急性冠脉综合征诊疗课件

临床教学·规范诊疗急性冠脉综合征诊疗课件ACS全程诊疗·最新指南·规范决策汇报时间：2026CONTENTS·课程导览ACS诊疗五讲全景从识别诊断到二级预防，跟随ACS全程诊疗路径逐讲展开。01识别与诊断从症状到确诊的黄金路径02危险分层与决策用评分工具锁定治疗强度03药物治疗策略抗栓与降脂双轨并进04介入治疗与血运重建从时间窗到手术策略05长期管理与二级预防出院后的全程守护快速识别与诊断时间就是心肌01疾病共识·分型框架ACS三分型共享同一病理谱系共同病理基础冠脉斑块破裂、糜烂或夹层血栓形成急性心肌缺血2025指南整合ACC/AHA等五大学会时隔十余年首次将STEMI与NSTE-ACS并入统一指南，强调从斑块不稳定到心肌缺血的全过程连续性。聚焦1型心肌梗死——冠脉血栓所致缺血坏死三分型定位STEMI完全性冠脉闭塞NSTEMI部分闭塞，心内膜下缺血UA无心肌坏死，肌钙蛋白正常时间硬指标FMC后

10分钟内完成心电图并启动再灌注治疗。ACS全程诊疗·规范决策04/30早期识别识别不典型症状

减少漏诊典型胸痛≥10分钟持续压榨性疼痛胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌、颈部或背部，常伴出汗、恶心、呼吸困难。不典型表现高危漏诊15%~20%STEMI患者无明显胸痛老年女性、糖尿病、慢性肾病患者更多表现为上腹痛、牙痛、乏力或呼吸困难，极易误诊。首诊心电图

10

分钟内完成12导联心电图首诊即刻记录，缩短确诊时间STEMI相邻两个及以上导联

ST段抬高≥0.1mV（胸导联≥0.2mV）NSTEMI/UAST段压低≥0.05mV、T波倒置或无特异性改变症状不典型而静息心电图正常者，应进行

24~48小时动态心电图监测，捕捉一过性缺血改变。宁可多查一步，不可漏掉一例ACS全程诊疗·规范决策05/30鉴别诊断与动态监测警惕心电图mimics避免误判三大mimics必须排除1心包炎广泛凹面向上ST段抬高2早复极J点抬高伴T波高尖3Brugada综合征V1~V3导联ST穹窿样抬高初始心电图阴性≠排除ACS高度疑似者

15~30分钟重复心电图，重点追踪

aVR导联广泛ST段压低、Wellens综合征等高危表现。影像学分层排查超声心动图排除主动脉夹层、肺栓塞等致命胸痛核素心肌灌注显像/CCTA心电图与肌钙蛋白均正常但高度怀疑时，明确缺血范围诊断环节的严谨，直接决定后续再灌注策略是否及时、准确ACS全程诊疗·规范决策07/30危险分层与决策分层决定策略02危险分层·介入时机GRACE分层定介入时机评分→时机入院

24小时内完成首次GRACE评估，出院前复查；分层直接决定造影窗口。危险级别GRACE评分（院内）院内死亡风险治疗建议低危≤108分<1%72

小时内

介入中危109~140分1%~3%24

小时内

介入高危>140分>3%2

小时内

紧急冠脉造影出院后6个月复查分层≤88分<3%89~118分3%~8%>118分>8%规范双联抗血小板治疗所有ACS患者无论急性期采用何种治疗，均建议规范双联抗血小板治疗，按分层强度继续管理。ACS全程诊疗·规范决策10/30危险分层TIMI与高危特征双保险TIMI评分≥3

