医院医疗纠纷处理登记表

医院医疗纠纷处理登记表（第一联医务部投诉管理科留存纸张规格：A4正反面印刷）1.纠纷编号：□□□□-□□□-□□□填写细则：采用“年份-科室编码-流水号”三段式编码规则，年份为4位阿拉伯数字，对应纠纷首次受理的自然年；科室编码为医院统一核发的3位身份编码，其中临床科室前两位为专业大类码（01内科、02外科、03妇产科、04儿科、05眼科、06耳鼻咽喉科、07口腔科、08皮肤科、09精神科、10传染科、11肿瘤科、12急诊医学科、13康复医学科、14麻醉科、15重症医学科），第三位为亚专业序号，医技科室以2开头（201检验科、202放射科、203超声科、204病理科、205核医学科、206药剂科），行政后勤科室以3开头（301门诊部、302护理部、303后勤保障部、304收费处、305保卫科）；流水号为3位阿拉伯数字，按当年该科室受理纠纷的先后顺序从001起连续编排，不得跳号、重号。跨科室纠纷的编号以首诊科室或主要涉事科室编码为准，后续在“涉事相关科室”栏补充其他涉事科室信息。涉及特殊类型纠纷的，需在编号末尾加注对应标识：群体性纠纷加“Q”、舆情类纠纷加“Y”、特殊人群纠纷加“T”、非医疗性纠纷加“F”、涉嫌违法犯罪纠纷加“X”，例如“2024-03-007-Y”表示2024年内二科第7起舆情类纠纷。2.纠纷来源：□患者/家属现场投诉□12345政务服务热线转办□12320卫生健康热线转办□上级卫生健康行政部门转办□人民调解委员会转办□人民法院立案通知□信访渠道转办□其他（需注明：________）填写细则：需勾选对应来源选项，同时登记转办单位的文号、转办时间、联系人及联系方式；现场投诉需注明投诉具体地点（门诊大厅/病区护士站/医生办公室/医技检查室等）；其他来源需明确具体渠道，不得笼统填写“其他”。纠纷来源的认定以首次接触纠纷的渠道为准，后续多渠道跟进的需在“处理进度记录”栏逐一登记。收到转办件的需登记转办时限要求，确保在规定期限内反馈，超期反馈需提前向转办单位提交延期申请，申请记录附入纠纷档案。3.投诉方基本信息3.1投诉人姓名：________与患者关系：□本人□配偶□父母□子女□其他近亲属□委托代理人（需附授权委托书）□其他（需注明：________）3.2投诉人有效身份证件类型：□居民身份证□军官证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□其他（需注明：________）证件号码：________________________3.3投诉人联系电话：________________常住地址：________________________邮编：________3.4患者基本信息：姓名________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________病案号：________医保类型：□职工医保□居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（需注明：________）3.5患者就诊信息：就诊科室：________就诊时间：____年____月____日____时就诊类型：□门诊□急诊□住院住院号：________入院时间：____年____月____日出院时间：____年____月____日（未出院填“在院”）主要诊断：________________________填写细则：投诉人信息需逐一核实，委托代理人需核验授权委托书原件，明确委托权限（一般授权/特别授权），留存复印件；患者信息需与医院HIS系统、病案系统核对一致，确保病案号、就诊时间、诊断信息准确无误，无病案号的急诊、门诊患者需登记就诊卡号或缴费凭证号；涉及死亡的患者需注明死亡时间、死亡地点、是否进行尸检及尸检机构、尸检结论编号，尸检同意书或拒绝尸检告知书需存入纠纷档案。涉及未成年人、精神障碍患者等无民事行为能力或限制民事行为能力人的，需核实监护人身份信息，留存监护关系证明材料。4.涉事方基本信息4.1主要涉事科室：________科室负责人：________联系电话：________________4.2主要涉事医务人员：姓名________性别：□男□女年龄：____岁职称：□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师□护士□护师□主管护师□副主任护师□主任护师□技师□其他（需注明：________）执业证书编号：________________________所在科室：________从事专业：________联系电话：________________4.3涉事相关科室：________（多个科室用顿号分隔）涉事相关医务人员：________（多人用顿号分隔）填写细则：主要