脑卒中急救护理查房课件

护理查房·专题脑卒中急救护理查房识别·溶栓·观察·防控汇报人护理部日期2026年10月课程导览01卒中认知与时间窗疾病负担与黄金救治窗共识02早期识别与绿色通道识别口诀与护士启动流程03护理评估与溶栓护理评估工具与溶栓全流程04病情观察与并发症防控监测要点与五大并发症预防05康复指导与查房质控康复延伸与质控指标落地卒中认知与时间窗时间就是大脑，分秒必争认识卒中，把握黄金救治窗01卒中疾病负担与临床分型卒中救治的紧迫性，来自它极高的发病率、致死率与致残率超1200万全球年新发卒中约62%缺血性卒中占比约550万我国年新发患者超200万我国年死亡人数高达75%致残率两大类临床分型2类缺血性卒中脑血管被血栓堵塞，约占全部卒中的

80%，救治核心是尽早再灌注出血性卒中脑血管破裂出血压迫脑组织，救治核心是控压与降颅压两类卒中治疗原则完全相反，因此影像学排除出血是救治的第一道关口。护理人员须在接诊初期即建立分型意识。从黄金4.5小时到组织窗时间窗不是死的规定，脑组织是否还活着才是关键三类再灌注决策各有时窗与评估前提，脑组织活性与影像证据才是最终依据发病4.5小时内标准时间窗排除脑出血后，符合条件即启动静脉溶栓标准时间窗发病4.5至24小时组织窗评估须经CT灌注或MRI评估，存在缺血半暗带且核心梗死体积小于70mL，仍可溶栓或取栓组织窗评估醒后卒中或时间不明时间不明以最后被看见正常的时间为起点，影像显示不匹配者可溶栓时间不明院前急救三做与三不做救护车到达前的每一个动作，都可能改变患者的结局正确的现场处置为院内救治赢得时间，错误操作直接加重病情做三做平卧松领头部偏向一侧约

30度

防呕吐物堵塞气道记录发病时间最后看起来正常的时间是溶栓取栓关键依据抽搐防护软布垫于上下牙齿之间防咬伤舌头不三不做不随意搬动避免颅内压波动与血栓脱落不大声叫喊避免紧张焦虑引发血压骤升不喂水喂药不盲目服降压药，吞咽障碍致窒息代偿反应警示急性期血压升高可能是维持缺血区灌注的代偿反应，贸然降压会扩大缺血范围早期识别与绿色通道早识别一秒，多一分生机识别口诀与护士启动流程02三大识别口诀对照标准化识别工具是护士在分诊台前最有力的武器容易被忽视的隐匿信号突发剧烈头痛：一生中最剧烈，提示出血可能突发视力模糊：黑蒙、重影或视野缺损突发眩晕伴呕吐：行走不稳症状数分钟自行缓解：短暂性脑缺血发作属卒中明确先兆，必须立即就医口诀核心条目特点中风1201看脸不对称、2查双臂单侧无力、0聆听言语不清中文语境易记，任一项阳性卒中可能性约72%FAST面部、手臂、言语、时间灵敏度达82%，院前筛查黄金标准BE-FAST增加平衡障碍与视力变化识别后循环卒中效能提升37%护士自主启动绿色通道从患者踏入医院的那一刻，护理流程就开始为大脑倒计时绿色通道四步流程快速识别问发病时间判定疑似卒中最先接触患者的护士即可判定›自主启动一次呼叫全员到场护士自主启动溶栓绿色通道›绿色标识检查检验优先处方与申请单同步标注›院前直达信息直达影像室接诊护士指导急救人员直送流程的每一环都由护理动作串联，任何一个环节的等待都会消耗患者的脑细胞。目标时间与设备保障60分钟入院到溶栓给药时间应控制在60分钟

