神经外科颅内动脉瘤诊疗常规

神经外科颅内动脉瘤诊疗常规颅内动脉瘤为颅内动脉壁局部的异常膨出或扩张，其中80%发生于脑底Willis动脉环前半部，是蛛网膜下腔出血的最常见原因，根据动脉瘤直径大小分类小于0．5cm为小动脉瘤；等于或大于0．5cm及小于1．5cm为一般动脉瘤；等于或大于1．5cm及小于2．5cm为大型动脉瘤，等于或大于2．5cm为巨型动脉瘤，好发年龄在40-60岁。【诊断依据】凡疑为颅内动脉瘤时，原则上应尽快诊断。1、采集病史时应注意患者的发病年龄，有无明确的诱因如排便、情绪激动等，了解患者有无脑血管畸形、多囊肾等先天性疾病，有无鼻出血，有无家族史，有无糖尿病、高血压和动脉硬化，有无感染和外伤史。2、未破裂动脉瘤的症状体征动脉瘤压迫神经引起的常见局灶性体征有：海绵窦综合征（海绵窦内颈内动脉瘤），动眼神经麻痹（后交通动脉瘤、前脉络膜动脉瘤和大脑后动脉P1段动脉瘤，前者最常见），外展神经麻痹尤其是双侧麻痹（基底动脉瘤），较巨大的Willis动脉环前半部动脉瘤还可引起视功能障碍（颈内动脉-眼动脉瘤，大脑前动脉水平段动脉瘤和前交通动脉瘤）、垂体和下丘脑功能紊乱，甚至颅内高压和偏瘫失语等。Willis动脉环后半部动脉瘤可引起头晕耳鸣、小脑及脑干体征。3、动脉瘤破裂之前的先兆症状体征部分颅内动脉瘤破裂出血可有先兆表现，如局部扩张引起的具有定位意义的视野缺损、眼外肌麻痹、局部头痛和面部痛等，少量漏血引起的全头痛、恶心、颈背痛、昏睡、畏光等，脑缺血引起的运动和感觉障碍、平衡失调、眩晕、幻视等。4、破裂出血引起的临床表现往往是颅内动脉瘤的首发症状，表现为突然起病，有剧烈头痛、恶心、呕吐，常合并有不同程度的意识障碍，可因并发急性脑积水出现颅内压增高，4-7天后因继发性脑血管痉挛而使病情加重，或再出血而使病情恶化甚至死亡。具体临床表现和分级参见蛛网膜下腔出血章节。5、再出血的诊断再出血多发生于前次SAH的近期，尤其是头24小时内，发生率约为4%，至2周时累计约20%左右，死亡率20%-50%。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜剌激征、腰椎穿刺发现脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。6、CT扫描能够确定有无蛛网膜下腔出血、脑内血肿及其出血范围、血肿大小和有无继发脑梗死、脑积水等情况。出血部位有助于定位动脉瘤的位置。如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。CT扫描能检测出较巨大的动脉瘤及其占位效应，但其特异性和敏感度不如MRI，而且在显示动脉瘤的全部及其毗邻结构方面不如MRI。7、MRI扫描动脉瘤瘤腔内血流在T2像中呈现黑色的流空影，瘤腔内血栓在像呈白色髙信号影，与周围脑脊液对比明显，有助于显示血管造影阴性和未出血或出血基本吸收的疑似病例的诊断。8、DSA是诊断颅内动脉瘤的标准经典检查，除病情为Hunt及Hess分级V级者外，皆应尽早行血管造影。除拍摄正、侧位片外，必要时应加摄斜位片或颅底位片，以便更清晰显示动脉瘤颈和载瘤动脉情况。造影时行Matas试验有助于判断前交通动脉和后交通动脉的开放情况，作为术中能否暂时或永久阻断颈动脉或椎动脉的参考。9、CTA对颅内动脉瘤诊断的特异性和敏感度逼近或达到了DSA的水平。其优于DSA之处在于既可显示动脉瘤瘤体、瘤颈、瘤腔的三维结构，又可显示载瘤动脉和周围血管分支的三维解剖关系，特别是巨大动脉瘤造成的血管移位或被前床突遮盖时，可显示得更为清晰。【鉴别诊断】动脉瘤破裂出血的病例，特别是局部形成血肿的，血肿多位于额叶、脑室、胼胝体、透明隔、颞叶内侧、外侧裂及外囊等处，应考虑与高血压性脑出血（基底节、丘脑）、脑血管畸形和脑底异常血管网症出血、颅脑损伤和颅内肿瘤出血等相鉴别。巨大的颅内动脉瘤有时可误诊为脑膜瘤、脑脓肿、实质性颅咽管瘤或垂体瘤等，应结合临床表现或其他检查方法予以鉴别。【治疗】1、手术治疗(1)开颅手术直接处理动脉瘤：1)手术方法：包括动脉瘤瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中最常用的是动脉瘤直接夹闭术。2)手术时机：I-II级患者争取在发病3 -4天内手术，对III-IV级患者可根据病人的具体情况或早期（出血3天内）或晚期（出血2周左右)手术;若伴有脑血管痉挛或病人一般情况很差（Hunt分级为V级），应延期至病人情况好转，脑血管痉挛消失后手术。但动脉瘤破裂出血形成颅内血肿,并有明显的颅内压增高、脑功能障碍，甚至脑疝形成者，即使是V级患者，经脑血管造影证实后,均应立即手术，也可同时处理动脉瘤。手术时机还应考虑以下因素：①动脉瘤部位：基底动脉及大脑后动脉P1段的动脉瘤部位深在，宜等待其神经症状改善及稳定后再行手术。②颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，应予以相应治疗，待患者情况改善后再手术。③脑的供血情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，也可早期手术。④对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。(2)颈内动脉结扎术：本法通过结扎颈内动脉，减少再出血率，达到间接治疗动脉瘤的目的。适用于无法直接开颅手术处理的颈内动脉海绵窦或床突下段动脉瘤或其他不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤以及瘤体大又无明显瘤颈而且只能被一侧颈动脉造影所显影的前交通动脉瘤。术前需做Matas试验(压迫颈动脉试验）与血管造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞达30分钟而无脑缺血症状，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈内动脉。2、血管内介人治疗采取经皮穿剌股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插人微导管至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如可脱性球囊、可脱性微弹簧圈、固相液体栓塞剂），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。治疗方法有两种：直接的选择性动脉瘤栓塞术、载瘤动脉闭塞术。（1）适应证：1)瘤颈清楚，动脉瘤瘤颈的直径与动脉瘤瘤体横径之比(N/A)≤1/3,瘤颈直径小于4mm，可直接行选择性动脉瘤栓塞术；2)无法直接手术进行夹闭的或手术探查夹闭失败；3)全身情况差，不能耐受麻醉或手术的高危病人；反复出血的颅内动脉瘤；4)动脉瘤破裂出血后，一般情况差，有脑血管痉挛，病情分级为IV-V级的病人，手术危险性大；5)因动脉瘤解剖部位特殊不能手术或手术十分困难的,如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如后半循环的基底动脉分叉部和大脑后动脉段动脉瘤；6)某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、梭形动脉瘤、瘤壁厚、动脉壁硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤；7)患