压疮应急预案演练记录表

压疮应急预案演练记录表演练编号：YL-YC-2024-003演练批次：2024年第二季度全院护理应急演练第3场演练主题：住院极高危压疮患者新发Ⅲ期压疮应急处置演练时间：2024年5月22日14:30-16:15（总时长105分钟）演练地点：XX医院老年神经内科一病区32床单元、病区示教室演练类型：实战模拟演练组织部门：护理部、伤口造口失禁专科护理小组协同部门：医务部、临床营养科、康复医学科、后勤保障部1.参演人员及职责划分本次演练共涉及参演、记录、观摩人员42名，具体职责及岗位分布如下：组别姓名科室/岗位职称/职务具体职责指挥组张XX护理部副主任/副主任护师演练总指挥，负责整体调度、最终效果评价、整改措施审批策划组王XX伤口造口专科护理小组组长/主任护师演练脚本制定、专业指导、现场点评、问题根因分析策划组刘XX伤口造口专科护理小组组员/主管护师演练旁白、流程把控、创面处置技术指导病区处置组赵XX老年神经内科一病区护士长/主管护师病区应急响应负责人，协调病区人力、物资，安抚家属，落实多学科会诊申请病区处置组陈XX老年神经内科一病区责任护士/护师压疮第一发现人，负责初始评估、应急上报、基础处置、健康宣教病区处置组林XX老年神经内科一病区责任护士/护师协助体位安置、物品准备、护理记录书写、不良事件上报病区处置组周XX老年神经内科一病区护理员协助翻身、皮肤清洁、床单位整理病区处置组吴XX老年神经内科一病区护理员物资传递、医疗废物分类处置医师组郑XX医务部质控科干事/主治医师医师环节考核、病历书写规范评价、诊疗流程监督医师组孙XX临床营养科主治医师营养状况评估、营养支持方案制定、饮食指导医师组朱XX康复医学科治疗师体位管理指导、转移技术培训、康复干预方案制定模拟组杨XX护理实习生-模拟患者张XX，配合操作及疼痛反馈模拟组何XX护理实习生-模拟患者家属李XX，呈现情绪激动、不配合等场景记录组黄XX护理部干事时间节点记录、数据统计、演练资料整理记录组谢XX伤口造口专科护理小组组员/护师操作规范性记录、问题汇总、评分统计观摩组27人全院各病区护士长、伤口造口联络员-现场观摩、反馈演练问题、学习处置流程本次演练共配备4类27项物资，所有物资均提前1天完成校验，确保性能完好，具体清单如下：2.1模拟类物资医用模拟压疮模型（骶尾部Ⅲ期压疮伴潜行型）1个、仿真皮肤破溃敷料2套、模拟渗液试剂50ml、假性尿失禁引流装置1套。2.2处置类物资交替减压式气垫床1张、楔形体位枕3个、足跟减压垫2对、转移板1个、滑垫1张、无菌换药包3个、0.9%氯化钠注射液（500ml）2瓶、银离子抗菌泡沫敷料（10cm×10cm）5片、水胶体敷料（10cm×10cm）5片、藻酸盐敷料2片、无菌棉签10包、无菌注射器（5ml）5支、无菌手套（10副）、清洁手套（10副）、软质卷尺2把、专用创面测量尺2把、Braden压疮风险评估量表20份、数字疼痛评分量表10份、一次性高吸收性尿垫10片。2.3记录类物资手持计时器2个、笔记本电脑1台、高清摄像机2台、录音笔1支、参演人员签到表3张、演练评分表30份、观摩人员反馈表30张。2.4后勤保障类物资隔离衣5件、速干手消液2瓶、医疗废物桶2个、生活垃圾桶1个、应急照明装置1个。3.演练场景基线设定3.1模拟患者基础资料患者张XX，男，82岁，住院号：2024051234，入院日期：2024年5月15日入院诊断：脑梗死恢复期（左侧肢体偏瘫）、帕金森病（Hoehn-Yahr分级4级）、2型糖尿病伴周围神经病变、重度蛋白质-能量营养不良、轻度老年性尿失禁入院体格检查：身高172cm，体重51kg，体重指数17.2kg/㎡；意识清楚，言语含糊，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力4级，床上活动需2人协助，无法自主转移；左侧肢体痛觉减退，对压力性不适反应迟钝压疮风险评估：Braden评分9分（感知2分、潮湿2分、活动1分、移动1分、营养1分、摩擦剪力2分），判定为压疮极高危入院时皮肤状态：全身皮肤完整，骶尾部可见3cm×2cm压之不褪色红斑（Ⅰ期压疮，院外带入），双侧足跟部皮肤完整，无红肿、破溃入院后常规防控措施：卧交替减压气垫床（3档，对应体重50-70kg），每2小时协助翻身1次，翻身角度30°，骶尾部贴水胶体敷料保护，使用一次性高吸收性尿垫，每日温水擦洗会阴部2次，给予高蛋白饮食指导3.2触发事件设定2024年5月22日14:25，责任护士陈XX午间巡视时发现：家属因觉得气垫床“太晃影响休息”，私自将气垫床放气改为普通床垫；患者因帕金森病夜间震颤频繁，骶尾部水胶体敷料脱落，皮肤与床单反复摩擦，导致骶尾部压疮进展为破溃状态，患者主诉骶尾部疼痛，家属情绪激动，指责护士“未及时巡视、护理不到位”，要求医院给出解决方案。4.演练过程实时记录本次演练采用时间轴全程追踪记录，所有操作均对照《2023版压疮预防与治疗临床实践指南》《医院压疮应急处置预案》进行规范性评价，具体记录如下：时间节点处置环节参演人员动作与话术规范性评价存在问题备注14:30演练启动策划组刘XX宣读演练规则及注意事项，总指挥张XX宣布演练开始达标无-14:30-14:32初始评估责任护士陈XX携带巡视卡进入32床病房，问候患者后掀开被褥检查骶尾部皮肤，发现敷料脱落、创面破溃后，立即协助患者取左侧30°卧位，避免骶尾部受压；测量生命体征：T37.8℃、P88次/分、R20次/分、BP132/76mmHg、指尖血糖8.9mmol/L；采用数字疼痛评分法评估患者疼痛为4分

