卫生院疫情防控整改报告

卫生院疫情防控整改报告2024年3月12日至14日，县卫生健康局联合县疾病预防控制中心、县卫生健康综合行政执法大队，对我院开展冬春季呼吸道传染病防控暨新冠病毒感染“乙类乙管”常态化防控专项督导，现场反馈6大类24项具体问题。我院接反馈后第一时间启动整改工作，当日召开全院整改部署会议，成立由院长任组长，分管医疗、院感、公共卫生工作的3名副院长任副组长，各临床科室、公共卫生科、药房、后勤保障科、发热诊室、村卫生室负责人为成员的整改工作专班，逐一对照反馈问题制定《整改任务分解台账》，明确每项问题的整改责任人、完成时限、核验标准，实行“一问题一专班、一整改一核验、一销号一归档”的闭环管理机制，坚决杜绝纸面整改、虚假整改。我院服务半径12公里，覆盖辖区32个行政村、服务常住人口4.27万人，整改期间专班累计开展整改进度调度8次，现场核验整改成效24次，建立整改佐证档案24卷，包含制度文件、培训记录、现场照片、数据台账、考核结果等全套材料，累计优化完善工作制度流程17项，组织专项防控培训8场次、覆盖全员126人（含32名村医），开展突发疫情应急演练2次，补充采购防控物资价值12.7万元，梳理优化群众就医服务流程6项。截至2024年4月15日，反馈的24项问题已完成整改22项，剩余2项阶段性整改任务（发热诊室智慧化测温与预警设备配置、基层流调队伍现场实操能力轮训）已明确时间节点，预计2024年5月30日前全部整改到位。针对首诊责任落实与发热诊室运行不规范问题，我院逐一对照反馈清单细化整改措施，全链条补齐接诊筛查短板。督导反馈的具体问题包括：一是发热诊室“三区两通道”设置不规范，清洁区与潜在污染区之间无实体物理隔断，医护通道与患者通道存在12米交叉路段，2024年2月13日至3月12日的127份发热患者登记中，21份未记录流行病学史、13份未登记患者返程或重点岗位人员接触史、7份缺失有效联系电话，信息漏项率达32.3%；二是首诊医师能力不足，现场抽考3名临床值班医师，2名不能准确说出“乙类乙管”后新冠病毒感染病例的重症识别标准与转诊指征，1名不能规范完成抗原检测操作，操作步骤漏项达4项；三是发热患者闭环管理存在断点，对体温≥38.5℃伴随呼吸道症状的患者未建立“接诊-筛查-转诊-随访”全链条台账，2024年2月以来转诊至县级医院的3例发热患者，均未跟踪后续诊断结果，也未开展康复随访；四是预检分诊设置不符合要求，原分诊点位于门诊楼大厅内侧15米处，未实现入院人员全覆盖筛查，值守人员为轮值后勤人员，未经过传染病防控专业培训，仅对来院人员测量体温，未开展症状问询和口罩佩戴提醒。针对上述问题，我院第一时间邀请县院感质控中心专家现场踏勘指导，累计投入改造资金8.2万元，在门诊楼西侧独立区域重新规范划定发热诊区，其中清洁区（医护更衣室、物资储备间、值班室）面积28㎡，潜在污染区（消毒准备间、抗原采样点、医护缓冲区）面积22㎡，污染区（发热患者接诊室、临时留观室、独立卫生间）面积36㎡，三个区域之间设置实体砖墙隔断和自动关闭式缓冲门，张贴醒目标识指引，单独设置医护专用通道（连接门诊楼西侧医护专用出入口）和患者专用通道（直接连通院外人行道，不经过普通诊区），通道之间设置1.2米高的硬质隔离栏，彻底消除路线交叉风险；重新设计《发热患者接诊登记本》，设置包含基本信息、体温与呼吸道症状、流行病学史（近7天旅居史、重点人群接触史、境外/高风险岗位返回人员接触史）、抗原检测结果、初步诊断、转诊去向、后续随访结果共18项必填