脊髓损伤及定位培训课件

医学培训·临床教学脊髓损伤定位诊断节段判断·平面定位·神经学检查·临床决策汇报时间：2026课程导览COURSEOVERVIEW·全课结构01解剖定位基础建立节段与椎骨对应02神经学检查方法掌握平面判定标准03ASIA分级判断明确损伤程度04鉴别诊断要点区分病变类型05影像与电生理进展优化临床决策解剖定位基础节段对应是定位诊断的第一块基石01脊髓解剖基础节段对应是定位第一步脊髓全长约

42-45cm，下端止于第一腰椎下缘，成人脊髓比脊柱短。脊神经共

31

对，脊髓分为

31个脊髓节段：8颈12胸5腰5骶1尾节段与椎体错位对应脊髓节段序数→椎骨序数的换算规则上颈髓C1–C4与同序数椎骨对应下颈髓C5–C8与上胸髓T1–T4序数减1中胸髓T5–T8序数减2下胸髓T9–T12序数减3腰髓L1–L5平对第

10-12

胸椎骶髓与尾髓平对第1腰椎节段对应是定位诊断的第一块基石脊髓损伤定位诊断培训课件04/28解剖基础灰质白质决定定位特征灰质：节段性症状的解剖基础按节段支配、按节段受损前角运动神经元，支配相应肌节后角接受痛温觉纤维，浅感觉第二级神经元所在侧角C8–L2为交感中枢，S2–S4为副交感中枢白质：传导束型症状的解剖基础纵向传导、平面以下受累后索薄束、楔束，传导深感觉与精细触觉侧索脊髓丘脑束与皮质脊髓束灰质病变→节段性运动或感觉障碍传导束病变→平面以下传导束型障碍后角病变时，痛温觉消失而触觉与深感觉保留，形成分离性感觉障碍，是脊髓空洞症等疾病的典型线索。脊髓损伤定位诊断培训课件05/28基础概念皮节肌节节段性支配皮节每个脊神经后根支配的皮肤区域肌节每个神经根支配的一组肌群重叠支配与损伤表现01绝大多数皮节由

2-3个神经后根重叠支配02单一神经根损伤时感觉障碍不明显03两个以上后根受损才出现分布区感觉障碍临床定位要点脊髓损伤上界应比查体感觉障碍平面高出1-2个节段胸段体表标志T2平胸骨角T4平乳头T6约到剑突T8斜行肋弓下T10平肚脐T12分布两侧腹股沟脊髓损伤定位诊断培训课件06/28定位诊断节段椎骨不对应须综合判断现状

问题影像显示的椎体骨折或脱位位置，不能直接等同于脊髓损伤节段。根源

解剖机制胚胎第4个月起脊柱生长快于脊髓，成人脊髓节段相对上移。对策

方法影像所见与神经学检查结果相互印证，才能准确判断受损节段。关键对应T10脊髓节段平对第7胸椎；腰髓节段平对胸椎。影像分工X线看椎体骨折CT看骨性损伤范围MRI看脊髓水肿、出血或受压节段脊髓损伤定位诊断培训课件07/28神经学检查方法平面判定依赖系统规范的神经学检查02临床检查规范神经学检查综合判断检查前准备向患者说明目的与方法，充分取得合作；先查头面部建立正常感觉参照，再请患者闭眼依次检查。记录与工具运动与感觉检查均须分别记录左右两侧，两侧损伤平面可能不一致；安全别针、棉棒丝即可实施，任何临床阶段均可操作。不可遗漏

会阴区感觉与肛门括约肌功能是判断完全性损伤的关键。脊髓损伤定位诊断培训课件09/28神经平面判定运动平面十关键肌判定判定规则：运动平面取决于该节段关键肌肌力

≥3

级，且其上方所有关键肌肌力正常。节段关键肌节段关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、肱肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌L5足拇长伸肌T1小指外展肌S1踝跖屈肌100分肌力按