话术（陈XX对患者）：“张爷爷，我看您骶尾部皮肤有点破了，先帮您翻个身不压这里，疼的话您随时跟我说哈”

话术（陈XX对家属）：“阿姨您先别着急，我已经帮爷爷翻了身，现在伤口不再受压了，马上叫专门处理伤口的老师过来，咱们一起想办法”达标无翻身角度符合30°侧卧位规范，生命体征测量完整，疼痛评估采用标准化量表14:32-14:34应急上报陈XX使用病房呼叫器分别通知病区护士长赵XX、管床医师周XX，告知32床患者骶尾部压疮进展、伴低热、家属情绪激动，请求支援基本达标未同步上报伤口造口专科护理小组，不符合“Ⅲ期及以上压疮需第一时间同步上报专科小组”的流程要求，上报延迟2分钟上报内容包含床号、姓名、压疮大致情况、全身状态、家属情绪，信息完整性达标14:34-14:36病区层级响应护士长赵XX携带压疮评估工具包到场，首先安抚家属情绪，告知“我们一定会全力处理，尽量减轻爷爷的痛苦”，随后与陈XX共同初步查看创面；14:36管床医师周XX到场，评估患者全身状态达标无护士长到场时间2分钟，医师到场时间4分钟，均符合“病区医护人员10分钟内到场”的要求14:36-14:38专科小组上报赵XX查看创面后，判断为Ⅲ期压疮可能，立即电话上报伤口造口专科护理小组，申请紧急会诊达标无上报时明确告知压疮分期、创面大小、患者基础疾病，符合会诊申请要求14:38-15:00专科评估与紧急处置14:52伤口造口专科护士王XX到场（耗时14分钟，符合“院内专科护士2小时内到场”的要求），按无菌操作原则进行创面评估：