字段，安排发热诊室专职护士每日核对登记信息，整改以来累计登记发热患者189名，信息完整率100%，对之前存在信息缺项的41份历史登记记录，安排公卫科人员逐一电话回访补全，所有补全信息已装订归档留存；针对首诊医师能力短板，3月16日至3月22日组织全体32名临床医师开展3轮专项培训，邀请县人民医院感染科主任、县疾控中心传防科科长现场授课，内容涵盖重点呼吸道传染病诊断标准、重症早期识别、转诊指征、抗原检测操作规范、个人防护要点，培训后组织闭卷考试和实操考核，所有医师考试平均成绩94.7分，实操考核全部合格，对之前抽考不合格的3名医师安排一对一补训和补考，目前均能熟练掌握相关诊疗要求，同时建立“每周一学、每月一考”机制，将传染病防控知识纳入医师日常绩效考核，考核成绩占月度绩效权重的10%；针对闭环管理断点问题，制定《发热患者闭环管理工作流程》，明确所有接诊的发热伴呼吸道症状患者第一时间开展抗原检测，对符合转诊指征（持续高热超过3天、呼吸困难、基础疾病明显加重、儿童出现嗜睡/惊厥/持续呕吐、孕妇出现头痛/胸闷/腹痛等）的患者，由发热诊室专人联系120负压救护车转诊，安排公卫科专人在转诊后24小时、72小时分别对接转诊医院和患者本人，跟踪诊断结果和病情变化，建立专门的转诊随访台账，整改以来累计转诊发热患者11名，全部完成跟踪随访，随访率100%，对之前未跟踪的3例历史转诊患者已全部完成回访，其中2例为甲型流感、1例为细菌性肺炎，患者均已康复；针对预检分诊设置不合理问题，将分诊点前移至门诊楼正门口独立岗亭，实现所有来院人员“先分诊、后入院”，安排经过县院感中心培训合格的6名护士24小时轮值，严格落实“一看一测一问一提醒”（查看是否规范佩戴口罩、测量体温、问询是否有发热/咳嗽等呼吸道症状、提醒有相关症状直接前往发热诊室就诊），岗亭内配备速干手消液、备用医用外科口罩、测温枪、流调登记本等物资，整改以来预检分诊累计筛查来院人员7249人次，引导发热患者直接到发热诊室就诊127人次，未发生漏检、错分情况。针对重点人群健康管理不扎实问题，我院组织公卫团队和村医逐户摸排核实，补齐重点人群服务短板。督导反馈的具体问题包括：一是重点人群健康台账更新不及时，抽核3个行政村的重点人群台账，发现17名2023年12月以来新纳入管理的高血压患者未录入省级基层卫生健康管理信息系统，23名外出半年以上的老年人未标注动态管理状态，8名失能老人的健康随访记录存在提前录入、逻辑不符问题——随访记录显示患者血压值平稳，但实际患者2024年1月至2月在外地子女处居住，未接受面对面随访；二是重点人群分级管理落实不到位，对红标高风险重点人群的随访频次未达到“每周1次”要求，抽核20名红标重点人群的随访记录，7名2024年2月仅随访1次，且未开展血氧饱和度检测，5名重点人群的新冠/流感感染后康复指导记录缺失；三是老年人新冠病毒疫苗加强免疫接种动员力度不足，2024年1-2月辖区60-79岁老年人加强免疫接种完成率仅为68.2%，80岁以上老年人加强免疫完成率仅为59.7%，分别低于全县平均水平8.2、8.6个百分点，接种点未设置老年人绿色通道，存在接种等候时间过长、留观无专人引导问题；四是村医防控职责落实不到位，现场抽考4名村医，2名不能准确说出重点人群分级随访要求，1个村卫生室未配备指夹式血氧仪，3个村卫生室的宣传材料更新不及时，仍张贴2022年12月的全民核酸检测相关公告。