急性上消化道出血救治课件

医学教学课件急性上消化道出血救治定义病因评估急救止血内镜汇报时间：2026COURSEOVERVIEW课程导览急性上消化道出血救治·五大模块学习路径01疾病认知与流行病学建立基础认知02临床表现与危险分层掌握评估要点03急诊处置与复苏策略规范急救流程04止血治疗与内镜干预落实止血方案05共识更新与全程管理展望诊疗方向疾病认知与流行病学屈氏韧带以上消化道急性出血01急性上消化道出血定位于屈氏韧带以上定义范围以屈氏韧带为界的上消化道急性出血，涵盖食管、胃、十二指肠及胰管、胆管病变；胃空肠吻合术后邻近空肠上段出血亦归入此类。临床权重60%～70%上消化道来源占全部消化道出血比例，属急诊常见急危重症危险阈值1000毫升/20%短时出血量超1000毫升或超循环血量20%，可进展为循环衰竭，直接威胁生命主要表现呕血黑便便血以上述三种形式为临床主要表现解剖定位是后续病因判断与治疗策略选择的基础急性上消化道出血救治课件04/30定义与定位两类出血病因决定治疗策略分野2026版专家共识按病因将急性上消化道出血分为两类，两者药物治疗与内镜处理原则根本不同——明确病因分类是选择治疗策略的首要前提。急性非静脉曲张性出血ANVUGIB占比80%～85%主要病因：消化性溃疡、胃黏膜病变消化性溃疡约占

50%，十二指肠球部溃疡较胃溃疡更易出血急性静脉曲张性出血AVUGIB占比10%～15%主要病因：肝硬化门脉高压临床遇到呕血、黑便患者，应先判断属于哪一类出血，再决定抑酸、降门脉压或内镜干预的优先级。急性上消化道出血救治课件05/30病因分类发病与死亡数据凸显急诊救治压力总体负荷发病率

100～180/10万，急诊最常见消化急症之一5%～10%30天死亡率≥20%高危患者死亡率复发与预后总体复发率11.9%肝硬化患者＞60%复发率，病死率20%～30%两类出血对比类型年发病率病死率再出血率ANVUGIB50～150/10万2%～10%—AVUGIB—6周15%～20%30%～40%ANVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血AVUGIB：静脉曲张性上消化道出血规范化评估与分层救治，直接关系再出血与远期预后。急性上消化道出血救治课件06/30疾病负担药物相关性出血占比攀升需重点关注现状15%～20%药物相关性出血占比升至病因谱已变，老龄化与抗凝、抗血小板药物广泛应用是主要推手。对策·2026版共识评估时须详细询问以下用药史：NSAIDs抗血小板药抗凝药激素两类独立诱因NSAIDs相关胃黏膜损伤抗凝药物引起的凝血功能障碍老年患者尤其警惕药物性出血，必要时联合风险评估工具决定停药、逆转或桥接策略，避免“经验性止血”遗漏药物因素。急性上消化道出血救治课件07/30问题→对策临床表现与危险分层呕血黑便识别，评分分层救治02呕血与黑便是上消化道出血特征表现鲜红呕血出血量大、速度快，血液在胃内停留短，可带血凝块咖啡色呕血出血量小、潴留较久，血红蛋白经胃酸作用形成酸化血红蛋白柏油样黑便血液在肠道停留长，铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红血便出血量大、肠蠕动增快部位线索幽门以上出血常呕血继之黑便；幽门以下出血以黑便为主。出血量初判>5毫升/日便潜血阳性>50毫升出现黑便急性上消化道出血救治课件·颜色是出血速度与部位的信号09/30症状识别·颜色信号出血量分级指导循环状态判断轻、中、重三度分级少量少量出血<500毫升多无明显症状，以黑便为主中量中量出血500～1000毫升伴头晕、乏力，黑便加呕血大量大量出血>1000毫升大量呕血伴柏油便，血压降至

90/60毫米汞柱以下，尿量

<30毫升/小时胃内积血量化节点250毫升超过

250毫升→出现呕血400毫升超过

400毫升→头晕、心悸等全身症状1000毫升超过

1000毫升→周围循环衰竭危急量化节点，快速估失血，及时启复苏急性上消化道出血救治课件10/30病情评估实验室指标与胃镜共同锁定诊断实验室线索先行数值变化提示出血量与来源1血红蛋白评估失血量每下降

10g/L≈血容量丧失

400ml；出血早期可无明显变化，3～4小时后才逐步下降2血尿素氮/肌酐比值>30:1（排除肾功能不全）→提示上消化道来源3红细胞压积<25%→警惕持续失血内镜与影像定位锁定出血部位与病因1急诊胃镜病因诊断“金标准”，出血后

