脑梗死临床护理查房规范与实践指南

护理查房脑梗死临床护理查房规范与实践指南规范·评估·措施·改进汇报人护理部日期2026年10月课程导览01认知与价值疾病特点与查房核心价值02查房全流程查房前中后标准步骤拆解03评估与措施床旁评估与核心护理措施04延伸与改进健康教育、诊断管理与质控认知与价值认知是规范护理的起点读懂疾病，才能读懂查房01三大特点决定护理难度认识疾病特点，才理解查房为何不可替代单一护理模式难以覆盖患者从急性期到恢复期的全方位需求，这正是护理查房存在的临床基础。三类风险叠加，决定了脑梗死护理必须具备系统性、动态性与连续性脑梗死又称缺血性脑卒中，是因脑部血液供应障碍导致的局部脑组织缺血性坏死或软化，属神经内科常见急症。高发病率脑血管病发病率随年龄增长显著上升，临床接诊量大。高致残率约70%至80%的存活患者遗留不同程度肢体功能障碍。高复发率复发风险持续存在，二级预防执行情况直接影响预后。查房是协同而非单人作战护士长主导、多学科参与，是查房的组织底色脑梗死患者护理查房，是由

护士长或专科护士主导，联合

医师、康复治疗师、营养师、药师

等多学科人员，围绕病情变化、治疗效果、功能恢复及护理需求开展的

周期性评估与协作干预过程。四项核心目标精准识别护理问题优化护理方案、预防并发症促进功能康复提升患者及家属自我管理能力01学习平台对实习护士的意义查房是理论联系实践的重要学习平台。通过多学科视角整合，确保康复训练与药物治疗的协同。通过经验共享快速提升专业能力。按时机与病例双维度分类场景不同，查房重点与频次随之改变按查房时机与病例特点双维度分类，管理查房重点与频次按查房时机分类急性期查房发病

72小时

内，每日

1至2次，重点关注生命体征、意识状态、神经功能缺损变化及颅内压增高预警恢复期查房发病

1周后

至出院前，每周

2至3次，侧重功能康复进展、治疗依从性及出院准备延续性查房出院后经门诊、电话或家庭访视进行，每月

1至2次，监测康复效果与二级预防执行按病例特点分类常规查房病情稳定、方案明确者，落实基础护理与康复指导疑难病例查房合并多器官功能障碍或罕见并发症，邀请多学科共同制定方案教学查房以典型病例为载体，结合指南解读与技能演示查房全流程流程标准化，护理才可复制从准备到反馈，环环相扣02查房始于床旁之前高质量查房，一半功夫在查房前核心资料收集3类病史信息发病确切时间、首发症状、危险因素（高血压、糖尿病、房颤）、既往卒中史及用药史诊疗数据NIHSS评分、影像学检查（CT或MRI）、血糖、凝血功能、溶栓或取栓记录护理记录现存症状（肌力分级、言语、吞咽）、已实施措施及效果护理问题预判高危因素分析基础疾病、神经功能缺损程度与生活自理能力，预判高危因素，为查房讨论提供针对性方向。压疮深静脉血栓吸入性肺炎工具与环境核查3项备齐工具瞳孔笔、叩诊锤、GCS评分卡、洼田饮水试验用具、肌力分级标识卡检查设备便携监护仪、吸痰装置功能状态确认环境病房光线适宜、床单元整洁、障碍物移除，床头高度可调分工明确才有效率每个人知道说什么，查房才不会跑偏S现状当前患者主要问题与生命体征B背景发病经过、既往史、治疗方案A评估护理判断与风险等级R建议拟采取的护理措施与需协助事项采用SBAR可确保信息传递无遗漏；特殊情况（如病情突变）需指定专人负责与医疗团队实时对接。责任护士病例汇报人，精准陈述患者

24小时

病情变化康复治疗师评估运动功能恢复进度营养师关注吞咽功能与营养支持方案有效性实习护士带教指导下参与，学习评估手法与汇报逻辑护士长查房主导者，负责流程把控与决策床旁六步有序推进顺序不乱，重点不丢壹第一步