针对上述问题，我院组织公卫科12名工作人员、32名村卫生室村医开展为期10天的重点人群信息摸排核实工作，以户籍台账和常住人口底册为基础，逐户上门核对信息，重点核实人员外出情况、慢性病患病情况、疫苗接种情况、健康服务需求，累计摸排4.27万常住人口，更新完善65岁以上老年人台账5217人、0-6岁儿童台账1842人、孕产妇台账216人、高血压/糖尿病等慢性病患者台账6893人、重度残疾人台账372人，累计补录新纳入管理的慢性病患者47人，标注外出半年以上人员1249人，对之前存在虚假随访记录的2名村医进行全院通报约谈，扣除当月绩效10%，安排家庭医生团队对相关村的重点人群逐一重新上门补访，补访期间为失能老人免费测量血压、血糖、血氧饱和度，开展针对性健康指导，所有台账信息已同步更新至省级基层卫生健康管理信息系统，经县卫健局抽样核验，目前系统数据准确率达到99.2%，同时建立动态更新机制，要求村医每月上报本村重点人群变动情况，公卫科每季度开展一次全覆盖数据核验，确保账实相符；严格落实重点人群健康分级管理要求，明确红标高风险人群（含失能老人、透析患者、肿瘤放化疗患者、严重精神障碍患者共427人）每周随访1次、黄标中风险人群每两周随访1次、绿标低风险人群每月随访1次，随访内容必须包含体温与呼吸道症状问询、血压/血糖检测、血氧饱和度检测（红标人群必测）、个性化健康指导等，为所有村卫生室配齐指夹式血氧仪（共32台，此前缺失的1台已于3月18日配备到位），对公卫随访人员、村医开展随访流程专项培训，整改以来累计完成红标重点人群随访1708人次，随访率100%，血氧饱和度检测率100%，补全之前缺失的康复指导记录52份，对随访中发现的12名存在感染后持续咳嗽、乏力等症状的重点人群，安排家庭医生上门提供康复指导、用药调整服务，对3名症状较重的患者及时协助转诊至县级医院，目前均已康复；针对老年人疫苗接种短板，制定《老年人加强免疫接种攻坚工作方案》，联合各村村委会通过大喇叭广播、上门发放告知书、村民微信群推送等方式，逐户动员符合接种条件的老年人接种，在接种点专门设置老年人绿色通道，安排专人全程引导、优先接种，等候区配置休息座椅、饮用水、应急救心丸、血压计等设备，对行动不便的失能、半失能老年人安排流动接种车上门接种，截至4月15日，辖区60-79岁老年人加强免疫接种完成率达到87.3%，80岁以上老年人加强免疫完成率达到79.1%，较整改前分别提升19.1、19.4个百分点，累计为行动不便老人上门接种217人次，接种点老年人平均等候时间不超过5分钟，留观区固定安排1名医师、1名护士值守，及时处置接种后不适反应，整改期间未发生严重接种不良反应事件；针对村医职责落实不到位问题，3月20日组织全体32名村医开展为期1天的专项培训，重点讲解重点人群分级随访要求、常见传染病防控要点、村卫生室院感防控规范，培训后组织闭卷考试，所有村医考核合格率100%，对之前考核不合格的2名村医安排公卫科医师开展一对一帮带，每周上门指导工作，统一为所有村卫生室配齐必要防控设备（指夹式血氧仪、体温计、手消液、医用外科口罩、消毒药品），组织专人对所有村卫生室的宣传材料进行全面清理，更换张贴最新的呼吸道传染病防控、老年人健康管理、疫苗接种科普等宣传海报共192张，建立村卫生室防控工作每月督导机制，由公卫科每月对所有村卫生室开展一次全覆盖督导，督导结果与村医绩效发放、年度考核评优直接挂钩，整改以来累计开展村卫生室督导2轮，发现问题7个，已全部现场整改到位。