医院感染暴发应急处置演练流程(脚本)(以ICU为例)

医院感染暴发应急处置演练流程(脚本)(以ICU为例)参演角色设定1.临床科室：综合ICU主任1名、ICU护士长1名、ICU感控护士1名、管床医师2名、责任护士3名、保洁员1名、模拟患者3名、模拟家属2名2.职能部门：医院感染管理科主任1名、院感科流调专职人员1名、院感科消毒隔离专职人员1名、医务科科长1名、护理部主任1名、后勤保障科科长1名、设备科专员1名、应急办专员1名3.医技科室：检验科微生物室组长1名、检验技师2名、放射科DR技师1名、临床药师1名4.指挥评估组：分管医疗副院长1名（演练总指挥）、院感管理委员会专家3名（全程考核点评）综合ICU基础数据开放床位24张，其中负压单间2间、普通单间2间、两人间6间、三人间3间；配备有创呼吸机16台、无创呼吸机6台、连续性血液净化设备3台；2023年全年床位使用率91.2%，平均机械通气日占比42.7%，医院感染发病率3.8%，耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）临床分离率8.7%，呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率2.1‰机械通气日。暴发场景预设2024年5月12日8时，综合ICU感控护士通过医院感染实时监控系统排查发现：近7天内科室连续出现3例有创机械通气患者痰培养检出CRAB，均符合VAP诊断标准，疑似发生医院感染暴发。演练全程依据《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）、《医院感染暴发报告及处置管理规范》（卫医政发〔2009〕73号）、《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2019）、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》（WS/T512-2016）执行。【场景一：暴发预警与初步核实（演练启动后0-30分钟）】时间：演练启动后第5分钟角色：ICU感控护士、ICU主任、院感科值班人员动作与台词：1.感控护士登录医院感染实时监控系统，查看当日多重耐药菌预警清单，筛选出近7日ICU痰培养CRAB阳性病例共3例，随即调出3例患者的电子病历逐一核对：床12患者王XX，男，72岁，因“重症肺炎、2型糖尿病”于2024年5月1日入ICU，有创机械通气第10天，5月9日（住院第8天、机械通气第7天）体温升至38.7℃，白细胞计数12.3×10^9/L，中性粒细胞占比89%，黄脓痰量增多，胸片提示双下肺新发浸润影，临床诊断VAP，5月10日痰培养回报CRAB。床15患者张XX，女，68岁，因“高血压脑出血术后”于2024年5月3日入ICU，有创机械通气第7天，5月10日（住院第7天、机械通气第5天）发热38.5℃，降钙素原0.89ng/ml，痰培养检出CRAB，临床诊断VAP。床21患者刘XX，男，56岁，因“重度颅脑损伤”于2024年5月4日入ICU，有创机械通气第6天，5月11日（住院第7天、机械通气第6天）发热38.9℃，白细胞计数15.2×10^9/L，痰培养回报CRAB，临床诊断VAP。2.感控护士确认3例均为机械通气48小时后发生的下呼吸道感染，符合VAP医院感染诊断标准，且7日内连续出现3例同种多重耐药菌感染，达到疑似医院感染暴发预警阈值，随即拨通ICU主任电话：“张主任，我刚在院感监控系统排查发现，咱们科近7天有3例机械通气患者痰培养检出CRAB，均符合VAP诊断，分别是床12王建国、床15张桂兰、床21刘军，达到疑似暴发预警标准，向您汇报。”3.ICU主任回复：“我马上到护士站，你先整理好3例患者的病程记录、抗菌药物使用清单、侵入性操作记录，同时立即给院感科打电话报告，通知管床护士先给3个床位加挂接触隔离标识，落实床边手卫生设施。”4.感控护士随即拨打院感科值班电话：“您好，院感科吗？我是综合ICU感控护士李萌，我们科近7天出现3例CRAB感染的VAP病例，疑似医院感染暴发，请您过来核实。”操作规范：1.医院感染暴发定义为：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；疑似暴发为短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。