1.用生理盐水冲洗创面，无菌纱布轻轻蘸干

2.测量创面：沿身体纵轴（头脚方向）测量长4.2cm，沿横轴（左右方向）测量宽3.1cm，用无菌棉签垂直插入创面最深处测得深度0.6cm，3点-6点方向（患者仰卧位，头侧为12点）潜行0.8cm

3.创面基底评估：25%黄色腐肉、75%红色肉芽，渗液量中等，无异味，周边皮肤红肿范围5cm×4cm，皮温稍高

4.诊断：骶尾部Ⅲ期压疮合并局部软组织感染

5.处置方案：创面填塞藻酸盐敷料吸收渗液、控制感染，外层覆盖银离子泡沫敷料减压吸收，每2天换药1次，渗液量超过敷料1/2时随时更换；复评Braden评分8分（摩擦剪力项降至1分），仍为极高危

6.指导责任护士重新调试气垫床至交替减压模式3档，放置楔形枕维持30°侧卧位，足跟垫悬空双侧足跟基本达标责任护士陈XX辅助测量潜行时，最初未明确时钟方位的参考体位，经专科护士提醒后纠正创面测量方法符合指南规范，分期判断准确，处置方案合理15:00-15:25多学科会诊处置管床医师周XX开具创面分泌物培养+药敏、血常规、C反应蛋白检查医嘱，申请营养科、康复科会诊；

15:10营养科医师孙XX到场，采用主观全面评定法（SGA）评估为重度营养不良，制定营养支持方案：每日热量30kcal/kg、蛋白质1.5g/kg，增加肠内营养乳剂（TPF）500ml/d，补充维生素C0.2gtid、葡萄糖酸锌10mgtid，每周监测血清白蛋白、前白蛋白水平；

15:18康复科治疗师朱XX到场，评估患者转移能力，制定体位转移方案：使用转移板+滑垫辅助转移，避免拖拽皮肤，每2小时翻身1次，翻身时采用轴式翻身法，指导家属协助进行右侧肢体主动活动，每日2次，每次20分钟基本达标营养科医师未携带SGA评估量表，仅依靠病历数据初步评估，现场补做量表多学科会诊均在30分钟内到场，会诊意见符合规范15:25-15:40护理记录与不良事件上报责任护士林XX协助完成护理记录，详细记录压疮评估结果、处置措施、患者反应；陈XX填写《护理不良事件上报表》，通过护理不良事件管理系统上报，注明“压疮进展”，事件等级为Ⅲ级；护士长赵XX审核后提交护理部达标无不良事件上报在发现后2小时内完成，符合不良事件上报时限要求15:40-15:55健康宣教与家属沟通护士长赵XX、责任护士陈XX共同与家属沟通，讲解压疮进展的原因（气垫床放气、夜间震颤摩擦）、后续治疗方案、护理注意事项，演示翻身手法、皮肤观察要点，告知营养支持、康复训练的重要性；家属从最初的情绪激动转为理解，承诺不再私自调整气垫床，配合医护人员做好护理

