武汉大学口腔医院修复科 病历模板

武汉大学口腔医院修复科病历模板科别：口腔修复科病区：[无/修复外科病区]床号：[无/××]门诊/住院号：[WMUOH-202×-×××××]姓名：[×××]性别：[男/女/其他]年龄：[×岁]民族：[×族]婚况：[未婚/已婚/离异/丧偶]职业：[×××]籍贯/现住址：[××省××市××区/县××路××号]联系电话：[×××××××××××]身份证号/医保编号：[××××××××××××××××××]就诊日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]就诊类型：[初诊/复诊/急诊/咨询]转诊来源：[无/本院××科/外院××科]接诊医师：[×××]进修医师：[×××]实习医师：[×××]【主诉】[内容要求：围绕主要就诊诉求，明确症状、部位、时长，字数控制在20字以内，示例：右上后牙缺损3月，要求修复；全口缺牙2年，要求镶牙；前牙缝隙大，要求改善美观]【填写规范】：主诉需精准指向核心诊疗需求，不得使用“要求镶牙”“牙齿不适”等模糊表述，需同时体现症状/缺损状态、部位、持续时间三要素。【现病史】[内容要求：围绕主诉按时间线梳理病情演变，需包含以下核心信息：①缺损/缺失/异常的发病时间、明确诱因（龋病/外伤/牙周病/先天发育/既往治疗并发症等）；②病情进展过程，有无伴随症状（疼痛/肿胀/松动/出血/发音障碍/咀嚼困难/面部变形等），症状的诱因、程度、缓解方式；③既往诊疗经过（是否曾行充填/根管治疗/拔牙/正畸/旧修复治疗，治疗时间、机构、具体方案，旧修复体戴用时长、使用感受、破损/松动/压痛等问题）；④本次就诊的明确诉求（功能恢复/美观改善/更换旧修复体/咬合重建等），以及对治疗周期、费用、美观效果的预期]【填写规范】：现病史需与主诉高度契合，逻辑连贯，避免无关内容；若为颌面部缺损患者，需补充缺损对发音、进食、面型的影响程度；若有夜磨牙、紧咬牙等口腔不良习惯，需明确习惯持续时间、严重程度。【既往史】1.系统疾病史：[有无高血压/糖尿病/冠心病/脑血管病/慢性阻塞性肺疾病/肝肾功能不全/血液病（白血病/血小板减少症/血友病等）/内分泌疾病（甲亢/甲减/甲状旁腺功能异常/骨质疏松症等）/自身免疫病（类风湿性关节炎/干燥综合征/系统性红斑狼疮等）/精神疾病；明确诊断时间、目前控制情况、长期用药名称及剂量，示例：高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，近期血压控制在130-140/80-90mmHg]2.传染病史：[有无乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等传染病，明确诊断时间、治疗情况、病毒载量/传染性状态]3.手术外伤史：[有无全身手术史、头面部外伤/手术史、头颈部放射治疗史；头颈部放疗患者需明确放疗时间、照射剂量、照射范围、放疗后有无口干/张口受限/骨坏死等并发症]4.过敏史：[有无药物/材料过敏史，明确过敏原（青霉素/头孢/局麻药/金属/树脂/印模材料等）、过敏反应表现（皮疹/瘙痒/呼吸困难/过敏性休克等）]5.口腔专科既往史：[有无牙周治疗史/牙体牙髓治疗史/正畸治疗史/口腔外科手术史/修复治疗史，明确治疗时间、机构、主要方案]6.不良习惯：[有无夜磨牙/紧咬牙/偏侧咀嚼/咬硬物/咬指甲/口呼吸等口腔不良习惯，明确习惯持续时间、诱发因素]7.