄入量为每日300-500g，水果为200-350g）；优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）摄入频率；是否存在三餐不规律、暴饮暴食、口味偏重等习惯。4.运动行为评估：记录近1周内的规律运动情况，包括运动类型（快走、慢跑、太极拳、广场舞、骑行、游泳、家务劳动等）、每周运动频次、每次运动时长、运动强度（低强度：运动时呼吸平稳可正常交谈；中等强度：微微出汗、心率达到170-年龄值、可正常交谈但不能唱歌；高强度：明显气喘、无法连续交谈），是否存在运动禁忌证（不稳定心绞痛、严重心功能不全、严重骨关节病变、未控制的严重高血压等暂不适合中等强度以上运动），每日久坐时长，是否存在运动损伤情况。5.其他健康行为：记录每日平均睡眠时长、是否存在睡眠呼吸暂停表现、是否长期服用助眠药物；疫苗接种情况（流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗的接种时间）；居家自测血压/血糖的频率（每日1次/每周2-3次/每周1次/从不自测）、自测结果是否有记录、是否掌握正确的自测方法；居家环境安全情况（卫生间是否安装扶手、地面是否防滑、通道是否有杂物容易绊倒、夜间照明是否充足，对老年患者重点评估跌倒风险）。【现存问题梳理与风险分层】结合上述评估内容，系统梳理患者目前存在的健康问题、风险隐患，问题描述需具体、可验证，不得使用“健康意识差”“依从性不好”等空泛表述，需明确问题的具体表现、依据：1.疾病控制分层：①高血压控制情况：控制满意（血压达标，近2周无新发不适症状，无药物不良反应）；控制不满意（血压未达标，无严重症状、无急症表现）；控制差（血压明显升高伴急症表现，或出现新发严重并发症）；②糖尿病控制情况：控制满意（血糖达标，近2周无低血糖发作，无并发症加重表现）；控制不满意（血糖未达标，无严重症状、无急症表现）；控制差（血糖过高/过低伴急症表现，或出现新发严重并发症、反复低血糖发作）。2.现存问题清单：按优先级排序，首先列可能危及生命的急症风险、严重用药安全隐患，其次列疾病控制不佳、依从性差的问题，最后列生活方式不健康、居家安全隐患、健康认知不足等问题，每个问题需对应客观评估依据，例如“血压控制不达标：本次测量血压152/94mmHg，近2周居家自测血压波动在145-158/88-96mmHg，未达到合并糖尿病患者130/80mmHg的控制靶目标”“用药依从性差：Morisky评分5分，每周漏服降压药2-3次，原因为记忆力下降未设置提醒”“居家跌倒风险高：卫生间未安装扶手，地面无防滑垫，近3个月有1次洗澡后滑倒史”等，确保问题具象、可追踪。【个体化干预方案与转介安排】干预方案需对应现存问题逐一制定，确保可落地、可评估、可追溯，不得使用“注意休息”“清淡饮食”等无具体指向的指导内容：1.诊疗方案调整：对控制满意的患者，维持现有治疗方案，告知患者长期规律服药的重要性，不得自行停药减药；对控制不满意、无急症表现的患者，结合患者用药依从性、药物不良反应情况，在执业医师指导下调整药物剂量或种类，明确调整后的服药方法、注意事项，预约2周后随访评估调整效果；对存在急症表现、控制差的患者，按急症流程转诊，24小时内追访转诊结局，患者出院后1周内完成上门随访，对接出院后康复方案。2.依从性提升干预：针对患者依从性差的具体原因制定对应措施，如记忆力下降的老年患者，指导使用分格药盒，按早中晚服药时间提前分装好一周的药量，放在餐桌等醒目位置，指导家属定时提醒，设置手机服药闹钟；因担心副作用自行停药的患者，用通俗易懂的语言解释药物治疗的获益与潜在风险的应对方法，明确告知长期规范用药对预防中风、心梗、肾衰竭等严重并发症的作用，纠正“是药三分毒”“症状好了就不用吃药”的错误认知；因配药不便断药的患者，协助对接长处方、送药上门服务，解决配药难题。3.生活方式干预目标：按SMART原则制定阶段性可实现的目标，如每日盐摄入量超标至8g的患者，制定1个月内逐步降至6g以内的目标，指导使用2g限盐勺，烹饪时最后放盐，用天然香料替代部分食盐调味，减少高盐加工食品摄入；吸烟患者制定逐步减量的戒烟计划，指导家属配合监督，戒断反应明显的协助转介戒烟门诊；运动不足的患者制定个体化运动处方，从每次10-15分钟的低强度运动开始，逐步增加至每周5次、每次30分钟中等强度运动，告知运动注意事项，避免运动损伤；存在居家跌倒风险的患者，指导家属1周内完成卫生间扶手安装、地面防滑处理、通道杂物清理、夜间小夜灯安装，降低跌倒风险。4.健康技能指导：现场教会患者及家属正确测量血压、血糖的方法，纠正测量过程中的错误操作，指导做好自测记录，出现数值异常时的处理方式；告知低血糖、药物不良反应的识别方法和应急处理措施，指导患者随身携带含糖食品、个人急