现场提问家属3个问题：①翻身频率（每2小时1次）②能不能私自撤气垫床（不能）③压疮部位能不能再压（不能），家属全部答对，知晓率100%基本达标宣教时未提及压疮愈合的大致周期，家属对康复预期不明确沟通方式得当，家属情绪平复，宣教核心内容知晓率达标15:55-16:15现场复盘与点评所有参演及观摩人员转移至病区示教室，记录组通报演练时间节点、操作达标率，指挥组、策划组分别点评演练亮点与问题，观摩人员提出改进建议，总指挥部署整改工作达标无复盘流程完整，问题反馈客观本次演练采用百分制评分，设置5个评价维度，权重分别为应急响应速度20%、处置流程规范性30%、操作技能达标率25%、多学科协作效率15%、健康宣教效果10%，最终得分为92分，达到“≥85分为优秀”的评定标准，具体评分明细如下：5.1应急响应速度（20分，实得18分）责任护士5分钟内上报（满分6分）：达标，得6分病区护士长10分钟内到场（满分4分）：达标，得4分管床医师10分钟内到场（满分4分）：达标，得4分伤口造口专科护士2小时内到场（满分3分）：达标，得3分上报流程完整性（满分3分）：未同步上报专科小组，扣2分，得1分5.2处置流程规范性（30分，实得28分）体位安置规范（满分5分）：达标，得5分创面评估流程符合指南要求（满分8分）：达标，得8分不良事件上报及时（满分5分）：达标，得5分护理记录完整（满分6分）：达标，得6分医师病历书写规范（满分6分）：管床医师未在6小时内完成压疮首次评估病历记录（演练中未完成，仅开具医嘱），扣2分，得4分5.3操作技能达标率（25分，实得23分）压疮分期判断准确率（满分8分）：100%准确，得8分创面测量规范性（满分7分）：责任护士最初未明确时钟参考体位，扣2分，得5分换药操作无菌原则落实（满分6分）：达标，得6分气垫床调试规范（满分4分）：达标，得4分5.4多学科协作效率（15分，实得14分）会诊申请及时（满分4分）：达标，得4分会诊人员30分钟内到场（满分4分）：达标，得4分会诊意见可落地（满分4分）：达标，得4分会诊记录规范（满分3分）：营养科医师未携带评估量表，扣1分，得2分5.5健康宣教效果（10分，实得9分）家属情绪平复（满分3分）：达标，得3分核心知识知晓率（满分4分）：100%知晓，得4分康复预期告知（满分3分）：未提及愈合周期，扣1分，得2分6.演练存在问题与根因分析本次演练共排查出5大类12项问题，采用5M1E分析法进行根因溯源，具体如下：6.1问题汇总6.1.1人员操作类1.低年资护士压疮测量规范性不足：1名工作2年的责任护士测量压疮潜行时，未明确时钟方位的参考体位，易导致后续换药时定位偏差，测量误差最高可达0.5cm。2.护理员操作不规范：1名护理员协助更换床单时，采用拖拽患者臀部的方式，经测算，该操作会使皮肤摩擦力增加32%、剪切力增加27%，大幅提升压疮进展风险。3.医师病历书写不规范：管床医师在压疮首次评估后，未按要求在6小时内完成病历记录，仅开具换药医嘱，不符合《病历书写基本规范》要求。6.1.2制度流程类1.压疮应急上报流程存在漏洞：现行《压疮应急预案》为2021年制定，未明确“发现Ⅲ期及以上压疮时，责任护士需同步上报护士长、管床医师、伤口造口专科小组”的上报顺序，导致本次专科小组上报延迟2分钟。2.多学科会诊触发标准模糊：现行制度仅规定“严重压疮需请营养科、康复科会诊”，未明确“严重压疮”的判定标准（如Ⅲ期及以上、Braden评分≤9分、合并糖尿病/营养不良等），本次会诊由护士长提出，而非医师主动发起，流程不符合诊疗规范。6.1.3物资设备类1.压疮防控应急物资储备不足：老年神经内科一病区现有银离子抗菌泡沫敷料5片、水胶体敷料8片，病区目前有12名极高危压疮患者，按每人每日平均使用0.5片计算，仅能满足2.6天的使用需求，低于护理部规定的“极高危患者占比≥20%的病区，敷料储备量不低于7天使用量”的要求。