涉事科室指纠纷涉及的主要诊疗行为实施科室，主要涉事医务人员指直接参与诊疗服务、被投诉的主要责任人，需核实其执业资质，确保执业证书编号与国家卫生健康委员会医师/护士执业注册信息系统一致，实习、进修、规培人员涉事的，需同时登记带教老师信息及所属单位；涉及多科室协作的纠纷，需逐一列出所有涉事科室及人员，不得遗漏；涉及药品、医疗器械、耗材质量的纠纷，涉事方需补充登记药品/器械名称、生产厂家、批号、采购渠道、供货单位、有效期等信息，对应填写在“纠纷核心诉求及事实陈述”栏的附属项中，涉及药品不良反应的需同步登记上报国家药品不良反应监测系统的时间及编号，涉及医疗器械不良事件的同步登记国家医疗器械不良事件监测信息系统上报编号。5.纠纷核心诉求及事实陈述5.1投诉方陈述的事实经过（不少于200字）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.2投诉方核心诉求（可多选）：□赔礼道歉□经济赔偿/补偿金额：________元□重新诊疗/减免医疗费用金额：________元□追究相关人员责任□书面解释说明□其他（需注明：________）5.3纠纷涉及金额预估：□1万元以下□1-3万元□3-10万元□10-20万元□20-50万元□50万元以上填写细则：投诉方陈述的事实经过需由首接人员现场记录，尽量使用投诉方原话，不得随意删减、篡改，记录完成后需由投诉人签字确认，投诉人拒绝签字的需注明“投诉人拒绝签字，记录人：______见证人：______时间：____年____月____日____时”；核心诉求需明确具体，经济赔偿诉求需明确具体金额，不得填写“若干”“适当赔偿”等模糊表述，投诉方提出多项诉求的需逐一列明；纠纷涉及金额预估由首接人员根据投诉方诉求、患者损害后果、同类纠纷赔付标准初步判断，作为纠纷分级的参考依据，预估金额需合理，不得故意高估或低估。6.纠纷分级判定：□一般纠纷（四级：涉及金额1万元以下，无明显人身损害，双方争议较小）□较大纠纷（三级：涉及金额1-10万元，存在轻微人身损害或明显服务瑕疵，双方存在一定争议）□重大纠纷（二级：涉及金额10-50万元，存在中度以上人身损害，或引发群体性投诉、媒体关注）□特大纠纷（一级：涉及金额50万元以上，存在患者死亡/重度残疾，或引发群体性事件、重大舆情）填写细则：纠纷分级严格按照《医疗纠纷预防和处理条例》及医院《医疗纠纷分级处置预案》执行，判定标准需同时满足“涉及金额”“损害后果”“社会影响”三个维度中最高等级的指标，例如涉及金额8万元但存在患者死亡的，直接判定为特大纠纷（一级）；初步分级由首接人员在受理后2小时内完成，后续随着调查深入需调整分级的，要在“处理进度记录”栏注明调整原因、调整时间、审批人，一级、二级纠纷需第一时间上报医务部主任、医院分管院长，特大纠纷需同步上报属地卫生健康行政部门。非医疗性纠纷需在分级选项后注明“非医疗性”，分级标准参照同类纠纷的影响程度判定。7.首接处置情况7.1首接人员：________所属部门：________首接时间：____年____月____日____时____分7.2首接处置措施（可多选）：□安抚投诉方情绪□告知纠纷处理流程及双方权利义务□引导至投诉接待场所□通知涉事科室负责人到场□封存病历/实物（□病历□输液器□注射器□药品□血液制品□其他：________）□报案（□保卫科□辖区派出所）□其他（需注明：________）7.3病历封存情况：封存时间：____年____月____日____时封存地点：________封存病历类型：□门诊病历□急诊病历□住院病历（□全部病历□主观性病历□客观性病历）封存份数：____份封存件编号：________参与封存人员签字：投诉方______院方______见证人______封存件保管人：______启封时间：____年____月____日____时（未启封填“未启封”）启封原因：________7.4实物封存情况：封存时间：____年____月____日____时封存地点：________实物名称及规格：________生产厂家：________批号：________数量：____封存件编号：________参与封存人员签字：投诉方______院方______见证人______封存件保管人：______启封时间：____年____月____日____时（未启封填“未启封”）启封原因：________填写细则：首接人员需为经过医疗纠纷处置培训的正式工作人员，首接时间精确到分钟；首接处置措施需根据现场情况实时采取，涉及病历封存的需严格按照《医疗机构病历管理规定》执行，住院病历封存的为复印件，原件由病案室留存，门诊、急诊病历原件由患者保管的需封存复印件，由医院保管的封存原件，已完成电子病历归档的需同步封存电子病历载体（U盘、光盘等）并注明哈希值；实物封存需在医患双方共同在场的情况下进行，封存件由医务部统一保管，保管环境需符合相应存储要求（如药品冷藏、血液制品冷链存储、无菌物品密封保存等）；存在肢体冲突、扰乱医疗秩序、扬言自杀自残等情况的，需第一时间通知保卫科及辖区派出所，留存出警记录、执法记录仪录像等材料，同步做好现场人员疏散、证据固定工作。