烟酒嗜好：[有无吸烟/饮酒嗜好，吸烟量[×支/天，持续×年]、饮酒量[×两/天，持续×年，酒精度数×%]]【填写规范】：系统疾病史需重点关注与修复治疗相关的风险因素，如高血压、糖尿病、凝血功能异常直接影响有创操作（种植、牙体预备、拔牙等）的安全性；头颈部放疗患者为种植修复绝对禁忌证（放疗后5年以上经评估后方可考虑），需明确标注。【个人史、婚育史、家族史】1.个人史：[出生地、长期居住地，有无特殊职业暴露（粉尘/化学物质/辐射等），作息规律程度，饮食偏好（喜食硬物/甜食/酸性食物等）]2.婚育史：[已婚者需填写配偶健康状况；女性患者需填写月经史：初潮年龄[×岁]、周期[×天]、经期[×天]、末次月经时间[YYYY年MM月DD日]、绝经年龄[×岁]；孕产史：孕×产×，是否处于妊娠/哺乳期]3.家族史：[直系亲属有无先天性牙列缺损/缺失、牙体发育畸形（釉质发育不全/牙本质发育不全等）、重度牙周炎、遗传性疾病、颌面部发育异常病史]【体格检查】1.全身检查：[体温[×℃]、脉搏[×次/分]、呼吸[×次/分]、血压[××/××mmHg]；一般情况：神志清楚/精神可/发育正常/营养中等/对答切题/查体合作；皮肤黏膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常。门诊患者无系统疾病可简化为“全身一般情况可，系统疾病史详见既往史”]【填写规范】：住院患者需按病历书写规范完成全身体格检查，门诊患者需确认全身状态耐受本次修复操作，有基础疾病者需评估当前病情稳定性。2.口腔专科检查（1）颌面部外部检查①面部外形：[对称/基本对称/不对称（左侧/右侧偏斜×mm，上颌/下颌前突/后缩）]，面下1/3高度[正常/降低约×mm/升高约×mm]，面型[直面型/凸面型/凹面型]，面部皮肤[正常/瘢痕（部位：××，大小：×mm×mm）/色素沉着/肿物（部位：××，大小：××，质地：软/硬，活动度：好/差）]②颞下颌关节检查：关节区压痛：[无/单侧（左/右）/双侧，部位：耳屏前/外耳道前壁/颞肌/咬肌/翼外肌，性质：酸痛/胀痛/刺痛，诱发因素：开口/咀嚼/自发]开口度：[××mm（以上下中切牙切缘间距为准，牙列缺损者需标注测量基准牙位，正常参考值37-45mm）]开口型：[正常（↓）/偏斜（←/→）/绞锁/弹响伴开口受限]关节弹响/杂音：[无/单侧（左/右）/双侧，发生时期：开口初/开口中/开口末/闭口初/闭口末，性质：清脆弹响/沉闷弹响/摩擦音/破碎音，伴随症状：疼痛/绞锁/无]咀嚼肌功能：[双侧颞肌、咬肌收缩对称有力/单侧（左/右）收缩无力/单侧（左/右）收缩亢进/压痛]下颌运动范围：前伸运动[×mm，正常参考值8-12mm]，左侧方运动[×mm，正常参考值8-12mm]，右侧方运动[×mm，正常参考值8-12mm]③口唇与笑线：唇红[正常/干裂/脱屑/肿物]，上唇静息长度[×mm，正常参考值20-24mm（女性）/22-26mm（男性）]，笑线类型[低笑线（笑时暴露前牙冠1/2以内）/中笑线（暴露前牙冠2/3至全部，牙龈暴露<2mm）/高笑线（牙龈暴露≥2mm）]，牙龈暴露量[×mm]，口唇闭合[正常/不全（闭合不全约×mm）]，唇系带[正常/肥大/过低/过高]（2）口腔内部检查①牙周组织检查：口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