24～48小时内进行；收缩压

>90mmHg

后尽早安排2X线钡餐出血停止后

3～7日进行3选择性血管造影适用于活动性动脉出血急性上消化道出血救治课件11/30辅助检查评分系统量化再出血与死亡风险GBS判干预六项计分尿素氮血红蛋白收缩压脉搏黑便晕厥>1分需干预≥12分高风险Rockall判再出血与死亡五项计分·总分0～11年龄休克伴发病内镜诊断出血征象0～2分低危3～4分中危≥5分高危AIMS65判住院风险五项计分·总分0～5年龄白蛋白INR收缩压精神状态0～5分评估住院死亡风险与住院时长选对评分，分层才有效急性上消化道出血救治课件12/30风险评估六项标准识别危险性急性出血六项标准·命中任意一项即判为危险性出血严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白过低，均提示严重失血。识别即启动抢救，不等检查完善急性上消化道出血救治课件1313/30危险性评估活动性出血持续性呕血、便血，或胃管抽出新鲜血液01循环衰竭收缩压<90mmHg

或较基础下降>30mmHg，心率>100次/分02呼吸衰竭呼吸频率异常或氧饱和度下降03意识障碍烦躁、嗜睡或昏迷04误吸存在误吸情况05GBS评分>1分按GBS评分标准判定06急诊处置与复苏策略急救启动，稳定生命体征03入院十分钟内完成三步快速响应硬节点：入院10分钟内依次完成1评估预警收缩压

<90mmHg，提示休克前期心率

>120次/分，提示出血量较大血氧饱和度

<92%，需立即吸氧同步观察呕吐物颜色、黑便性状及头晕、心慌、出冷汗2基础护理干预平卧位、头偏向一侧，下肢抬高

15～20度鼻导管或面罩吸氧

3～5升/分快速建立

两条以上

静脉通路3紧急准备与沟通备好吸引器、止血药物、输血器、胃管、监护仪采集血常规、凝血、血型及交叉配血标本，为输血和止血治疗做准备急性上消化道出血救治课件15/30急诊先手·快速响应OMI原则支撑危险性出血的首步处置危险性出血患者应立即启动

OMI

紧急处置。O吸氧鼻导管或面罩高流量吸氧

4～6升/分，维持血氧饱和度

≥95%；合并慢性心肺疾病者尤需重视。M监护持续监测心电图、血压、血氧饱和度；意识障碍或休克者留置导尿管记录尿量，条件允许时行有创血流动力学监测。I静脉通路开放至少2条静脉通路，建议

16G或18G

留置针，首选肘正中静脉或颈外静脉等粗大血管，必要时中心静脉置管监测中心静脉压。意识障碍、呼吸或循环衰竭者：立即气道保护、预防误吸，必要时氧疗或人工通气支持，并同步复苏治疗。急性上消化道出血救治课件1616/30急救处置限制性液体复苏避免过度补液风险首选晶体液500～1000毫升初始

30分钟内快速输注目标分层常规目标收缩压≥90毫米汞柱，尿量≥0.5毫升/公斤/小时出血未控时允许性低血压，收缩压维持

80～90毫米汞柱为宜个体化警戒肝硬化：过度补液升高门脉压力，加重出血心功能不全：需监测中心静脉压复苏充分标志血压恢复至出血前基线脉搏<100次/分尿量达标意识清楚动脉血乳酸恢复正常急性上消化道出血救治课件1717/30液体复苏·补液目标输血遵循限制性策略与明确指征静脉曲张出血例外除肝功能ChildC级外，输血指征严格限制至血红蛋白

<70g/L，否则可能增加病死率。急性上消化道出血救治课件18/30输血策略01启动输血收缩压<90mmHg心率>110次/分血红蛋白<70g/L红细胞压积<25%或出现失血性休克02限制性目标血红蛋白维持目标70～90g/L伴心脑血管疾病者放宽至