针对失能、半失能老人等行动不便的重点人群，家庭医生团队同步提供上门健康监测、送药上门、接种服务，整改期间累计为行动不便老人上门测量血压、血糖、血氧1249人次，送药上门376人次，切实打通重点人群健康服务“最后一米”。针对院感防控存在的薄弱环节，我院紧盯重点区域、重点流程，全面压实院感防控责任。督导反馈的具体问题包括：一是门诊、病房等区域日常消毒记录不规范，抽核3月第一周的消毒记录，8个临床科室存在消毒浓度填写错误、消毒时间不足、签字代签问题——例如外科门诊配置的含氯消毒剂浓度记录为1000mg/L，但普通物表消毒仅需500mg/L，输液大厅每日紫外线消毒记录为30分钟，调取监控核查实际消毒时长仅18分钟，2个科室的消毒记录为护士提前签字后补填内容；二是医护人员个人防护不规范，现场督查发现3名门诊医师接诊时未将医用外科口罩覆盖口鼻，2名护士处置医疗废物时未戴手套、未穿隔离衣，现场观察20次手卫生时机，仅12次规范执行手卫生，手卫生依从率仅为60%，发热诊室、采样点等重点岗位的医护人员定期抗原检测制度未落实，3月上半月仅开展1次全员抗原检测；三是医疗废物处置不规范，发热诊室产生的医疗废物未使用双层包装袋封装、未标注“感染性废物”专用标识，医疗废物暂存点未设置防鼠网、防渗漏托盘，暂存的医疗废物最长存放时间达62小时，超过48小时转运要求，3月上旬的3次医疗废物转运登记中，未记录废物重量、缺少交接人员签字；四是病房管理存在漏洞，普通病房未落实探视管控，存在多名家属同时探视、未佩戴口罩直接进入病房问题，3月上旬住院患者中发生2例甲型流感院内感染，未按要求及时上报、未第一时间采取隔离措施，导致同病房3名患者及1名陪护出现发热症状，引发局部聚集性感染风险。针对上述问题，我院重新制定《全院日常消毒工作规范》，明确不同区域的消毒频次、消毒剂浓度、消毒方式：普通诊区物表使用500mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，发热诊室、留观室物表使用1000mg/L含氯消毒剂每4小时擦拭1次，紫外线空气消毒每次不少于60分钟、每日2次，为每个科室统一配发消毒浓度测试纸、标准化消毒登记本，安排院感科专职人员每日对各科室消毒情况进行现场检查，现场测试消毒剂浓度、核查消毒时长、核对记录签字，严禁代签、补填，对之前存在记录不实的3个科室的护士长进行约谈，扣除当月绩效5%，整改以来累计开展消毒工作专项检查12次，抽查消毒剂浓度样本64份，合格率100%，各科室消毒记录规范率达到100%，紫外线消毒时长均达到规定要求；针对个人防护不规范问题，组织全体医护人员、后勤、安保、保洁人员开展2轮院感防护专项培训，重点讲解不同岗位的防护级别要求、口罩规范佩戴方法、手卫生规范、医疗废物处置防护要点，在所有诊室、治疗室、护士站、卫生间张贴手卫生提示标识，按照每诊桌1瓶、每病床1瓶的标准配备速干手消毒剂，组织全员开展七步洗手法实操训练，院感科每日开展现场巡查，对未按要求佩戴口罩、执行手卫生的人员当场纠正，累计现场纠正不规范防护行为17人次，扣除相关人员绩效共800元，严格落实重点岗位人员健康监测制度，发热诊室、采样点的医护人员每日开展1次抗原检测，其他岗位人员每周开展2次抗原检测，建立全员健康监测台账，整改以来累计开展重点岗位抗原检测276人次，全员抗原检测8轮共1008人次，检测结果均为阴性，目前全员手卫生依从率提升至94.5%，手卫生操作正确率达到98%以上；针对医疗废物处置不规范问题，组织后勤、保洁人员开展医疗废物处置专项培训，明确发热诊室产生的医疗废物必须使用双层鹅颈结式封装，逐