以内25分钟CT平扫完成时间压缩至到院后25分钟

内设备保障溶栓床/溶栓药品/监护仪/微量泵患者到达前须保证处于备用状态优先评估与病因鉴别识别为疑似卒中之后，第一件事不是等医生，而是评估生命通道鉴别依赖病史询问与快速指尖血糖检测，这是护士可独立完成的关键动作。评估优先次序遵循急救原则，优先评估气道、呼吸、循环功能。意识模糊或昏迷提示病情严重，血氧饱和度低于94%须立即吸氧。必须鉴别的非血管性病因低血糖：最常见也最易纠正的卒中类似疾病癫痫发作后状态脑外伤与颅内感染中毒或代谢性脑病同步完成的神经功能评定协助医生使用卒中量表评估神经功能缺损程度为后续溶栓决策提供基线数据首份评估记录越完整，后续病情变化的判断越准确护理评估与溶栓护理规范评估，精准溶栓评估工具与溶栓全流程护理03护理评估三大核心工具量表不是填给病历看的，而是判断病情走向的刻度尺工具评估内容关键判读GCS昏迷量表睁眼、语言、运动三项总分

3至15分，8分及以下为重度昏迷NIHSS卒中量表意识、凝视、视野、面瘫、肢体运动、感觉、语言等

15项总分

0至42分，6分及以上提示需紧急再通洼田饮水试验饮水过程有无呛咳、噎塞分级判定吞咽障碍程度判读要点NIHSS分级区间0至1分神经功能近正常，1至4分轻型卒中5至15分中度，15分以上进入重症区间重症预警分数越高神经损伤越重16分以上预示不良结局风险高复评频次急性期建议

每2至4小时复评一次动态变化比单次分值更有意义吞咽筛查洼田试验结果直接决定进食途径与体位是误吸防控的

第一道筛查溶栓前护理准备清单溶栓前的每一分钟准备，都是在为给药那一刻铺路提示：溶栓剂量以体重为唯一依据，给药前务必再次核对患者体重，避免剂量计算错误。监护与气道连接心电监护，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；严密监测生命体征、意识与瞳孔变化，及时记录；嘱患者安静休息，减少探视，避免情绪激动，加床栏防坠床静脉通道与药品建立两条静脉通道，遵医嘱准备溶栓药物备好微量注射泵或输液泵，备齐抢救设施核对患者体重，这是计算溶栓剂量的唯一依据检验与禁忌症核查遵医嘱抽血查血常规、血型、凝血全套、生化及血糖结果回报后协助排除溶栓禁忌症，如活动性出血、近期手术史、严重高血压未控制等沟通与知情同意向患者及家属说明治疗方法与可能出现的风险取得配合并完成知情同意签署溶栓用药规范与体位管理剂量算错一位小数，风险就放大一个量级溶栓全程规范无菌操作·防止外渗·记录给药时间剂量与即时反应阿替普酶用药要点总量计算按每公斤体重0.9mg计算，单次最大90mg首剂推注溶于专用溶剂50ml，其中10%在最初1分钟内静脉推注持续滴注其余90%持续静脉滴注1小时，用药期间及用药后24小时内严密监护替奈普酶用药要点总量计算按每公斤体重0.25mg计算，单次最大25mg单次推注单次静脉推注，5至10秒完成，适合急诊与院前场景体位与血压溶栓期间绝对卧床，头部抬高15至30度，避免颈部扭曲收缩压180mmHg以下、舒张压100mmHg以下；超阈值增加监测频次并遵医嘱降压溶栓期监测频次与出血警惕溶栓后的前两小时，是并发症最集中的窗口期监测频次时间轴溶栓后

0至2小时：每

15分钟

监测血压并评估神经功能，共

8次溶栓后

2至6小时：每

30分钟

监测一次，共

8次溶栓后

6至24小时：每

1小时

监测一次记录要点每一次监测都须完整记录意识、瞳孔、生命体征与神经功能动态变化。出血转化的观察重点皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，穿刺点有无渗血尿液、呕吐物、粪便有无颜色改变有无突发头痛加重、意识下降、瞳孔不等大定期复查头颅CT，警惕症状性颅内出血其他需警惕的反应过敏表现出现皮疹、呼吸困难时立即停药并配合处理神经恶化突发神经功能恶化须第一时间报告医生病情观察与并发症防控观察到位，防患未然监测要点与五大并发症预防04病情观察四大主线单次数值只是切片，连续趋势才说明问题意识与瞳孔意识模糊或进行性下降提示病情加重瞳孔不等大、对光反射迟钝是脑疝先兆，须