分提示高危预测NSTE-ACS患者

30天内死亡、心梗或紧急血运重建风险。评分越高，早期侵入策略获益越大；与GRACE联合应用，兼顾评估速度与精度。立即启动侵入性评估心源性休克持续胸痛血流动力学不稳定恶性心律失常急性肺水肿出现上述任一情况，不必等待完整评分。高危临床特征·符合任意一项即为高危患者反复发作静息心绞痛心电图ST段进行性压低hs-cTn显著升高合并心力衰竭或心源性休克血流动力学不稳定既往CABG或PCI病史工具相互印证，识别高危的敏感度才会更高。ACS全程诊疗·规范决策11/30ACS·风险分层进阶风险评估是动态过程非一次定案核心转变入院时的一次性操作入院时评估一次贯穿治疗全程与出院前反复动作·持续升级重评触发点初始中低危患者出现任一情况：重新归类为高危，调整侵入策略症状反复心电图动态演变hs-cTn

持续升高监测与算法疑似患者推荐连续监测，动态指标优化预测推荐连续

12导联监测高敏肌钙蛋白

0/1小时快速排除或确诊算法GRACE2.0

动态指标，优化30天内不良事件预测流程落点每次病情转折点重新追问——风险分层还成立吗？「

动态重评，是防止恶化的最后闸门

」ACS全程诊疗·规范决策12/30药物治疗策略药物是全程基石03抗栓治疗抗血小板是ACS治疗的基石阿司匹林所有ACS患者·立即负荷162~325mg维持剂量75~100mg/天P2Y12抑制剂排序1替格瑞洛负荷180mg·维持90mg每日两次2普拉格雷负荷60mg·维持10mg每日一次3氯吡格雷仅限出血高风险、卒中/TIA病史或无法耐受强效P2Y12抑制剂者静脉坎格瑞洛桥接未预先使用P2Y12抑制剂且需紧急手术糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂不推荐常规高血栓负荷ACS患者PCI术中可酌情使用DAPT：阿司匹林联合口服P2Y12抑制剂——全程管理的默认基石。ACS全程诊疗·规范抗栓决策14/30抗栓方案抗凝与一般支持治疗别漏细节一般治疗托底急性期卧床休息，减少心肌耗氧血氧饱和度<90%或呼吸困难者给予吸氧疼痛明显时静脉应用吗啡或哌替啶肠外抗凝PCI术中规范肝素化，UFH仍是金标准，维持ACT250~350

秒比伐芦定在STEMI患者PCI中死亡和大出血风险更低，支持延长3小时方案STEMI溶栓患者应给予规范抗凝以减少缺血事件桥接与术后未预先使用P2Y12抑制剂者，可静脉使用坎格瑞洛，尤其适用于需紧急外科手术者术后无特殊并发症或合并症，PCI后一般不常规抗凝抗凝方案的关键是贴着缺血与出血的天平走，随时校准。ACS全程诊疗·规范决策16/30血脂管理降脂先上高强度他汀起点·START高强度他汀，全员适用所有ACS患者推荐高强度他汀，可同时联合依折麦布（Ⅰ类，A级证据）。检测时机：尽早，别等ACS发病后应尽早完善血脂谱检测——症状出现

24小时起LDL-C即轻度下降，延迟检测可能低估基线水平。升级·按LDL-C分层加药≥70mg/dL（1.8mmol/L）已用最大耐受剂量他汀→加用非他汀：依折麦布依洛尤单抗阿利西尤单抗英克西兰贝派地酸55~70mg/dL（1.4~1.8mmol/L）已用最大耐受剂量他汀高危患者进一步强化降脂是合理选择降脂策略的起点，决定了出院后LDL-C达标的难度。ACS全程诊疗·规范决策17/30强化降脂策略LDL-C目标更严

联合用药跟上目标分层高危人群<25

mg/dL约0.64mmol/L中危人群<50

mg/dL约1.29mmol/L为何更严ACS患者住院后1年内，心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中预估发生率

10%~15%

，高于慢性冠脉疾病患者，须更严格控脂。联合用药路径糖尿病患者

强化他汀未达标：依折麦布联合PCSK9抑制剂，双保险监测至少每3个月一次血脂同时关注载脂蛋白BLp(a)等非LDL-C指标，评估残余风险ACS全程诊疗·规范决策18/30最大耐受剂量他汀治疗基础+