）[0/1/2/3级]，软垢指数（DI）[0/1/2/3级]，牙石指数（CI）[0/1/2/3级（龈上/龈下）]牙龈状态：颜色[粉红/暗红/鲜红]，质地[坚韧/松软/水肿]，形态[正常/肿胀/萎缩，萎缩部位：××，萎缩程度：Ⅰ度（根面暴露<1/3）/Ⅱ度（根面暴露1/3-2/3）/Ⅲ度（根面暴露>2/3），根面暴露长度×mm]，探诊出血（BOP）[全口阴性/阳性位点占比×%]，溢脓[无/部位：××牙位颊/舌侧]牙周探诊：余留牙每牙6个位点探诊深度平均值[×mm]，最大探诊深度[×mm，部位：××牙位近中颊/远中舌等]；附着丧失平均值[×mm]，最大附着丧失[×mm，部位：××]牙齿松动度：[无松动/××牙位Ⅰ度松动（松动幅度<1mm）/Ⅱ度松动（松动幅度1-2mm）/Ⅲ度松动（松动幅度>2mm或垂直向松动）]牙槽骨吸收（结合影像）：[水平吸收/垂直吸收/混合吸收，吸收程度：Ⅰ度（占根长1/3以内）/Ⅱ度（占根长1/3-1/2）/Ⅲ度（占根长1/2以上）]牙周炎诊断（2018年新分类）：[无/牙周炎（分期：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ期，分级：A/B/C级，部位：局限型/广泛型）/牙龈炎（菌斑性/激素相关性等）]【填写规范】：固定修复、种植修复、美学修复患者需完成全口牙周探诊并附牙周检查表；活动修复患者需重点检查基牙、缺牙区邻近牙的牙周状态；牙周炎患者需确认牙周治疗后病情稳定≥3个月方可进入永久修复阶段。②牙体与牙髓组织检查：牙列基本情况：余留牙[×颗]，采用FDI两位数字法记录牙位；先天缺牙[×颗，牙位：××]，多生牙[×颗，部位：××]，阻生牙[×颗，牙位：××]龋病与牙体缺损：[××牙位龋坏，程度：浅龋/中龋/深龋，是否累及髓腔：是/否；××牙位牙体缺损，病因：龋坏/外伤/磨损/楔状缺损/发育畸形，缺损范围：切1/3/中1/3/颈1/3，累及面：唇/颊/舌/邻/合面，剩余牙体组织厚度：颊侧×mm、舌侧×mm、合向高度×mm，缺损边缘与龈缘关系：龈上×mm/平龈/龈下×mm，是否露髓：是/否]既往充填/修复体：[××牙位充填体，材料：树脂/银汞/玻璃离子，边缘密合性：良好/不密合（缝隙×μm），继发龋：无/有（部位：××）；××牙位修复体，类型：嵌体/部分冠/全冠/桩核，材料：树脂/金属/烤瓷/全瓷，边缘密合性：良好/不密合，边缘着色：无/有，咬合接触：正常/过高/无接触]牙髓与根尖周状态：[××牙位牙髓活力：正常/迟钝/无反应（冷测/热测/电活力测试）；××牙位根管治疗史，根充质量：完善（根充致密，恰填，距根尖0.5-2mm，无超填/欠填）/不完善（欠填×mm/超填×mm/根管遗漏/根充不致密），根尖周情况：正常/根尖周低密度影（直径×mm）/根尖周骨质增生/根折]牙体发育异常：[无/釉质发育不全（轻/中/重度）/氟牙症（轻/中/重度）/四环素牙（轻/中/重度）/牙本质发育不全/锥形牙/过小牙/牙内陷]牙列排列异常：[牙列拥挤（程度：轻/中/重度，拥挤量×mm）/牙列间隙（部位：××，间隙宽度×mm）/扭转牙（牙位：××，扭转角度×°）/移位牙（牙位：××，移位方向：××）]【填写规范】：拟行固定修复的基牙需明确剩余牙体组织量，符合桩核适应证的需标注桩道预备条件；根管治疗后牙齿需确认根尖周无炎症，若有低密度影需评估是否需行根尖外科手术。