2.VAP诊断标准：气管插管/气管切开患者机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，符合以下≥2项：①体温＞38℃或＜36℃；②白细胞计数＞10×10^9/L或＜4×10^9/L；③气管分泌物出现脓性改变，且培养检出致病菌；④胸部影像学检查显示新的或进展性的浸润影。3.重点部门感控护士每日至少排查1次院感监控系统预警信息，接到疑似暴发报告后需5分钟内同步上报科室负责人与院感科。考核要点：1.感控护士是否熟练掌握院感监控系统操作，能否准确识别暴发预警阈值；2.病例诊断是否符合医院感染诊断标准，是否存在错报、漏报；3.报告流程是否符合时限要求，是否同步启动初步隔离措施。时间：演练启动后第15分钟角色：院感科流调专职人员、ICU主任、感控护士动作与台词：1.院感科流调人员携带《医院感染暴发个案调查表》抵达ICU，在感控护士陪同下逐一查阅3例患者的病历、检验检查结果、护理记录、侵入性操作登记本、抗菌药物使用登记本。2.流调人员向ICU主任核实：“3例患者入院时的主动筛查结果怎么样？有没有共同的侵入性操作史？比如有没有同期做过支气管镜、纤维支气管镜检查？”3.ICU主任回复：“床12和床15入院时的鼻咽拭子CRAB筛查都是阴性，床21入院时没做筛查，因为是急诊入院；3例都没有做过支气管镜，都是经口气管插管接有创呼吸机，吸痰都是密闭式吸痰管，管床护士是同一组的两个人，负责的床位包括这三张。”4.流调人员初步核实：3例均为医院感染病例，病原体均为CRAB，发病时间集中在7天内，存在共同的诊疗环境与医护人员接触史，符合疑似医院感染暴发判定标准，随即拨通院感科主任电话：“王主任，我在ICU核实过了，3例CRAB感染的VAP病例都是医院感染，时间、空间上有聚集性，初步判断为疑似医院感染暴发，建议向分管院长汇报启动应急响应。”操作规范：1.初步核实需重点排查：病例是否为医院感染、病例的时间分布与空间分布、是否存在共同的感染源或感染途径、病原体是否为同种同型。2.院感科接到重点科室疑似暴发报告后，需10分钟内抵达现场开展核实工作，核实后15分钟内上报院感科主任。考核要点：1.流调人员是否掌握暴发核实的核心要点，能否准确判定疑似暴发；2.流调初期是否同步关注时间、空间、人群三间分布特征。【场景二：应急响应启动与部门联动（演练启动后30-60分钟）】时间：演练启动后第35分钟角色：院感科主任、分管副院长、应急办专员动作与台词：1.院感科主任向分管副院长（总指挥）汇报：“院长，综合ICU今日排查发现7日内连续出现3例CRAB感染的VAP病例，初步核实为疑似医院感染暴发，病原体为常见多重耐药菌，目前无感染相关死亡病例，按照我院《医院感染暴发应急预案》，建议启动Ⅳ级（一般）应急响应。”2.总指挥回复：“同意启动Ⅳ级应急响应，由你牵头成立现场处置工作组，医务科、护理部、检验科、后勤保障科配合，立即开展流行病学调查与控制措施落实，应急办负责全院资源协调，有新情况随时汇报。”3.应急办专员随即通过医院应急指挥系统通知各相关部门：“各相关科室，综合ICU发生疑似CRAB医院感染暴发，已启动Ⅳ级应急响应，请医务科、护理部、检验科、后勤保障科、药学部立即安排人员到ICU现场集合，开展处置工作。”操作规范：1.医院感染暴发响应分级（院内）：Ⅳ级（一般暴发）：短时间内发生3-4例同种同源医院感染病例，无感染相关死亡，病原体为常见多重耐药菌；Ⅲ级（较大暴发）：短时间内发生5-9例同种同源医院感染病例，或出现1-2例感染相关死亡，或病原体为CRE、VRE等高风险多重耐药菌；Ⅱ级（重大暴发）：短时间内发生10例以上同种同源医院感染病例，或出现3例以上感染相关死亡，或发生特殊病原体、新发病原体感染；Ⅰ级（特别重大暴发）：发生符合国家突发公共卫生事件标准的医院感染暴发事件。2.响应启动后需在10分钟内完成各部门集结，明确工作组分工：流调组（院感科牵头）、医疗救治组（医务科牵头）、消毒隔离组（护理部+后勤保障科牵头）、检验检测组（检验科牵头）、综合协调组（应急办牵头）。考核要点：1.响应分级判定是否准确，启动流程是否合规；2.部门集结是否及时，职责分工是否明确。