问候患者向患者及家属问好，说明查房目的与过程，取得配合贰第二步

观察病情观察意识、瞳孔、生命体征、神经功能，注意有无新发症状叁第三步

询问病史询问发病过程、症状变化、治疗情况及效果肆第四步

体格检查完成神经系统及相关系统查体，评估严重程度与并发症情况查房不止于离开病房没有反馈的查房，等于没查查房后形成

汇总·分析·调整·反馈

四步闭环，应急预案前置、记录详实，让每次查房真正落地。汇总信息›分析问题›调整方案›跟踪反馈应急预案前置预分应急角色，明确气道管理与急救药物责任人，简要演练保响应记录要求详记生命体征、神经功能评分与护理执行，为后续治疗提供数据支持汇总信息整理患者病情、治疗情况、护理问题及建议分析问题归纳分析，找出问题根源及解决方案调整方案调整治疗方案与护理措施，确保针对性与有效性跟踪反馈反馈结果及调整方案，保持信息畅通评估与措施评估精准，措施才有效看得准，才能护得好03生命体征是病情晴雨表意识、气道、循环、体温，四项缺一不可生命体征是病情晴雨表，四项动态监测贯穿急性期全程。—护理监测要旨意识水平GCS评分或意识状态分级清醒/嗜睡/昏睡/昏迷意识障碍加深需警惕脑疝30分钟至1小时监测气道与呼吸观察鼾声呼吸、痰鸣音血氧饱和度维持

95%

以上警惕误吸与呼吸衰竭循环功能持续心电监护心率/心律/血压急性期血压遵循个体化原则避免过高过低体温发热提示感染或中枢性高热，需及时处理中枢性高热以物理降温为主：冰帽、冰毯发热会加重脑损伤神经功能按固定顺序查顺序固定，才不会漏项“意识状态→瞳孔反应→肢体肌力→语言功能→感觉异常，并与前次记录对比判断进展。”标准化评估顺序动态量化工具：NIHSS评分，固定时间点（如每班次）进行，是判断病情进展最敏感的指标之一。意识状态标准化评估顺序。注意瞳孔大小与对光反射警惕脑疝瞳孔反应与运动功能对应。肢体肌力0至5级分级、有无偏瘫。无面瘫吞咽困难饮水呛咳语言功能区分运动性/感觉性/混合性失语与构音障碍。洼田饮水试验感觉异常痛觉、轻触觉反应、偏身感觉障碍。必要时三类并发症必须主动找并发症不是等出来的，是筛出来的风险筛查后须落实对应预防措施，并在护理记录中体现评估结果与干预动作三类并发症是主动筛查出来的，不是等出来的——基于评估结果尽早落实预防与干预，并记入护理记录。出血转化溶栓或抗凝治疗患者需高度警惕密切观察意识突然加深、头痛加剧、呕吐、新发神经体征、血压急剧升高定期复查头部CT脑水肿与颅内高压多见于大面积脑梗死患者监测意识进行性恶化、瞳孔不等大、对光反射迟钝抬高床头15至30度，避免剧烈咳嗽、便秘等增加腹压动作血栓栓塞与跌倒风险房颤、瓣膜病、静脉血栓病史者属高危，需提前预防跌倒风险结合意识障碍、运动功能受损、药物影响综合识别急性期护理争分夺秒时间就是大脑，每一步都在抢时间争分夺秒的急性期护理，黄金救援窗口不容错过体位与活动发病1周内绝对卧床床头抬高15–30度减轻脑水肿昏迷患者侧卧位头偏向一侧防误吸每2小时翻身一次翻身时保持肢体功能位治疗配合发病4.5小时内静脉溶栓6小时内机械取栓（符合指征）溶栓期间平卧减少搬动，建立静脉通道使用留置针观察出血倾向穿刺点/牙龈/皮肤瘀斑，黑便血尿血压与用药管理收缩压控制在

140–160mmHg避免骤升骤降遵医嘱给药重点把控溶栓、抗凝高风险药物完善用药记录避免重复或漏用五项并发症预防成体系预防措施要成体系，不能零敲碎打并发症核心预防措施观察要点压疮每