依次联合

依折麦布+

依次联合PCSK9抑制剂123介入治疗与血运重建开通血管就是挽救心肌04STEMI再灌注STEMI时间窗刻进流程10

分钟首诊完成心电图≤

90

分钟直接就诊·FMC至首次器械激活≤

120

分钟需转院者·FMC至首次器械激活1首选直接PCI发病

12小时内2补救PCI溶栓失败3常规造影溶栓成功

2~24小时内从院前心电图远程传输到院内绿色通道，每个环节按既定时间表闭环运转。FMC至球囊扩张

≤90分钟，STEMI死亡率降低28%时间窗前移到院前，是提升再灌注质量最有效的杠杆。ACS全程诊疗·规范决策20/30PCI技术标准PCI首选桡动脉

影像指导更精准入路首选

桡动脉，减少出血、血管并发症与死亡；股动脉仅限桡动脉不可行或需机械循环支持时。影像IVUS/OCT升至

Ⅰ类推荐，用于复杂病变评估，降低支架膨胀不全与边缘夹层检出率，进而减少支架内血栓与再狭窄。器械新一代

DES

为常规选择；严重钙化需旋磨或IVL预处理；药物涂层球囊适用于支架内再狭窄与小血管病变。功能学FFR≤0.80

或

iFR≤0.89

提示缺血相关，临界病变据此决定干预。复杂病变可借助

SYNTAX评分、NERSⅡ评分；无保护左主干尤其推荐中国NERSⅡ评分。2025指南新增Ⅱa,B-R通心络用于ACS介入患者，改善无复流与再灌注损伤；合并心衰且血压偏低者可加用芪苈强心。ACS全程诊疗·规范决策22/30血运重建策略完全血运重建：一次性开通更优适用对象STEMI或NSTE-ACS合并多支血管病变的患者。策略选择单次手术完成多支血管PCI，或分阶段实施当前证据更倾向单次手术完成干预阈值非罪犯血管参考直径狭窄达到：≥70%即建议干预例外红线高危警示心源性休克时仅处理罪犯血管，不推荐常规干预非梗死相关动脉。方式决策PCI与CABG依据冠脉病变复杂性及合并症综合决定；复杂病变可借助

SYNTAX评分、SYNTAXⅡ评分评估。从开通罪犯血管，升级为全面解除缺血负荷ACS全程诊疗·规范决策23/30急性期管理心源性休克

先稳定罪犯血管血运重建范围紧急重建罪犯血管，初次PCI不常规处理非梗死相关动脉休克恢复后，部分患者可考虑分期多支PCI操作要点超声引导穿刺最小化鞘管尺寸标准化撤机流程贫血管理合并急性或慢性贫血者，权衡输血阈值获益与风险机械循环支持IABP仍合理机械并发症患者中仍合理VA-ECMO证据不足常规使用缺乏获益证据微轴流泵（Impella）严格限定仅限精心选择的STEMI难治性休克，需警惕出血、肢体缺血、肾衰竭风险并发症环节守住底线，急性期救治才算真正闭环。ACS全程诊疗·规范决策24/30长期管理与二级预防出院不是终点05长期管理出院后DAPT延续与降脂升级抗栓延续DAPT至少维持

12个月；高出血风险者按缺血-出血评估缩短疗程，或转为替格瑞洛单药。降脂升级他汀仍是一线；近期ACS患者执行更严格LDL-C目标。最大耐受剂量他汀不达标者，加用依折麦布PCSK9抑制剂等非他汀药物。个体化扩展GLP-1受体激动剂纳入肥胖ACS患者二级预防；新型降糖药与降脂药联合，使管理趋向复杂化、个体化。二级预防的本质：把急性期治疗强度转化为可持续的长期方案——开得准、吃得对、停得稳。ACS全程诊疗·规范决策27/30长期管理心脏康复与疫苗

纳入二级预防新版指