8.初步核查登记8.1核查启动时间：____年____月____日核查负责人：________核查组成员：________（不少于3人，需包含医务部人员、涉事科室高级职称医师、法务或投诉管理专员，涉及重大纠纷的需邀请医院伦理委员会、质量管理部门人员参与）8.2核查内容（可多选）：□诊疗行为是否符合诊疗规范、常规□医务人员是否具备相应执业资质□病历书写是否规范、完整□药品/器械/耗材是否符合质量标准□医疗服务是否符合服务规范□收费是否符合物价标准□医院安全保障义务是否履行到位□其他（需注明：________）8.3核查方式（可多选）：□查阅病历资料□询问涉事医务人员□询问投诉方及知情人员□科室内部讨论□医院专家咨询/论证□委托第三方鉴定□调取监控录像、诊疗记录□其他（需注明：________）8.4初步核查结论（需明确医院是否存在过错、过错与损害后果的因果关系、责任程度初步判断，不少于300字）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8.5核查完成时间：____年____月____日核查负责人签字：________填写细则：一般纠纷（四级）需在受理后3个工作日内完成初步核查，较大纠纷（三级）需在5个工作日内完成，重大（二级）、特大（一级）纠纷需在7个工作日内完成初步核查，情况复杂的可延长至15个工作日，延长需报医务部主任审批，涉及尸检、司法鉴定的时间不计入核查时限；专家论证需邀请3名以上与纠纷涉及专业相关的高级职称专家，专家意见需签字确认，存入纠纷档案，专家与涉事科室或人员存在利害关系的需回避；初步核查结论仅为院内处理参考，不得作为对外答复的最终依据，最终责任认定以人民调解委员会调解结论、司法鉴定意见或人民法院判决为准；核查过程中发现存在重大安全隐患的，需第一时间责令涉事科室整改，避免同类损害再次发生。9.处理进度登记（按时间顺序逐条填写，可附页）序号时间（精确到日/时）处理事项参与人员处理结果备注1234510.纠纷处理结果登记10.1处理方式：□院内协商解决□人民调解委员会调解□卫生健康行政部门行政调解□仲裁□人民法院诉讼□信访终结□自行撤诉/撤回复议□其他（需注明：________）10.2最终责任认定：□医院无责任□医院轻微责任（责任程度10%-20%）□医院次要责任（责任程度20%-40%）□医院同等责任（责任程度40%-60%）□医院主要责任（责任程度60%-90%）□医院完全责任（责任程度90%-100%）责任认定依据：□双方协商一致□人民调解委员会调解协议□行政调解协议□司法鉴定意见书□人民法院判决书/调解书□其他（需注明：________）10.3赔付情况：10.3.1赔付总金额：________元（大写：________________________元整）10.3.2赔付项目：□医疗费金额：________元□误工费金额：________元□护理费金额：________元□住院伙食补助费金额：________元□营养费金额：________元□交通费金额：________元□残疾赔偿金/死亡赔偿金金额：________元□丧葬费金额：________元□被扶养人生活费金额：________元□精神损害抚慰金金额：________元□其他（需注明：________）金额：________元10.3.3赔付资金来源：□医院医疗风险基金□医疗责任保险理赔保险公司名称：________保单号：________理赔金额：________元□科室承担金额：________元□个人承担金额：________元□其他（需注明：________）10.3.4赔付支付时间：____年____月____日支付方式：□银行转账□现金□其他（需注明：________）收款方签字：________10.4其他处理结果：□对涉事人员批评教育□扣发绩效/奖金金额：________元□暂停执业时长：____个月□降职降级□吊销执业证书□行政处分□刑事追责□无其他处理（可附处理文件编号：________）填写细则：处理方式需勾选最终办结的方式，经过多种处理方式的需在“处理进度登记”栏逐一记录；责任程度的比例划分参考《医疗损害鉴定管理办法》《医疗事故分级标准（试行）》的相关规定，与赔付比例直接对应；赔付金额需精确到元，大写金额需符合财务规范，不得涂改，涉及减免医疗费用的需将减免金额计入赔付总金额，注明“医疗费用减免”；医疗责任保险理赔的需注明理赔申请时间、到账时间，理赔材料复印件存入纠纷档案；涉及人员处理的需附医院人事、纪检部门的正式处理文件复印件，存入纠纷档案，处理结果纳入医务人员个人执业档案。