层喷洒消毒，标注“感染性废物”标识及产生科室、时间、废物类别，安排专人对医疗废物暂存点进行标准化改造，加装防鼠网、防渗漏托盘、紫外线消毒灯，配置带盖医疗废物专用收集桶，与具备资质的医疗废物处置公司重新签订转运协议，明确转运频次要求，确保医疗废物每48小时转运一次，转运时严格核对废物种类、重量，双方签字确认后建立完整转运台账，对之前未规范封装、未及时转运的存量医疗废物，安排专人重新分类封装，对暂存点进行全面终末消毒，整改以来累计规范处置医疗废物1276公斤，完成转运18次，所有登记信息完整可追溯，暂存点设施全部符合规范要求；针对病房管理漏洞，制定《普通病房探视陪护管理制度》，明确住院患者原则上仅允许1名固定陪护，探视时间固定为每日16:00-18:00，探视人员需规范佩戴医用外科口罩，经体温检测、症状问询无异常后方可进入病房，严禁有发热、呼吸道症状的人员进入诊疗区域，在每个病房门口放置速干手消液、备用口罩，对3月上旬发生的院内流感聚集性风险事件，第一时间对涉事病房进行终末消毒，对出现症状的患者及陪护及时隔离治疗，开展全覆盖流行病学调查，排查密切接触者17人，全部落实为期7天的健康监测，未出现重症病例，同时组织所有住院患者及陪护开展呼吸道传染病防控知识宣讲，整改以来病房区域累计排查探视人员1247人次，引导有发热症状的探视人员到发热诊室就诊11人，未再发生院内感染聚集性事件。针对防控物资储备与管理不规范问题，我院严格对照储备标准补短板、建机制，确保物资供应充足、管理规范。督导反馈的具体问题包括：一是部分防控物资储备不足，盘点2024年3月上旬物资台账，医用防护口罩（N95）库存仅120只，符合GB19082标准的医用防护服仅35套，速干手消液库存仅能满足3天使用量，指夹式血氧仪缺口7台，抗原检测试剂库存不足200人份，未达到“满足30天满负荷运转”的储备要求；二是物资存放管理不规范，120瓶速干手消液存放在阳光直射的走廊区域，3箱医用外科口罩存放在潮湿的地下仓库，部分临近效期的物资（2024年5月到期的医用检查手套2000副、2024年4月到期的含氯消毒片120瓶）未设置近效期标识，存在过期浪费风险；三是物资领用登记不规范，存在科室集中领用后未建立内部使用台账、领用数量与实际使用数量不符问题，盘点发现2月份领用的1500只医用外科口罩，仅登记使用820只，剩余680只无使用去向记录。针对上述问题，我院严格按照“满足30天满负荷运转”的储备要求，结合卫生院日均接诊量、在岗人员数量，精准测算物资需求清单，累计投入4.5万元采购补充医用防护口罩（N95）2500只、标准医用防护服600套、速干手消液800瓶、指夹式血氧仪7台、抗原检测试剂5000人份、医用外科口罩20000只、含氯消毒片500瓶、护目镜200副，目前所有防控物资储备量均达到满负荷运转35天的要求，建立物资动态补充机制，安排药房专人每周盘点库存，当库存低于15天使用量时第一时间启动采购流程，确保物资供应不中断；针对物资存放不规范问题，专门设置32㎡的独立防控物资储备仓库，配备通风、防潮、防鼠、避光设施，安排经过培训的专人管理物资，按照物资类别、效期分类上架存放，对所有距效期不足6个月的近效期物资设置红色醒目标识，优先调配至临床科室使用，对之前存放在走廊、地下仓库的物资全部转移至规范储备仓库，对临近效期的2000副医用手套、120瓶消毒片，统筹调配至各临床科室优先使用，目前已使用手套1200副、消毒片87瓶，建立物资效期动态预警机制，由库房管理员每月梳理