80g/L03成分输注血小板<50×10⁹/L且活动性出血

→

输血小板INR>1.5

→

补充新鲜冰冻血浆大量出血

→

启动大量输血方案，红细胞:血浆:血小板按

1:1:1

预设，辅以钙剂动态监测判断出血是否停止监测频率急性期每15～30分钟测血压、心率、呼吸平稳后每1～2小时一次休克警戒线<90mmHg收缩压>120次/分心率实验室复查每4～6小时血常规、凝血功能、电解质每日肝肾功能活动性出血征象反复呕血或黑便、肠鸣音活跃充分补液输血后循环仍无改善血红蛋白、红细胞压积持续下降尿量足够时血尿素氮持续升高再出血窗口72小时内出血停止后为高发期，需持续观察。急性上消化道出血救治课件19/30动态评估止血治疗与内镜干预药物联合内镜，精准止血04大剂量PPI抑酸为止血赢得环境机制先行，环境决定止血1提高胃内

pH至6以上，抑制胃蛋白酶活化2促进血小板聚集与纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解3利于止血并预防再出血规范用法，危重尽早奥美拉唑40mg静脉推注每日2次或泮托拉唑80mg静脉滴注每日1次优于H2受体拮抗剂，可显著降低再出血发生率ESGE推荐：内镜前可给予大剂量PPI，但不得延误早期内镜检查警示。用药期间需关注恶心、腹胀、头痛等一般不良反应。急性上消化道出血救治课件21/30药物治疗·抑酸方案生长抑素与血管加压素控制门脉高压出血生长抑素类收缩内脏血管、减少内脏血流、降低门脉压力，对静脉曲张与非静脉曲张性出血均有效。生长抑素首剂

250微克快速推注，后续

250微克/小时持续泵入奥曲肽首剂

100微克推注，后续

25～50微克/小时泵入监测：严格控制泵速，避免恶心、腹痛；每4小时测血糖防低血糖血管加压素类用于静脉曲张破裂出血0.2～0.4单位/分静脉滴注滴注期间监测血压，出现腹痛、胸闷时调整剂量肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血患者，建议预防性应用抗生素。急性上消化道出血救治课件22/30药物治疗局部止血药与三腔二囊管各守其位局部用药内镜前后辅助止血，各有明确边界去甲肾上腺素8mg

加入冰生理盐水

100ml，口服或经胃管注入；每次

10～15ml、每

30分钟一次，收缩局部血管需控制浓度，避免胃黏膜缺血坏死凝血酶冻干粉促使纤维蛋白原转为纤维蛋白，用于内镜下局部喷洒禁止血管内注射氨甲环酸抑制纤维蛋白溶解ESGE指南不推荐在急性非静脉曲张性出血中常规使用机械压迫三腔二囊管仅用于食管胃底静脉曲张破裂大出血1胃囊充气

150～200ml，食管囊

100～150ml2牵引重量

0.5～1kg3每

12小时放气一次，防止黏膜缺血坏死规范充气与定时放气，是避免压迫性黏膜损伤的关键急性上消化道出血救治课件23/30第4章·止血药物紧急内镜二十四小时内完成是最佳时机急诊胃镜是明确病因的金标准，也是精准止血的关键手段。时机分层24小时内活动性出血复苏后生命体征相对平稳，尽快行紧急内镜，通常24小时内完成12小时内高危患者休克、持续呕血或黑便、血红蛋白进行性下降，争取12小时内进行早期内镜干预可提高止血成功率，减少输血量与住院时间。术前准备禁食6～8小时；必要时胃管抽吸或冰盐水洗胃清除积血纠正凝血功能，使

INR小于1.5备好止血夹、注射针、氩离子凝固器、止血粉等器械禁忌失血性休克未纠正、收缩压低于80毫米汞柱或疑有穿孔者，不宜勉强进镜急性上消化道出血救治课件24/30急诊内镜内镜下套扎夹闭硬化剂实现精准止血进镜路径左侧卧位，头稍后仰，轻柔进镜1食管2胃底3胃体4胃角5胃窦6十二指肠球部及降部止血技术食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎或硬化剂注射胃溃疡喷射性出血金属夹夹闭渗血创面氩离子凝固器热凝或局部喷洒止血粉、凝血酶操作要点先用水充分清洗确认新鲜血液，再谨慎推进，避免动作粗暴诱发新的出血。术后管理24～48

小时禁食观察有无呕血、黑便增多以判断再出血术中持续监测生命体征，尤其关注血压变化急性上消化道出血救治课件25/30内镜治疗共识更新与全程管理动态评估贯穿全程05三次评估两次治疗构成2026版核心框架2026版专家共识以降阶梯思维为主线，提出“3次评估、2次治疗”结构化流程。①第一次评估紧急评估第一次治疗②第二次评估全面评估第二次治疗③第三次评估预后评估评估驱动治疗，治疗后再评估动态评估贯穿全程，形成闭环，避免一次评估定终身的惯性思维。急性上消化道出血救治课件27/30核心框架查意识、气道、呼吸、循环识别危险性出血OMI处置OMI处置原则液体复苏与输血GBS评分+实验室检查+病因判断递进止血药物止血→内镜止血→介入或手术Rocka