时间：演练启动后第50分钟角色：各部门负责人、ICU主任动作与台词：1.各部门负责人抵达ICU会议室，院感科主任主持召开首次处置会议：“我先通报一下初步情况，ICU近7天出现3例CRAB感染的VAP病例，疑似接触传播，现在明确分工：流调组负责个案调查、传播链排查、环境采样方案制定；医疗救治组负责组织专家会诊，优化患者治疗方案，落实VAP防控集束化措施；消毒隔离组负责指导科室落实隔离措施、环境消毒、个人防护，培训医护人员与保洁员；检验检测组负责菌株同源性分析，优先处理ICU的病原学标本；综合协调组负责物资保障与信息上报。各部门有问题立刻提，边调查边控制，不能等结果出来再落实措施。”2.医务科科长表态：“已经通知呼吸科、感染科、神经内科的专家10分钟后到ICU会诊，临床药师已经在来的路上，负责抗菌药物方案调整。”3.护理部主任表态：“已经安排了2名支援护士到ICU，专门负责3例隔离患者的护理，马上组织科室全员培训接触隔离要求与手卫生规范。”4.微生物室组长表态：“我们先做表型同源性分析（耐药谱+生化鉴定），今天下午出结果，PFGE分子分型需要48-72小时，我们会优先处理，同时加快ICU所有新送痰标本的检测速度。”5.后勤保障科科长表态：“马上调配足够的隔离衣、手套、速干手消毒剂，还有1000mg/L含氯消毒剂，保洁主管马上到岗，重新划分保洁责任区。”操作规范：1.暴发处置遵循“边调查、边控制、边评估”原则，在核实疑似暴发后立即启动临时控制措施，避免疫情扩散。2.多重耐药菌感染患者所需防护物资储备量需满足至少7天的使用需求。考核要点：1.各部门是否明确自身职责，能否快速落实保障措施；2.是否落实“边调查边控制”的核心原则。【场景三：流行病学调查与风险排查（演练启动后60-120分钟）】时间：演练启动后第70分钟角色：院感科流调人员、管床医师、责任护士、保洁员动作与台词：1.流调人员对3例患者逐一开展个案调查，填写《医院感染暴发个案调查表》，重点询问管床医师与责任护士：“床12患者5月9日发热前，有没有调整过呼吸机参数？吸痰操作有没有严格执行无菌要求？”“3例患者的口腔护理是怎么做的？床头抬高有没有达到30度？每日有没有评估撤机指征？”“这3例患者的抗菌药物使用情况怎么样？有没有用碳青霉烯类药物？用了多长时间？”2.流调人员现场询问保洁员：“你负责哪几个床位的清洁消毒？含氯消毒剂怎么配置的？抹布是一床一巾吗？擦完患者床栏的抹布会不会擦床头柜或者输液泵？”保洁员回复：“我负责北边三个病房加南边两个病房的卫生，消毒剂是早上配的，大概放了一片泡腾片加半桶水，抹布有时候忙不过来就一块擦几个床，反正都是消毒过的。”3.流调人员现场核查：3例患者均使用过碳青霉烯类抗菌药物（床12用美罗培南7天、床15用亚胺培南5天、床21用美罗培南6天）；床头抬高角度均在20-25度之间，未达到30度要求；口腔护理每日2次，未使用氯己定溶液；未落实每日唤醒与撤机评估。操作规范：1.个案调查内容需涵盖：患者基本信息、入院诊断、基础疾病、免疫状态、侵入性操作史（操作时间、操作类型、操作人员）、抗菌药物使用史（药物名称、使用时长、剂量）、医院感染发生时间、临床表现、实验室与影像学结果、转归、接触史（医护人员、同病房患者、陪护人员）。2.VAP防控集束化措施核心内容：床头抬高30°-45°、每日评估镇静深度与撤机指征、每日唤醒、0.12%氯己定口腔护理每6小时1次、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓。考核要点：1.流调内容是否全面，是否覆盖流行病学三环节（传染源、传播途径、易感人群）；2.能否准确识别VAP防控措施落实中的漏洞。时间：演练启动后第100分钟角色：院感科消毒隔离专职人员、检验技师、ICU感控护士动作与台词：1.消毒隔离专职人员制定环境采样方案，联合检验技师开展标本采集，采样点位包括：物体表面（共22份）：3例患者的床栏、呼吸机操作面板、输液泵、听诊器、床头柜各1份，护士站台面、治疗室台面、洗手池水龙头、病房门把手、保洁车扶手各1份，保洁员使用的抹布、拖布各1份，管床护士手2份、保洁员手1份。空气标本（共6份）：3例患者所在病房各1份，普通病房2份，护士站1份，采用9cm直径营养琼脂平皿沉降法，暴露5分钟后送检。2.