2.专科评估工具配备不全：病区仅配备1把普通软尺，未配备专用创面测量尺，测量误差可达0.3-0.5cm，影响评估准确性。3.部分气垫床老化：病区有3张气垫床使用年限超过5年，经检测减压效果下降18%，未定期进行性能校验。6.1.4人力配置类1.夜间护理人力不足：病区开放床位42张，夜间（22:00-8:00）配置责任护士2名、护理员1名，床护比为1:0.048（仅计算夜班护士），远低于国家卫健委要求的“病区夜班床护比不低于1:0.5”的标准，夜间卧床患者翻身、皮肤护理执行率仅为82.3%。2.护理员配置不足：病区现有护理员4名，负责28名卧床患者的生活护理，每名护理员负责7名患者，超过“每名护理员负责5-6名卧床患者”的行业标准，护理质量难以保障。6.1.5环境设施类1.病床间距不足：病区病房内病床间距为0.8m，低于《综合医院建筑设计规范》中“病床间距不应小于1.1m”的要求，翻身、转移操作时空间不足，易导致拖拽皮肤的情况。2.呼叫器位置不合理：有6张床位的呼叫器放置在右侧床头，左侧偏瘫患者无法触及，不适时不能及时呼叫护士，增加压疮风险。6.2根因分析1.人员层面：低年资护士占病区护士总数的42%，压疮专项培训覆盖率为85%，考核合格率为90%，未达到100%的要求；护理员均为初中及以下文化程度，仅接受过2天岗前培训，未定期复训考核；医师对压疮重视程度不足，未接受过压疮病历书写规范专项培训。2.制度层面：现行《压疮应急预案》未更新2023版指南内容，流程滞后；压疮质量考核仅以“压疮发生率”为核心指标，未将评估准确率、翻身执行率、敷料使用规范率等过程指标纳入考核。3.物资层面：压疮敷料采购周期为每月1次，未建立动态预警机制，用量突增时易短缺；气垫床未建立定期校验制度，老化设备未及时更换。4.人力层面：老年科患者卧床率高（病区卧床率42.6%），人力配置未考虑专科特点，仍按普通病区标准配置。5.环境层面：病房为原有建筑改造，空间有限，床位调整难度大；设施配置未结合专科患者特点优化。7.整改措施与跟踪验证计划针对排查出的问题，制定“一问题一措施一责任人”的整改方案，明确完成时限与验证标准，具体如下：序号问题分类具体问题整改措施责任部门/人完成时间验证方式预期效果1人员操作类低年资护士压疮评估、测量不规范组织全院护士开展压疮专项培训，内容包括2023版压疮分期标准、创面测量规范、Braden评分细则，培训后进行理论+操作考核，合格率需达100%；每季度开展1次压疮案例复盘，强化实操能力伤口造口专科护理小组/王XX2024年5月31日现场抽考10名低年资护士，查看操作规范度；查阅考核成绩单护士压疮评估准确率≥98%，测量误差≤0.2cm2人员操作类护理员操作不规范对全院护理员开展压疮防控基础技能培训，内容包括翻身手法、皮肤清洁、尿垫使用等，考核合格后方可上岗；每季度复训1次，考核结果与绩效挂钩护理部/张XX2024年6月5日现场查看5名护理员翻身操作；抽查10名卧床患者皮肤情况护理员操作规范率≥95%3人员操作类医师病历书写不规范联合医务部组织临床医师学习压疮病历书写规范，明确压疮评估、会诊、处置的记录要求与时限；将压疮病历质量纳入每月质控检查医务部质控科/郑XX2024年5月30日抽查10份压疮患者病历，查看记录完整性压疮病历记录合格率≥95%4制度流程类应急预案滞后、上报流程模糊修订《压疮应急预案》，更新2023版指南内容，明确上报顺序、多学科会诊触发标准、病历书写要求等；组织全院医护人员学习，知晓率≥90%伤口造口专科护理小组/王XX2024年6月10日查阅修订后的预案；抽查20名医护人员预案知晓率预案符合最新指南要求，流程清晰可执行5物资设备类敷料储备不足、评估工具不全重新核定各病区压疮敷料储备基数，极高危患者