所有库存物资效期，对距效期不足3个月的物资及时发布预警、统筹使用，今年以来未发生因存放不当、管理不善导致的物资浪费问题，物资损耗率控制在1%以下；针对物资领用登记不规范问题，重新制定《防控物资领用登记制度》，明确各科室指定专人负责物资领用，领用时需登记领用数量、具体用途、领用人签字，科室内部建立物资使用台账，每月底由后勤、财务人员联合盘点各科室物资存量，核对领用与使用数据，确保账实相符，对之前去向不明的680只口罩，经逐一核查为村医开展入户随访时领用但未补登记录，已完善相关登记手续，对负责物资管理的库房管理员进行批评教育，明确物资管理岗位责任，整改以来累计发放防控物资12批次，所有领用登记完整规范，账实相符率达到100%。针对应急处置能力不足问题，我院从预案、队伍、设施三个方面强化建设，确保突发疫情能够快速响应、规范处置。督导反馈的具体问题包括：一是应急处置预案未结合实际更新，仍沿用2022年的疫情防控应急预案，未根据“乙类乙管”后的防控要求调整响应流程、部门职责，预案未开展针对性演练，随机抽问医护人员对预案内容的知晓率不足60%；二是流调协查队伍能力不足，我院组建的3人流调协查小队未经过专业系统培训，不会操作省级流调协查系统，不能规范撰写核心信息完整的流调报告，2024年以来接到县疾控中心推送的5例重点风险人员协查任务，有2例协查反馈超过2小时时限要求，1例因流调信息不全被退回补充；三是应急隔离区域设置不足，未设置临时应急隔离病房，遇到疑似呼吸道传染病患者时无专用隔离留观区域，负压救护车转接等待期间患者在普通诊区停留，存在交叉感染风险。针对上述问题，我院结合“乙类乙管”后的防控要求、冬春季呼吸道传染病防控形势，重新修订《卫生院突发公共卫生事件（呼吸道传染病）应急处置预案》，明确疫情监测、预警响应、病例接诊、转诊转运、院感防控、物资保障、宣传引导等各环节的责任人员、工作流程，3月28日、4月10日分别组织2次全流程应急演练，模拟场景为“发热诊室接诊1例甲型流感重症患者、普通病房发现3例聚集性发热病例”，参演人员覆盖所有临床、公卫、后勤岗位人员，每次演练后及时召开复盘会，梳理流程短板、优化预案内容，目前所有医护人员均能熟练掌握预案要求和自身岗位职责；针对流调队伍能力不足问题，选派3名流调小队成员参加县疾控中心组织的为期3天的基层流调人员专项培训，重点学习流调协查系统操作、密切接触者排查、流调核心信息报告撰写、风险点位排查等内容，培训后全部通过考核取得流调工作合格证书，制定协查工作内部流程，明确接到协查任务后必须在2小时内完成人员排查、信息反馈，安排公卫科科长负责协查信息审核把关，确保信息准确、反馈及时，整改以来接到县疾控中心推送的协查任务8项，均在规定时间内完成反馈，信息准确率100%，未出现退回或超时问题，同时建立流调能力定期培训机制，每季度组织流调人员参加县疾控中心的实操轮训，不断提升协查溯源能力；针对应急隔离区域不足问题，在发热诊室旁设置2间临时应急隔离病房，每间面积12㎡，配备独立卫生间、氧气吸入装置、生命体征监护设备、消毒设施，用于疑似呼吸道传染病患者等待转诊时临时隔离观察，隔离病房与普通诊区完全物理隔断，安排专人值守，严禁无关人员进入，截至目前临时隔离病房已规范使用3次，均为等待120转诊的发热患者，未发生交叉感染风险。针对宣传引导与健康服务不到位问题，我院聚焦群众需求优化服务供给，强化健康科普宣传。督导反馈的具体问题包括：一是健康宣传内容针对性不足，门诊、村卫生室的宣传材料以早期新冠病毒防控为主