③牙列缺损/缺失与牙槽嵴检查：缺牙情况：缺牙[×颗，牙位：××]，缺牙原因：[龋病/牙周病/外伤/先天缺失/正畸拔除/其他]，缺牙时间：[×天/×月/×年]缺隙参数：近远中宽度[×mm（缺隙两端牙邻面最小间距）]，龈合高度[×mm（牙槽嵴顶至对颌牙合面垂直距离）]，缺隙两端基牙倾斜度[近中倾斜×°/远中倾斜×°，正常参考值<25°]，基牙伸长[×mm]牙槽嵴状态：缺牙区牙槽嵴[丰满/较丰满/低平/凹陷]，牙槽嵴顶形态[圆形/刃状/凹形]，黏膜厚度[正常/过薄（<1mm）/肥厚]，黏膜弹性[良好/差]，有无压痛/溃疡/肿物：[无/有，部位：××，大小：××]，有无骨尖/骨突/骨嵴：[无/有，部位：××，大小：××，压痛：是/否]全口缺牙患者专项检查：上颌结节[正常/肥大/下垂（单侧/双侧）]，颊棚区[宽阔/狭窄]，腭穹窿[高拱/低平/平坦]，腭皱襞[清晰/消失]；下颌舌骨嵴[明显/不明显]，磨牙后垫[大小正常/增生/萎缩，形态：圆形/椭圆形/梨形]，舌下腺区[正常/突起]颌面部缺损专项检查：[无/上颌骨缺损（Brown分类：×型×亚类，缺损范围：××）/下颌骨缺损（HCL分类：×型，缺损范围：××）/腭缺损（硬腭/软腭，大小：×mm×mm，是否与鼻腔相通：是/否）/面部软组织缺损（部位：××，大小：××）]【填写规范】：Kennedy牙列缺损分类需明确标注：Ⅰ类（双侧后牙游离缺失）/Ⅱ类（单侧后牙游离缺失）/Ⅲ类（单侧后牙非游离缺失）/Ⅳ类（前牙跨中线缺失），亚类为主缺隙外的缺隙数目；全口缺牙患者需评估牙槽嵴承托能力，预估吸附性义齿的固位潜力。④咬合关系检查：咬合分类：[安氏Ⅰ类/安氏Ⅱ类1分类/安氏Ⅱ类2分类/安氏Ⅲ类]牙尖交错合：[上下牙列中线对齐/上中线相对下中线左偏/右偏×mm]，咬合接触[广泛均匀/个别牙早接触/多数牙接触不良]覆合覆盖：覆合[×mm，正常参考值1-3mm，深覆合Ⅰ度（上前牙覆盖下前牙冠1/3-1/2）/Ⅱ度（1/2-2/3）/Ⅲ度（>2/3）/反合/对刃]，覆盖[×mm，正常参考值1-3mm，深覆盖Ⅰ度（3-5mm）/Ⅱ度（5-8mm）/Ⅲ度（>8mm）/反覆盖]合干扰：[无/前伸合干扰（牙位：××）/侧方合工作侧干扰（牙位：××）/侧方合平衡侧干扰（牙位：××）]合曲线：Spee曲线[正常/过陡（深度×mm，正常参考值<2mm）/平坦/反Spee曲线]，横合曲线[正常/反横合曲线]垂直距离：[正常/降低（面下1/3垂直距离降低×mm），息止颌间隙[×mm，正常参考值2-3mm]]咀嚼效率：[正常/降低，吸光度法测量值：×%，正常参考值≥80%]【填写规范】：咬合重建、全口义齿、复杂固定修复患者需行面弓转移、颌位记录，明确正中关系位；咬合干扰需结合咬合纸、蜡片、T-scan咬合分析仪确认位点。⑤旧修复体检查（无旧修复体可标注“无”）：旧修复体类型：[可摘局部义齿/全口义齿/固定桥/种植义齿/贴面/嵌体/赝复体]，戴用时间：[×年/×月]固定修复体：[固位：良好/松动/脱落；边缘密合性：良好/不密合（缝隙×μm）；继发龋：无/有；咬合：正常/过高/过低；崩瓷/破损：无/有（部位：××）；基牙松动：无/有（牙位：××，松动度×°）；牙龈炎症：无/有（部位：××）]可摘义齿：[基托材料：树脂/金属基托，密合性：良好/不密合，边缘伸展：合适/过长/过短，有无破损/裂纹：无/有（部位：××）