消毒隔离专职人员用含氯消毒剂快速试纸检测保洁员配置的消毒液，显示浓度为200mg/L，随即告知ICU护士长：“现在配置的消毒液浓度只有200mg/L，多重耐药菌感染患者的环境消毒需要使用1000mg/L含氯消毒剂，这个浓度完全达不到消毒效果，马上重新配置，所有隔离区域的消毒浓度都要按这个标准来。”3.采样结束后，检验技师立即将标本送微生物室，标注“暴发应急标本，优先检测”。操作规范：1.环境采样方法符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）要求：物体表面采用棉拭子涂抹法，采样面积100cm²，小于100cm²的全部采样；空气采样采用沉降法，平皿放置高度距地面0.8-1.5m，暴露时间5分钟。2.多重耐药菌感染患者的环境消毒采用中水平以上消毒方法，含氯消毒剂浓度为1000mg/L，每日消毒频次不低于4次，污染时随时消毒。考核要点：1.环境采样点位设置是否合理，采样操作是否规范；2.消毒浓度与消毒方法是否符合规范要求。【场景四：控制措施全面落实（演练启动后120分钟-24小时）】时间：演练启动后第130分钟角色：ICU护士长、责任护士、保洁员、护理部专员动作与台词：1.护理部专员组织ICU全体医护人员、保洁员开展暴发防控紧急培训，重点讲解：接触隔离要求、手卫生五个时刻、个人防护用品穿脱流程、环境消毒要点、VAP集束化措施。培训后现场考核手卫生与隔离衣穿脱，合格率100%。2.ICU护士长调整护理人力：安排2名经过专项培训的护士专门负责3例隔离患者的护理工作，固定诊疗用品，每个隔离病房配备专用听诊器、血压计、体温表、输液泵，病房门口放置速干手消毒剂、隔离衣、手套、鞋套，张贴蓝色接触隔离标识。3.责任护士落实患者隔离措施：将3例CRAB感染患者集中安置在靠近病区出口的两间隔离病房（同种同源患者同室安置），限制患者活动范围，减少不必要的转运；患者使用后的医疗废物采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结封口，标注“多重耐药菌感染性废物”标识，由专人每日定时收集。4.保洁员重新配置1000mg/L含氯消毒剂，按照“一床一巾、一屋一拖”的要求，对隔离病房的物体表面、地面每4小时消毒1次，高频接触表面（床栏、呼吸机面板、输液泵、门把手）每2小时擦拭1次；抹布、拖布使用后放入1000mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，清洗晾干备用。操作规范：1.多重耐药菌感染患者隔离要求：首选单间隔离，同种同源患者可集中安置；不得与留置各类侵入性导管、有开放伤口、免疫功能低下的患者安置在同一房间；隔离病房需设置明确的接触隔离标识，配备手卫生设施与个人防护用品。2.医护人员接触患者或其周围环境前需戴手套、穿隔离衣，离开病房前脱下手套与隔离衣，严格执行手卫生；进行吸痰、气管切开护理等可能产生喷溅的操作时，需佩戴护目镜/防护面屏。3.探视人员管理：每名患者每日限1名家属探视，探视前需进行手卫生，穿戴隔离衣、手套，探视结束后按要求脱卸防护用品并洗手。考核要点：1.隔离措施落实是否规范，是否做到“固定人员、固定用品、固定区域”；2.消毒隔离操作是否符合要求，保洁员是否掌握正确的消毒方法。时间：演练启动后第180分钟角色：医务科科长、会诊专家、临床药师、ICU主任动作与台词：1.医务科组织呼吸科、感染科、神经内科、临床药师开展多学科会诊，对3例患者的病情进行评估，优化治疗方案。2.临床药师汇报药敏结果：“3例患者的CRAB菌株药敏结果一致，均对替加环素、多粘菌素B敏感，对美罗培南、亚胺培南、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦耐药，目前3例患者都在使用美罗培南，建议调整为替加环素联合多粘菌素B雾化吸入，同时监测肾功能。”3.会诊专家一致同意调整方案，同时要求：严格落实VAP集束化措施，床头抬高必须达到30-45度，每6小时用氯己定做一次口腔护理，每日评估镇静深度，尽早撤机；加强气道管理，密闭式吸痰管每周更换一次，吸痰时严格无菌操作。4.医务科要求科室每日上报3例患者的病情变化，同时对ICU所有机械通气患者开展主动筛查，每日送检痰培养，及时发现新发病例与定植病例。