立即报告。血压管理急性期一般不急于降压，避免脑灌注不足溶栓患者须严格控制在

收缩压180mmHg、舒张压100mmHg以下。心律监测房颤、心动过缓等心律异常需对症处理房颤患者尤须加强心电监护，警惕

心源性栓塞再发。神经功能每小时评估神经功能评分，观察肌力、吞咽与意识变化新发头痛、喷射性呕吐、血压骤升伴意识改变，均为

颅压升高

的重要提示。记录动态对比，发现趋势变化，比单次数值更有意义。误吸与肺部感染防控一次误吸可能抵消掉全部溶栓带来的获益防误吸四字诀抬、筛、慢、清护理要点操作要求频率或数值目的体位管理床头抬高

30至45度，吞咽障碍者进食后保持坐位进食后

30分钟减少胃食管反流与误吸风险进食管理经口进食前完成吞咽筛查；软烂易吞咽质地；小口缓慢喂食频繁呛咳者暂停，改鼻胃管/鼻肠管防误吸，避免经口误入气道口腔护理定期清洁口腔，减少细菌滋生—降低吸入性肺炎风险排痰护理深呼吸与有效咳嗽；手呈

空杯状由下向上叩击；必要时吸痰每

2小时翻身拍背一次促进痰液排出，保持气道通畅压疮与深静脉血栓预防卧床的每一天，都是压疮与血栓风险累积的一天两项预防均需先完成风险评估，高危患者应升级预防措施。压疮预防5项2小时翻身一次躁动或高危患者缩短间隔左右侧卧位交替避免长时间同一部位受压使用减压床垫软枕垫于骶尾部、足跟、肩胛等骨突处保持皮肤清洁干燥出汗或大小便后及时擦拭，减少摩擦与剪切力每日检查皮肤有无红肿破损，发现异常及时处理深静脉血栓预防5项踝泵运动卧床期间勾脚伸脚，每小时

10至20次按摩下肢无法自主活动者由家属或护士，由下向上逆向挤捏促进回流医用弹力袜或气压治疗遵医嘱使用相关设备抬高下肢休息时抬高，病情稳定后尽早离床活动观察下肢状况有无肿胀、疼痛、皮温升高，警惕血栓形成肢体功能与心理并发症管理抢救生命的同一时刻，也要守住患者未来的生活能力保证优质蛋白、膳食纤维与维生素摄入，吞咽正常者调整饮食结构，不能经口进食者尽早启动肠内营养，防止营养不良延缓康复。肢肢体并发症预防良肢位卧床时用枕头支撑患侧肩部与膝部，防止肩关节下沉与足下垂，可用足托辅助防牵拉通过被动活动与冷敷缓解疼痛，必要时佩戴肩托预防肩手综合征勤翻身被动屈伸关节，防止关节僵硬与肌肉萎缩心情绪障碍识别与干预沟通鼓励患者表达感受，避免独自承受焦虑社交引导参与社交活动，重建生活信心预警关注持续情绪低落、失眠超过两周，及时联系心理医生，必要时配合药物治疗康复指导与查房质控康复贯穿全程，质控守护质量康复延伸与质控指标落地05康复分期与良肢位摆放康复的起点不是出院，而是患者躺上病床的第一天0至24小时超急性期良肢位摆放，保护关节与肢体功能位1至7天急性期床边坐位训练，逐步耐受直立2至12周亚急性期步行训练与日常生活活动能力训练3个月以上慢性期转入社区康复，持续功能维持病情稳定后通常

24至48小时

即可开始被动关节活动，预防深静脉血栓与关节挛缩；主动训练从床上翻身、抬臂开始，逐步过渡到坐立、站立。良肢位摆放要点卧床时用软枕支撑患侧肩部、膝部，避免足下垂坐位时背部挺直，患侧手放置于桌面，防止关节挛缩康复治疗应贯穿全程，发病后

24个月

内仍可能获得功能改善健康宣教与危险因素管理出院不是终点，让患者学会识别复发信号才是护理的闭环危险因素管理4项慢病控制控制高血压、糖尿病、血脂异常，规律服药不擅自停药生活方式戒烟限酒，合理膳食，适度运动，控制体重抗凝治疗心房颤动患者坚持抗凝治疗，定期复查凝血指标抗血小板非心源性脑梗患者遵医嘱完成双联抗血小板疗程复发预警宣教2项识别早期症状突发肢体麻木无力、口角歪斜、言语不清、视物模糊，立即拨打急救电话，不要等待症状自行消失症状缓解≠安全症状短暂缓解不代表安全，短暂性脑缺血发作是卒中的明确先兆随访安排1