；人工牙材料：树脂牙/瓷牙，磨损程度：无/轻度/中度/重度，排列：整齐/移位/脱落（牙位：××），咬合接触：良好/不良；固位体类型：卡环/精密附着体/套筒冠，固位力：良好/过强/不足，密合性：良好/不密合，有无变形/折断：无/有；连接体类型：腭杆/舌杆/腭板，密合性：良好/不密合，有无变形/折断：无/有；食物嵌塞：无/有（部位：××）；黏膜压痛：无/有（部位：××）]患者主观评价：[舒适度：好/中/差；咀嚼效率：高/中/低；美观性：满意/一般/不满意；发音影响：无/轻度/重度]【辅助检查】1.影像学检查根尖片：[拍摄牙位：××，结果：详细描述牙体、牙髓、根尖周、牙周膜、牙槽骨情况，示例：16根管充填恰填，根尖周骨质未见异常，牙槽骨水平吸收1/3]曲面断层片（全景片）：[拍摄日期：YYYY.MM.DD，结果：全口牙列缺损/缺失情况，牙槽骨整体吸收程度，颞下颌关节髁突形态，上颌窦底位置，下牙槽神经管走行，有无埋伏牙/残根/颌骨肿物/上颌窦炎症等]锥形束CT（CBCT）：[拍摄日期：YYYY.MM.DD，扫描范围：全口/上颌/下颌/局部缺牙区，层厚：0.125mm/0.25mm，结果：缺牙区牙槽嵴宽度[×mm]、高度[×mm]，骨密度分级（Lekholm&Zarb）：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级，上颌窦底距牙槽嵴顶距离[×mm]，下牙槽神经管距牙槽嵴顶距离[×mm]，邻牙牙根位置/形态，根尖周病变范围，颞下颌关节骨质情况，颌骨缺损范围等]颞下颌关节MRI：[无/有，拍摄日期：YYYY.MM.DD，结果：关节盘位置（前移位/后移位/可复性/不可复性）、形态、有无穿孔/积液，髁突骨质情况]【填写规范】：种植修复、复杂固定修复、颌面部缺损修复患者需常规行CBCT检查；颞下颌关节紊乱病患者需加行关节MRI评估软组织状态。2.功能与美学检查牙髓活力测试：[冷测/热测/电活力测试，结果：××牙位活力正常/迟钝/无反应]咬合分析：[T-scan检查：附/无，结果：咬合力分布均匀/不均，最大咬合力[×N]，早接触位点：××，咬合闭合时间[×ms]，咬合力中心位置：正常/偏移]模型分析：[石膏模型/数字化模型，结果：牙列拥挤度[×mm]，缺隙宽度[×mm]，Spee曲线深度[×mm]，基牙倾斜度[×°]，咬合接触面积[×mm²]]美学分析：[比色结果：VITA3D-Master[××色]/VITA16色[××色]；牙体形态：正常/方圆形/卵圆形/尖圆形；牙龈美学：牙龈缘水平[一致/不一致，××牙位牙龈缘偏高/偏低×mm]，牙龈乳头[充盈/缺失，黑三角大小：×mm]，牙列中线[与面中线对齐/偏移×mm]；数字微笑设计（DSD）：附/无，设计结果：××]语音评估：[正常/异常（针对颌面部缺损患者，辅音清晰度：×%，元音清晰度：×%）]3.实验室检查术前常规检查：[血常规、凝血功能、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病），结果：无异常/××指标异常（标注数值与参考值）]过敏原检测：[无/有，结果：对××材料过敏/无常见过敏原]【填写规范】：有创操作（种植、牙槽外科、牙体预备至龈下等）患者需术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查；糖尿病患者需检查糖化血红蛋白，控制在7%以下方可行有创治疗；过敏体质患者需行修复材料过敏原检测。