操作规范：1.CRAB感染治疗原则：根据药敏结果选用敏感抗菌药物，联合用药，优先考虑局部给药（如雾化吸入），同时加强支持治疗，减少广谱抗菌药物使用。2.暴发期间需对病区内所有易感人群（有创机械通气、免疫低下、留置侵入性导管患者）开展主动筛查，每日监测体温、血常规等感染指标，及时发现潜在病例。考核要点：1.抗菌药物使用是否符合药敏结果与分级管理要求；2.VAP防控集束化措施是否全部落实到位；3.是否开展主动筛查与病例监测。时间：演练启动后第24小时角色：微生物室组长、院感科主任动作与台词：1.微生物室组长向院感科主任汇报表型同源性分析结果：“3例患者的CRAB菌株生化表型一致，耐药谱完全相同，均为泛耐药鲍曼不动杆菌，表型判断为同种同源；环境标本中，床12床栏、床15呼吸机面板、床21输液泵、保洁员使用的抹布、管床护士李XX的手拭子均检出CRAB，耐药谱与患者菌株完全一致；空气标本全部阴性。”2.院感科主任结合流调结果初步判断传播链：传染源为床12患者（入院时筛查阴性，住院第5天发生CRAB感染，为首发病例），传播途径为接触传播，通过医护人员污染的手与保洁员污染的抹布造成环境与患者间的交叉传播，易感人群为ICU内有创机械通气的免疫低下患者。操作规范：1.表型同源性分析包括：生化反应、抗菌药物谱、血清型、噬菌体分型等，可作为初步同源性判断依据，分子分型（PFGE、WGS）为同源性确认的金标准。2.接触传播为CRAB最主要的传播途径，包括直接接触与间接接触（通过污染的环境表面、诊疗用品、医护人员手传播）。考核要点：1.同源性分析方法是否规范，结果判定是否准确；2.传播链分析是否符合流行病学逻辑，能否明确感染源与传播途径。【场景五：暴发确认与报告（演练启动后72小时）】角色：微生物室组长、院感科主任、分管副院长、应急办专员动作与台词：1.微生物室组长向院感科主任汇报PFGE分子分型结果：“所有CRAB阳性菌株（3例患者、4份环境标本、1份医护人员手标本）的PFGE条带相似度为100%，确认为同一克隆株，属于同种同源。”2.院感科主任向分管副院长汇报：“院长，经过分子分型确认，ICU的3例CRAB感染病例为同种同源医院感染暴发，目前已落实所有控制措施，连续3天无新发病例，按照国家要求，需要在12小时内向属地卫健局与疾控中心报告。”3.分管副院长回复：“同意上报，由应急办负责完成网络直报与书面报告，院感科继续做好病例监测与控制措施落实，防止疫情扩散。”4.应急办专员随即整理暴发报告材料，包括：暴发发生时间、地点、感染人数、病原体、初步调查结果、已采取的控制措施、下一步工作计划，于2小时内完成网络直报，12小时内将书面报告报送至属地卫生健康局与疾病预防控制中心。操作规范：1.医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生健康行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。2.暴发报告内容需包括：事件基本情况、病例情况、病原体检测结果、流行病学调查结果、已采取的控制措施、事件发展趋势评估、下一步工作安排。考核要点：1.暴发确认流程是否规范，报告时限是否符合要求；2.报告内容是否完整、准确。【场景六：效果评估与响应终止（演练启动后第14天）】角色：院感科主任、评估组专家、ICU主任动作与台词：1.院感科主任汇报防控效果：“自落实控制措施以来，ICU连续7天无新的CRAB感染病例，所有机械通气患者主动筛查均未发现新的CRAB定植或感染；分别于控制措施落实后第3天、第7天开展两次环境采样，所有物体表面、空气标本均合格，未检出CRAB；3例患者中，床21已经脱机转至普通病房，床12、床15病情稳定，感染指标正常。”2.评估组专家现场核查：查阅ICU的病例监测记录、环境消毒记录、手卫生考核记录、VAP集束化措施落实记录，抽查5名医护人员的手卫生操作，查看3例隔离患者的病房消毒与隔离措施落实情况，确认暴发已得到有效控制。3.评估组组长宣布：“经过评估，本次ICUCRAB医院感染暴发已得到有效控制，连续7天无新发病例，环境监测全部合格，符合响应终止条件，建议终止Ⅳ级应急响应，解除隔离措施。”4.分管副院长（总指挥）宣布：“同意终止综合ICU医院感染暴发Ⅳ级应急响应，解除患者隔离措施，ICU恢复正常诊疗秩序，院感科继续做好后续监测与持