11.复盘整改登记11.1纠纷原因分析（需从诊疗行为、管理制度、人员培训、服务流程等方面深入分析，不少于400字）：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________11.2整改措施（需对应原因分析，明确具体整改内容、责任人、完成时限，可附页）：序号整改内容责任部门/责任人完成时限验证方式完成情况123验收人：________验收时间：____年____月____日11.4纠纷案例分享情况：□已纳入医院不良事件案例库□已在全院/科室范围内培训培训时间：____年____月____日培训覆盖人数：____人□未分享填写细则：原因分析需采用“人、机、料、法、环”五维度分析法及根因分析（RCA）方法，深入挖掘制度、流程层面的系统性问题，不得仅将原因归咎于医务人员个人操作失误，需明确直接原因、间接原因、根本原因三个层级；整改措施需可落地、可验证，避免空泛表述，例如“加强病历书写培训”需细化为“组织全员病历书写规范培训，每月开展一次病历质量抽查，甲级病历合格率需达到95%以上”；整改验收由医务部、质量管理部门共同开展，验收合格后方可结案，整改不到位的需责令重新制定整改方案；所有纠纷案例需在办结后1个月内纳入医院不良事件案例库，典型案例需在全院范围内进行警示培训，避免同类纠纷再次发生。12.归档登记12.1归档材料清单（需逐一核对，打“√”）：□纠纷登记表原件□投诉人身份证明复印件□授权委托书原件（如有）□患者就诊资料（门诊/急诊病历、住院病历复印件、检查报告等）□封存病历/实物封存记录及启封记录□涉事医务人员执业资质证明复印件□院内核查记录、专家论证意见□调解笔录、调解协议原件□鉴定意见书原件/复印件□行政复议/诉讼材料（起诉状、答辩状、判决书/调解书等）□赔付凭证复印件（转账记录、收款收据、保险理赔凭证等）□人员处理文件（如有）□整改报告、验收记录□监控录像、录音等视听资料（存储于专用载体）□其他材料（需注明：________）12.2归档时间：____年____月____日归档人：________档案编号：________12.3档案保管期限：□永久保管（涉及死亡、重度残疾、重大舆情、50万元以上赔付的纠纷）□30年保管（涉及中度残疾、10-50万元赔付的纠纷）□10年保管（涉及轻微损害、1-10万元赔付的纠纷）□5年保管（1万元以下、无明显损害的纠纷）12.4借阅记录（按时间顺序填写）：序号借阅时间借阅人所属部门借阅事由归还时间备注1213.特殊情形登记备注13.1群体性纠纷登记：涉及3人以上（含3人）集体投诉的纠纷，需单独登记群体性纠纷专项信息，包括参与投诉人数、核心代表人数、是否有境外人员参与、是否有职业“医闹”或第三方代理机构参与、是否有过激行为（打砸物品、围堵科室、悬挂横幅、停尸闹丧等）、现场处置警力配置、舆情风险等级等，具体信息填写在“处理进度登记”附页中，首接人员需在受理后30分钟内上报医务部主任、医院总值班，重大群体性纠纷需同步上报属地卫生健康行政部门及公安机关。13.2舆情类纠纷登记：涉及媒体采访、网络平台曝光（微博、抖音、小红书、微信公众号、论坛等）的纠纷，需登记舆情来源平台、发布时间、发布人、浏览量、转发量、评论量、主要负面内容、舆情发展趋势等信息，同步报医院宣传部门，由宣传部门牵头开展舆情处置，舆情处置的每个时间节点需在“处理进度登记”栏详细记录，包括舆情回应时间、回应内容、发布平台、舆情处置效果等，重大舆情需启动医院舆情应急预案。13.3特殊人群纠纷登记：涉及未成年人、70岁以上老年人、孕产妇、精神障碍患者、残疾人、低保户等特殊群体的纠纷，需在“投诉方基本信息”栏注明人群类别，处理过程中需充分考虑特殊群体的生理、心理特点，安排具备相应沟通能力的工作人员接待，必要时联系家属、监护人、社区工作人员到场参与调解，符合法律援助条件的可告知其申请法律援助的渠道，相关情况需在“首接处置情况”“处理进度登记”栏注明。13.4非医疗性纠纷登记：因服务态度、收费争议、后勤保障（停车、餐饮、住宿、环境卫生）、医院管理、隐私泄露等非诊疗行为引发的纠纷，需在“纠纷分级判定”栏注明“非医疗性纠纷”，由对应责任部门牵头处理，医务部投诉管理科协助协调，处理结果仍需在本登记表中完整登记，纳入医院投诉管理统计范畴，不得因非医疗性纠纷推诿扯皮。13.5涉嫌违法犯罪纠纷登记：涉及患者自杀、他杀、吸毒、医闹、敲诈勒索、故意伤害医务人员、盗窃医院财物等涉嫌违法犯罪的纠纷，需第一时间报案，登记报案时间、出警单位、出警人员、立案情况、案件进展等信息，同步留存公安机关的受案回执、立案通知书、判决书等法律文书，存入纠纷档案，此类纠纷的处理以司法机关的结论为准，院内登记需客观如实记录，不得擅自定性。14.