2026年病历书写规范试题及参考答案

2026年病历书写规范试题及参考答案一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.按照2026年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：2026版规定明确医疗机构保管的门急诊病历保存年限延长至15年，住院病历保存仍为30年，电子病历与纸质病历保存时限要求一致。2.入院记录应当在患者入院后多少小时内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录需由经治执业医师在患者入院24小时内完成，24小时内入出院记录需在出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需在死亡后24小时内完成。3.首次病程记录应当在患者入院后多少小时内完成，且需包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B解析：首次病程记录必须在患者入院8小时内由经治医师或值班医师书写，2026版规范新增要求拟诊讨论部分必须明确诊断依据与鉴别诊断的循证支持要点，不得空泛罗列疾病名称。4.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多少小时内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B解析：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，内容需包括对诊断的补充修正意见、鉴别诊断的分析、下一步检查及治疗调整方案，需体现主治医师的专业技术判断，不得简单照搬首次病程记录内容。5.抢救记录若因抢救急危患者未能及时书写，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并注明补记时间A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：B解析：2026版规范明确抢救记录补记时限为抢救结束后6小时，补记内容需准确记录抢救开始时间、结束时间、抢救措施实施时间节点、患者生命体征变化、参与抢救人员姓名及职称，补记处需标注“补记”字样及具体补记时间，精确到分钟。6.下列关于手术记录书写要求的表述，错误的是A.手术记录应当在术后24小时内由手术者书写B.特殊情况下第一助手书写的手术记录，必须有手术者签名确认C.手术记录需准确记录术中出血量、输血量、手术起止时间D.术中植入耗材可简要记录名称，无需记录耗材唯一识别编码答案：D解析：2026版规范明确要求手术记录中必须记录所有植入性医用耗材的名称、规格、数量、生产厂家、唯一识别编码（UDI），实现耗材全流程可追溯，未按要求记录的判定为丙级病历缺陷。7.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少多少天记录1次，记录时间需精确到分钟A.1天B.半天C.2小时D.6小时答案：A解析：病危患者每日至少1次病程记录，病情变化随时记录；病重患者至少2天1次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少3天1次病程记录；恢复期病情稳定患者至少5天1次病程记录。8.出院记录应当在患者出院后多少小时内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：B解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院指导，其中出院医嘱需明确用药方案、随访时间、复诊要求，2026版规范新增要求需标注患者出院时的风险分层评估结果。9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少时间内完成A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持完成，尸检病例需在病理报告出具后1周内完成补充讨论，讨论内容需明确死亡原因、死亡诊断、诊疗过程存在的不足及改进措施。10.下列病历资料不属于患者有权复制或查阅范围的是A.入院记录B.手术同意书C.疑难病例讨论记录D.检验报告答案：C解析：按照规定，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用清单以及国务院卫生主管部门规定的其他病历资料；死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等属于运行过程中的内部讨论资料，不纳入患者直接复制范围，需在医疗纠纷处理时按规定封存启封。11.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，下列不属于有创操作记录核心内容的是A.操作目的、适应证、禁忌证评估B.操作过程、患者反应、操作结果C.操作医师签名、操作时间D.操作相关收费项目明细答案：D解析：有创操作记录需记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项，操作医师及助手签名，收费明细属于费用结算范畴，不得计入病历文书内容。12.