2小时

翻身拍背，气垫床减压，骨突处加软枕骶尾、足跟皮肤有无发红破溃肺部感染加强口腔护理，雾化吸入，空心掌自下而上叩背痰液性状、有无发热深静脉血栓弹力袜加压，肢体被动活动，每日踝泵运动下肢肿胀、疼痛、皮温升高尿路感染留置尿管每日碘伏消毒尿道口，鼓励多饮水尿量维持

1500ml

以上，尿液性状应激性溃疡观察有无呕血黑便，必要时遵医嘱用抑酸药胃液颜色、大便颜色特别提示：疑似深静脉血栓时禁忌按摩患肢，防止血栓脱落引发肺栓塞。吞咽安全是进食前提先评估，再进食，顺序不能反经口进食前必须完成吞咽评估，顺序不能反1第一步

筛查采用

洼田饮水试验

评估吞咽等级，确保安全后方可经口进食；吞咽障碍较重者需进一步行吞咽造影评估。2第二步

分级进食吞咽等级进食方式2至3级糊状或半流质食物，坐位约60度进食4级以上鼻饲喂养，避免强行经口喂食3第三步

进食细节从糊状、半流质逐步过渡；小口慢咽，每口进食后做一次空吞咽；避免稀汤与干硬食物。鼻饲时床头抬高

30至45度，食物温度

38至40度，少量多餐防返流。4第四步

功能训练每日进行空吞咽训练，冰刺激口腔黏膜提升敏感度，配合舌肌抗阻练习与发音训练。康复越早介入越好生命体征平稳，康复就该启动病情稳定24至48小时即可启动床边康复，恢复期（2周至6个月）为功能恢复黄金期。训练遵循循序渐进、主动与被动结合原则良肢位摆放患肩稍外展、伸肘、腕背伸、指伸展患侧下肢屈髋屈膝，垫软枕支撑预防关节挛缩与肩手综合征被动与主动运动关节被动活动每关节

5至10次、每日

2至3组逐步过渡到桥式运动、Bobath握手等主动训练ADL训练穿衣先穿患侧后穿健侧，脱衣先脱健侧使用加粗手柄餐具、防滑垫如厕加装扶手、使用坐便器言语与认知训练从简单发音、单字开始配合图片卡片命名训练，每日

10至15分钟耐心鼓励训练中密切观察面色、脉搏与血压变化，避免过度疲劳延伸与改进查房的终点是患者长期获益一次查房，一次质量提升04护理诊断是措施起点诊断写准了，措施才不会跑偏“护理诊断基于生理、心理、社会功能的全面评估，具有多样性与动态性，需个体化判断。”常见护理诊断及原因分析6项躯体活动障碍与脑组织缺血缺氧致肢体无力、肌张力异常、平衡协调减退有关语言沟通障碍表现为运动性、感觉性或混合性失语，以及构音障碍吞咽功能障碍与吞咽肌群协调障碍有关，严重者可致误吸、肺部感染与营养不良焦虑与抑郁与突发功能障碍、自理能力下降、担心预后及家庭负担有关有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动障碍、营养不良、感觉减退有关潜在并发症风险深静脉血栓、肺部感染、尿路感染、肩手综合征、癫痫40%–60%脑梗死患者出现抑郁焦虑情绪需认知行为疗法与家属陪伴疏导提供心理支持。出院指导要盯住指标复发防控，靠的是长期达标三大控制目标血压/血糖/血脂，出院即盯<140/90mmHg血压，合并糖尿病者<130/804.4–7.0mmol/L空腹血糖，餐后2h<10.0<1.8mmol/L低密度脂蛋白，极高危<1.4用药与随访非心源性栓塞者长期服用阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日，观察牙龈出血、黑便他汀类药物长期服用稳定斑块，出现肌肉酸痛、乏力需复查出院后1个月、3个月、6个月复诊；每6个月复查头颅CT或MRI生活方式每日食盐低于5克，戒烟限酒每周3至5次有氧运动，每次30至60分钟教会患者识别FAST预警信号：面瘫、肢体无力、言语不清、立即就医一次查房一次质量提升查房的价值，藏在持续改进里把每一次查房做实，就是为患者的每一次康复争取机会质控要点3项生命体征记录频次达标急性期每

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