【诊断】1.主要诊断：[与主诉直接相关的核心诊断，示例：牙列缺损（KennedyⅠ类第一亚类）；11、21牙体缺损；全口牙列缺失；氟牙症（中度）；上颌骨缺损（BrownⅡ型）]2.次要诊断：[其他口腔及全身疾病诊断，示例：慢性牙周炎（Ⅲ期B级，广泛型）；16根尖周炎；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病]【填写规范】：诊断需符合ICD-10疾病分类标准，专科诊断在前，全身疾病诊断在后，按主次顺序排列；诊断依据不充分的需标注“待查”并列出进一步检查计划。【修复前评估】1.全身状况评估：[完全耐受各类修复治疗/耐受非有创修复治疗，有创操作需在心电监护下进行/暂不适合修复治疗，需先至相关科室调整全身状况（具体说明：如血压≥180/100mmHg，需心内科会诊调整血压；糖化血红蛋白≥8%，需内分泌科控制血糖）]2.口腔局部条件评估：基牙条件：[基牙牙周健康，符合固定修复基牙要求/基牙有牙周炎症，需先行牙周基础治疗/基牙牙体缺损过大，需先行桩核修复/基牙松动度过大，不适合作为固定基牙，需调整修复方案]缺牙区条件：[缺牙间隙充足，牙槽嵴条件良好，可行种植/固定修复/骨量不足，需先行骨增量手术（上颌窦提升/引导骨再生/块状骨移植等）/缺隙宽度不足，需正畸开拓间隙/邻牙倾斜，需先行正畸扶正或调整修复方案]咬合条件：[咬合关系稳定，无需咬合调整/咬合紊乱，需先行咬合重建/正畸治疗/调合]口腔卫生：[口腔卫生良好/口腔卫生差，需先行口腔卫生指导与牙周基础治疗，待菌斑控制率≥80%后方可开始永久修复]美学条件：[符合美学修复基础条件/笑线过高/牙龈形态异常，需先行牙龈成形术/牙列拥挤，需先行正畸治疗改善排列]3.患者需求与耐受度评估：[功能需求为主/美观需求为主/功能美观兼顾；治疗周期接受度：长（6个月以上）/中（2-6个月）/短（2个月以内）；经济承受能力：高/中/低；对治疗风险的接受度：高/中/低；口腔维护依从性：好/中/差]4.修复方式可行性评估：[可摘局部义齿修复可行/固定桥修复可行/种植义齿修复可行/美学贴面修复可行/赝复体修复可行/需多学科联合治疗（牙周-牙体牙髓-正畸-修复-种植等）]【修复治疗方案设计】1.治疗原则：以恢复咀嚼功能为基础，兼顾美观与发音需求，遵循微创、长期稳定、生物相容性良好的原则，保护余留牙及口腔软硬组织，提高患者生活质量。2.备选方案（至少2种，特殊情况需说明原因）：方案一：[具体修复方式，示例：上颌种植固定桥修复+下颌可摘局部义齿修复]具体实施步骤：①全口牙周基础治疗（龈上洁治+龈下刮治+根面平整），控制牙周炎症，口腔卫生指导；②拔除无法保留的松动牙18、48；③上颌缺牙区植入4颗种植体（牙位：14、16、24、26），同期行引导骨再生术，术后3-6个月复查确认骨结合；④种植体基台连接，取最终印模，制作二氧化锆固定桥；⑤下颌行钴铬合金支架可摘局部义齿修复；⑥戴牙后定期复查。优点：固位稳定，咀嚼效率接近天然牙，舒适度高，美观性好，不损伤邻牙，使用寿命长。缺点：治疗周期长（约6-9个月），费用较高，需行外科手术，存在种植失败、神经损伤、上颌窦穿孔等手术风险。费用预估：约[××元人民币，具体以实际治疗项目为准]。