0–5级

六级评定，双侧运动总分

100分。举例：肱三头肌肌力≥3级、C6伸腕肌肌力5级，可判定损伤平面为

C7。脊髓损伤定位诊断培训课件10/28感觉平面定位感觉平面二十八关键点评分规则每侧

28

个感觉关键点，逐点检查轻触觉与针刺觉，按三级评定：0缺失1障碍（含感觉过敏）2正常双侧总分轻触觉112

分针刺觉112

分体表标志C5肘前外侧T4乳头区T10脐部T12腹股沟平面判定针刺觉与轻触觉均可定位，取两者中功能保留更多的较高平面面部感觉异常时，全部关键点记

nt脊髓损伤定位诊断培训课件11/28脊髓损伤评定神经损伤平面综合确定神经损伤平面指身体双侧有正常运动和感觉功能的最低脊髓节段。确定依据主要以运动损伤平面为依据T2–L1节段运动平面难以确定，改以感觉损伤平面确定检查与记录运动平面：关键肌徒手肌力·感觉平面：关键感觉点检查两侧损伤水平可能不一致，须分别记录：右-运动左-运动右-感觉左-感觉节段上界修正皮节存在重叠支配，脊髓损伤上界应比查体感觉障碍平面高出

1–2

个节段。脊髓损伤定位诊断培训课件12/28骶段功能评估反射与肛门指检评估仅凭运动与感觉平面检查，无法确认骶段最低节段是否保留功能。系统评估反射与肛门指检，补全完全性判断的最后一块拼图。反射检查损伤平面以下反射可亢进或消失，膝跳反射、踝反射需系统评估。肛门指检手指伸入肛门抠内壁，观察有无括约肌自主收缩；棉签刺激肛周皮肤，观察有无收缩。ISNCSCI必查项肛门直肠深感觉（S4/5）肛门括约肌自主收缩（EAS）会阴区感觉与肛门括约肌功能保留与否，直接决定完全性与不完全性损伤的判定。脊髓损伤定位诊断培训课件13/28ASIA分级判断分级决定治疗策略与预后评估03脊髓损伤评定ASIA分级五级总览ASIA残损分级是国际公认的脊髓损伤神经功能评定金标准，适用于各类原因导致的脊髓损伤。分级依据骶段

S4-S5功能保留情况+关键肌肌力，分为

A、B、C、D、E五级AA级·完全性损伤BCDB–D级·不完全性损伤EE级·正常评定维度10运动评分个关键肌28感觉评分个关键点轻触觉与针刺觉临床意义分级结果直接指导治疗策略与预后评估——完全性损伤需手术减压，不完全性损伤可通过康复恢复部分功能，ASIA分级越高恢复可能性越大。脊髓损伤定位诊断培训课件15/28脊髓损伤分级判断A级B级损伤程度判断A完全性损伤COMPLETEINJURY特征损伤平面以下无任何感觉和运动保留，S4-S5骶段亦无残留判定必须经肛门指检确认骶区功能完全丧失预后预后较差，需优先预防压疮等并发症B不完全性感觉损伤SENSORYINCOMPLETE特征损伤平面以下保留感觉功能（含骶区），但无运动功能表现可有针刺感、触摸感，无法自主控制肌肉运动提示常见于不完全性损伤早期B-D级可通过康复训练改善功能脊髓损伤定位诊断培训课件16/28运动功能分级C级D级运动保留评估C级部分运动保留<3级超过一半关键肌肌力功能阈值3级D级功能性运动保留≥3级至少一半关键肌肌力分界就在

3级

这一功能阈值：它直接决定康复训练目标与辅助器具配置方案。脊髓损伤定位诊断培训课件17/28损伤平面以下保留部分运动功能，有微弱收缩无法对抗重力完成功能性动作日常生活活动能力受限明显可完成部分自主活动，功能恢复优于C级可借助辅助器具站立可借助辅助器具行走分级评估分级评估时机与动态首次评估窗口48

