神经外科颈动脉系统狭窄诊疗常规

神经外科颈动脉系统狭窄诊疗常规脑由两侧的颈内动脉和椎动脉供血，两侧颈内动脉供血约占脑的总供血量的80%-90%。当其中一条动脉狭窄，而侧支循环不良，就会使局部或全脑的脑血流量(CBF)减少，当超过临界水平时，就会产生脑缺血的临床症状。当动脉内径狭窄超过原有管径的50%时，相当于管腔面积缩窄75%,即可认为是足以影响血流量的狭窄程度，也就是具有外科意义的狭窄。造成脑动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化，多数狭窄发生在颈内动脉，尤其是它的起始段和虹吸部。【诊断依据】1、临床表现(1)短暂性脑缺血发作（TIA):TIA为缺血引起的短暂性的神经功能缺失，在24小时内完全恢复。颈动脉狭窄的临床表现为病人突然发作的一侧肢体无力或瘫痪、感觉障碍,有的有失语和偏盲，有的发生一过性黑矇，表现为突然单眼失明，持续2-3分钟，很少超过5分钟，然后视力恢复。(2)可逆性缺血性神经功能障碍（RIND):是一种局限性神经功能缺失，持续时间超过24小时，但在三周内完全恢复，神经系统检查可发现阳性局灶性的神经缺失体征。(3)进行性卒中（PS)和完全性卒中（CS):脑缺血的症状逐渐加重，超过6小时才达到高峰，有的在1-2天才完成其发展过程，脑内有梗死灶存在。完全性卒中症状发展迅速，在发病后数分钟至1小时内达到高峰，至迟不超过6小时。2、辅助检查(1)脑血管造影：脑血管造影可以显示动脉的狭窄程度、粥样斑块和溃疡，管径狭窄程度达到50%,说明管腔横截面积减少75%，如狭窄处呈现细线征，则管腔面积已减少90%-99%0(2)超声检查：超声检查是一种非创伤性的检查方法，B型超声可以判断管腔是否有狭窄、斑块等情况，多普勒超声可探测颈部动脉的峰值频率和血流速度，可借以判断颈内动脉狭窄的程度。但这种方法假阴性率很多，只能作为参考。(3)磁共振血管造影（MRA):MRA是一种非创伤性的检查方法，可显示颅内外脑血管的影像。MRA诊断颈动脉分叉部重度狭窄的可靠性为85%-92%，对狭窄的严重性估计过度。与超声探测结合起来分析，与脑血管造影的符合率可大为提高。(4)CT血管造影（CTA):用螺旋CT进行三维重建是近年来发展的一种非侵袭性的脑血管的检查方法。与常规脑血管造影的诊断符合率可达89%。其缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因此对狭窄程度的估计不够准确。(5)其他方法：其他方法包括眼球气体体积扫描法和局部脑血流量测定等。眼球气体体积扫描法是一种间接测量眼动脉收缩压的技术。脑局部血流量测定可以确定低灌注区的精确部位，测定低灌注的水平，估计脑组织功能是否可以通过提高脑血流得以改善。【治疗原则】颈动脉狭窄的外科治疗方法很多，主要包括动脉架桥术、动脉内膜切除术、球囊血管成形和支架治疗等。1、动脉架桥术动脉架桥术是治疗大动脉闭塞的常用的外科方法，治疗颈动脉狭窄的主要方法为颈总动脉-颈内动脉架桥术，锁骨下动脉-颈内动脉架桥术，主动脉-颈内动脉和锁骨下动脉架桥术，主动脉-颈总动脉和颈内动脉架桥术等，架桥所用的材料为涤纶制成的人造血管，较小的动脉之间也可用大隐静脉。2、动脉内膜切除术(1)手术适应证：决定颈动脉内膜切除术的适应证应根据两个条件，即血管病变情况和临床表现。1)血管病变情况根据颈动脉狭窄的程度和范围，有无对侧颈动脉狭窄，有无溃疡和溃疡的大小。溃疡深而面积大时易发生脑栓塞，而且有溃疡者手术中发生并发症的危险要大得多。2)临床表现：①有HA发作者，为防止以后发展为完全性卒中；②完全性卒中，有轻度神经功能缺失，为改善症状和防止再次卒中；③慢性脑缺血病人，为改善脑缺血和防止发生卒中；④无症状性血管杂音病人。(2)禁忌证：有下列情况者内膜切除术的效果不良：1)脑梗死的急性期，因重建血流后可加重脑水肿，甚至发生脑内出血；2)慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者，手术使血管再通的成功率和长期通畅率很低；3)有严重全身疾病不能耐受手术者。(3)手术：手术一般采用全身麻醉，术中应用脑保护剂和监测，切除动脉内膜和斑块后根据条件缝合动脉壁、采用动脉壁补片成形术和安置分流管。手术完毕后用鱼精蛋白中和肝素或术后继续应用5-7天，但必须妥善止血并密切监测凝血机制。(4)手术后并发症：手术的并发症包括心血管并发症，神经系统并发症，切口部血肿，脑神经损伤，补片破裂和高灌注综合征等。(5)手术效果和评价：据多中心研究的统计，颈动脉内膜切除术的手术死亡率为0-5%，围手术期卒中的发生率为1．5%-16%。颈动脉内膜切除术的预防意义大于治疗意义。具有发生缺血性卒中高危险因素的颈动脉狭窄病人，手术后可减少卒中的发生率。手术可较对照组的危险性下降17%，术后18个月对总危险的再度评价仍然比非手术组低7%。3．血管内治疗随着介入神经放射学的发展，血管内治疗的影像学和材料的更新，颈动脉狭窄的血管内治疗