方案二：[具体修复方式，示例：上下颌可摘局部义齿修复]具体实施步骤：①全口牙周基础治疗，拔除松动牙；②拔牙后1个月行过渡性义齿修复，3个月后行永久义齿修复；③牙体预备，取印模，颌位记录，试排牙，戴牙；④定期调改复查。优点：无需手术，治疗周期短（约1-2个月），费用低，适应证广，可随时调整。缺点：固位力有限，咀嚼效率较低，初戴异物感明显，可能影响发音，需每日摘戴清洗，长期使用可能导致牙槽嵴进一步吸收。费用预估：约[××元人民币，具体以实际治疗项目为准]。方案三：[可选，示例：上颌固定桥修复+下颌可摘局部义齿修复]具体实施步骤：……优点：……缺点：……费用预估：……3.患者确认：[医师已向患者充分告知所有备选方案的治疗过程、周期、费用、风险、预后及优缺点，患者已完全理解，自愿选择方案[×]，同意签署《口腔修复治疗知情同意书》]【初诊治疗记录】治疗时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]治疗内容：1.完成全口口腔专科检查，记录口腔基础情况，明确初步诊断。2.完善辅助检查：拍摄全景片/CBCT，行牙髓活力测试，牙周探诊，比色（美学修复），咬合分析。3.修复前预处理：[根据实际情况填写，示例：全口龈上洁治+龈下刮治，去除牙石菌斑，口腔卫生指导，教会巴氏刷牙法与牙线使用方法；转诊牙体牙髓科行16根管治疗；转诊口腔外科拔除48阻生齿]4.修复前准备：[取初印模，灌制石膏研究模型，行面弓转移、颌位记录，送技工室制作诊断蜡型/诊断义齿；数字化扫描获取口内数据，行DSD美学设计]5.预约下次复诊时间：[YYYY年MM月DD日]，复诊内容：[评估牙周治疗效果/试戴诊断蜡型确认方案/取最终印模]医嘱：[注意口腔卫生，避免用患侧咀嚼硬物，术后24小时内避免刷牙漱口，如有明显出血、肿胀、疼痛及时就诊；根管治疗期间避免咬硬物，如有疼痛加重及时复诊]医师签名：[×××]实习医师签名：[×××]【复诊记录模板】复诊日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]复诊次数：第[×]次主诉：[示例：戴牙后3天左下后牙区压痛/复查种植体愈合情况/预约戴牙]病情变化：[初诊/上次复诊后症状缓解情况，有无新发疼痛、肿胀、松动、出血、修复体破损等症状，诱因与缓解方式]检查：[针对性检查结果，示例：左下牙槽嵴颊侧黏膜可见直径2mm溃疡，压痛明显；旧义齿基托边缘过长，约2mm；种植体愈合良好，牙龈无红肿，ISQ值72；修复体边缘密合，咬合有早接触（16合面近中尖）]处理：[详细记录本次操作内容，示例：调磨左下义齿基托边缘至合适长度，抛光，局部涂擦碘甘油；调整16合面早接触点，咬合纸确认广泛均匀接触；取最终印模，灌注工作模型，颌位记录，送技工室制作；种植体二期手术，安放愈合基台]医嘱：[注意事项，下次复诊时间]医师签名：[×××]【修复完成（戴牙）记录】戴牙日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]修复体名称：[示例：14-16种植固定桥/上颌全口吸附性义齿/11-22IPSe.max贴面/下颌钴铬支架可摘局部义齿]修复体材料：[示例：二氧化锆全冠/钛种植体+氧化锆基台/钴铬合金基托+拜耳树脂牙/玻璃陶瓷贴面]戴牙检查结果：1.固位与密合性：[固定修复体：固位良好，边缘密合（缝隙<50μm），无悬突；可摘义齿：固位力适中，基托与黏膜密合，边缘伸展合适；种植修复体：基台就位良好，螺丝紧固扭矩[×N·cm]，冠边缘密合]2.