小时伤后

48小时内完成首次评定72

小时72小时后复核确认损伤平面稳定性动态复评节奏01

急性期生命体征稳定、脊髓休克期过后（通常伤后数日至一周）行首次ISNCSCI评定02

康复期每

2–4周定期复评，动态监测功能变化判定要点2022版更新细化感觉检查标准，强调骶区保留的判定须排除脊髓休克期影响。分级并非固定不变，随治疗与康复训练可能改善；准确分级需结合体格检查与影像学综合判断。脊髓损伤定位诊断培训课件18/28鉴别诊断要点鉴别诊断让定位判断更精准04定位诊断·基础对比上下运动神经元鉴别上上运动神经元中枢性·锥体束通路起自大脑皮质运动区，轴突经锥体束下行至脊髓前角肌张力增高腱反射亢进Babinski征阳性肌萎缩不明显痉挛性瘫痪下下运动神经元周围性·直接支配肌肉位于脊髓前角与脑干运动核，直接支配骨骼肌肌张力降低腱反射减弱或消失肌萎缩显著且早期出现可有肌束颤动弛缓性瘫痪上运动神经元·病变部位皮质、内囊、脑干、脊髓锥体束下运动神经元·病变部位脊髓前角、前根、神经丛、周围神经脊髓损伤定位诊断培训课件20/28临床要点脊髓损伤上下混合表现同一病灶，可同时累及上、下运动神经元。同一病灶，两种瘫痪颈段损伤时，前角细胞受损

→

手臂呈下运动神经元表现：软瘫、肌肉松软萎缩；皮质脊髓束同时受累

→

腿部呈上运动神经元表现：硬瘫。位置越高，硬瘫越广损伤平面很高时，大脑指令完全下不来，四肢均可表现为硬瘫。休克期须动态评估急性横贯损伤早期呈弛缓性瘫痪、反射消失，为下运动神经元样表现；通常

2–4周

后典型上运动神经元体征才出现，须动态观察后重新评估。脊髓损伤定位诊断培训课件21/28定位诊断·定性思路髓内髓外病变鉴别纤维层次脊髓丘脑侧束的排列规律外侧腰胸颈内侧髓外硬膜内肿瘤压迫方向由外向内压迫累及纤维先累及腰纤维（最外侧）上升型感觉障碍：自骶部向颈侧蔓延髓内病变压迫方向由内向外压迫累及纤维先累及颈纤维（最内侧）下降型感觉障碍：自颈部向骶部发展“

感觉障碍的蔓延方向，就是病变来源的方向”脊髓损伤定位诊断培训课件22/28定位诊断常见脊髓综合征定位后角病变同侧节段性痛温觉丧失，触觉与深感觉保存，呈分离性感觉障碍。脊髓空洞症、外伤白质前连合病变双侧对称节段性痛温觉丧失，深感觉正常，亦为分离性感觉障碍。Brown-Séquard综合征脊髓半切同侧病灶以下深感觉与运动障碍，对侧痛温觉丧失。外伤、髓外肿瘤早期脊髓横贯损害病变平面以下全部深浅感觉消失，伴截瘫或四肢瘫及大小便功能障碍。横贯性脊髓炎、肿瘤、外伤脊髓损伤定位诊断培训课件23/28影像与电生理进展影像与电生理让定位诊断更可靠05影像学评估2026指南影像推荐首选检查初次评估强烈推荐

3.0T及以上高分辨率MRI强烈推荐急性损伤序列要求除常规

T1、T2加权像

外，必须包含：DWI弥散加权成像DTI弥散张量成像SWI磁敏感加权成像DTI核心价值ADC表观弥散系数FA部分各向异性量化

ADC

与

FA，活体直观显示脊髓白质纤维束完整性，判断受损程度并预测预后。退行性疾病常规行颈椎或腰椎屈伸位动态MRI，捕捉生理活动中的受压情况。脊髓损伤定位诊断培训课件25/28辅助检查电生理与功能评估现状影像学压迫程度与临床症状常不匹配——受压明显者可无症状，压迫轻微者症状可很重对策联合

SEP与MEP

评估神经传导功能，识别两类关键病例亚临床期影像显示脊髓受压，但尚无临床症状功能失匹配影像压迫不明显，临床症状却严重肌电图定位失神经支配肌肉对应的脊髓节段神经传导速度测定帮助鉴别周围神经损伤对临床不确定病例，电生理检查提供关键补充价值，尤其支撑脊髓型颈椎病的手术决策脊髓损伤定位诊断培训课件26/28总论流行病学与全链条管理流行病学现状60人/每百万人口·年发病率我国