咬合：[牙尖交错合广泛均匀接触，前伸合、侧方合无干扰/有早接触（部位：××），已调合至接触均匀]3.美观：[牙色、形态、排列与邻牙及面部协调，中线对齐，患者满意/不满意，已调整××后满意]4.软组织状态：[修复体边缘光滑，牙龈无压迫、缺血，无明显悬突；可摘义齿基托无压痛，黏膜无异常]5.发音：[发音正常/有轻度鼻音/哨音，嘱适应1-2周，若不缓解及时复诊调整]6.舒适度：[无明显异物感/轻度异物感，嘱逐步适应]医嘱：1.初戴注意事项：初戴修复体可能有轻度异物感、发音不清、咀嚼不适，一般1-2周可逐渐适应；可摘义齿初戴后若出现黏膜压痛，需提前2小时戴用义齿就诊，便于准确调改。2.饮食注意：避免咀嚼硬物（坚果、骨头、螃蟹壳等），避免用前牙啃咬食物，逐步从软食过渡到正常饮食。3.口腔卫生：保持良好口腔卫生，饭后漱口，认真刷牙，可摘义齿需每日取下用软毛刷清洗，睡前浸泡在冷水中，不可用热水、酒精、消毒液浸泡；种植修复体需使用牙线、间隙刷清洁种植体周围。4.复查要求：修复后1周、1个月、3个月、6个月常规复查，之后每年复查1-2次；种植修复体每年需拍摄CBCT评估骨结合情况；如有疼痛、松动、崩瓷、脱落等不适及时就诊。患者确认：[本人已确认修复体的形态、颜色、咬合、舒适度符合预期，已知晓戴牙注意事项与复查要求，同意戴牙。患者签名：×××日期：YYYY年MM月DD日HH:MM]医师签名：[×××]技师签名：[×××]【随访记录】随访日期：[YYYY年MM月DD日]随访方式：[门诊复查/电话随访/线上随访]修复后时间：[×个月/×年]主诉：[无明显不适/修复体松动/牙龈出血/咀嚼无力/压痛等]检查结果：1.修复体：[完整/崩瓷/破损/松动/脱落，边缘密合性良好/不密合，着色无/轻度/重度]2.基牙/种植体：[基牙无松动/松动×°，牙龈正常/红肿/萎缩，探诊出血无/有，牙周袋深度×mm；种植体稳定，ISQ值×，种植体周探诊深度×mm，骨质无明显吸收/吸收×mm，种植体周黏膜炎/种植体周炎]3.咬合：[广泛均匀接触/有早接触/合干扰]4.牙槽嵴：[无明显吸收/吸收×mm，黏膜正常/炎症/溃疡]5.颞下颌关节：[无不适/弹响/疼痛/开口受限]处理意见：[无需特殊处理，定期复查/调合/牙周治疗/重衬义齿/更换修复体/转诊相关科室治疗]下次随访时间：[YYYY年MM月]医师签名：[×××]【附件：口腔修复治疗知情同意书】姓名：[×××]性别：[×]年龄：[×岁]门诊/住院号：[××××××]诊断：[××××]拟行治疗方案：[××××]医师已向本人详细告知以下内容，本人已充分理解：1.治疗目的：恢复牙列的咀嚼、美观、发音功能，保护余留牙及口腔软硬组织，改善生活质量。2.治疗周期：本次治疗需复诊[×]次，总周期约[×周/月]，具体时间可能因个人恢复情况、修复体制作周期调整。3.治疗风险与并发症：（1）牙体预备相关：活髓牙预备后可能出现牙本质敏感、牙髓充血，少数情况下可能发展为牙髓炎，需行根管治疗；牙体预备至龈下时可能出现牙龈出血、损伤，术后牙龈可能退缩。（2）印模与颌位记录相关：取印模时可能出现恶心、呕吐，少数患者可能对印模材料过敏；颌位记录可能存在误差，戴牙时需调整，严重时需重新取模制作。（3）修复体相关：修复体颜色、形态可能与预期存在一定差异，可在戴牙时调整，无法保证与天然牙