关于医嘱书写要求，下列表述正确的是A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只需包含一个诊疗操作即可，药品可同类合并开具B.临时医嘱需注明开具时间，长期医嘱无需注明时间C.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名D.实习医师可独立开具医嘱，无需带教医师审核签名答案：C解析：2026版规范明确医嘱书写需字迹清晰、内容准确，每项医嘱需包含明确的诊疗内容、药品剂量、给药途径、执行时间；所有医嘱必须注明开具时间，精确到分钟；实习医师、试用期医务人员开具的医嘱必须经本医疗机构注册的执业医师审核签名后方可生效；医嘱确需取消的需使用红笔标注“取消”并签名，严禁刮擦、涂改、覆盖原医嘱内容。13.电子病历系统设置的医务人员书写病历的身份识别方式，下列不符合要求的是A.账号+人脸识别登录B.账号+动态密码登录C.统一使用科室公共账号登录D.账号+数字证书（Ukey）登录答案：C解析：电子病历系统必须为每一位医务人员设置唯一的身份识别标识，严禁共用账号、密码，确保每一次病历书写、修改操作均可追溯到具体操作人员，使用公共账号登录书写的病历直接判定为无效病历。14.下列关于病历修改的要求，表述错误的是A.纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.纸质病历修改时需注明修改时间，修改人签名C.电子病历修改时系统应当对修改时间、修改人、修改内容进行留痕，不得完全覆盖原记录D.病历归档后，医务人员可直接在系统中修改归档病历内容，无需履行审批流程答案：D解析：病历归档后原则上不得修改，确因记录错误、内容遗漏需要修改的，需提交书面申请，经科主任、病案管理部门审批同意后，由原记录医务人员在系统中按流程修改，系统需完整保留原记录内容、修改痕迹、审批记录，私自修改归档病历的按照医疗质量管理规定予以处罚。15.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，完成时限为A.手术前24小时B.手术前12小时C.手术开始前D.手术前1小时答案：C解析：术前小结需在手术开始前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前准备完成情况，需由手术者或第一助手书写确认。16.下列哪项属于丙级病历判定标准A.病历存在2处以下轻度缺陷，不影响诊疗决策判断B.入院记录未在24小时内完成，延误时间未超过4小时C.手术记录未在24小时内完成，且无正当理由D.病程记录中存在1处错别字，未影响语义理解答案：C解析：丙级病历为存在严重质量缺陷的病历，包括但不限于：缺入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、麻醉记录等核心文书；核心文书未在规定时限内完成；病历存在伪造、篡改情形；重要诊疗记录内容缺失导致无法判定诊疗行为合规性等；ABD选项属于乙级或轻度缺陷范畴。17.输血治疗记录中，不需要记录的内容是A.输血指征评估、输血前告知及知情同意签署情况B.输血开始时间、结束时间、输血量、血液制品类型及编号C.输血过程中患者有无不良反应及处置措施D.供血者个人详细身份信息答案：D解析：输血记录需记录输血适应证、血液制剂类型及剂量、血型、交叉配血结果、输血起止时间、输血反应观察及处置，供血者身份信息由采供血机构留存，不纳入患者病历记录范围。18.会诊记录中，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成A.24小时B.48小时C.12小时D.6小时答案：B解析：常规会诊需在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊申请发出后10分钟内到位，会诊结束后即刻完成会诊记录，会诊医师需具备本专业中级以上专业技术职称，急会诊可由值班执业医师完成。19.下列关于知情同意书签署的要求，表述错误的是A.所有有创操作、特殊治疗、特殊检查均需签署知情同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字后实施抢救D.知情同意书可由实习医师替代患者签署，无需患者本人确认答案：D解析：知情同意书需由患者本人或其法定代理人、授权委托人签署，医务人员不得代替患者签署知情同意书，严禁伪造签名，未按要求签署知情同意书开展有创操作或特殊治疗的，按照医疗安全核心制度要求追责。20.按照2026年版《病历书写基本规范》，中医病历书写中，四诊信息记录的要求是A.可仅记录西医诊断及症状，无需记录中医望闻问切内容B.四诊信息应当准确、完整，体现中医辨证特点，与辨证论治结论相呼应C.中医诊断可在出院时统一补充记录，入院时无需记录D.中医方药记录可仅记方剂名称，无需记录具体药物组成及剂量答案：B解析：中医、中西医结合病历需同时记录西医诊疗内容及中医四诊、辨证、立法、方药、中医操作内容，四诊信息需客观真实，辨证依据充分，方药记录需包含药物名称、剂量、用法，确保中医诊疗行为可追溯。二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.首次病程记录的核心内容必须包含A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭成员详细病史答案：ABC解析：首次病程记录三要素为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，家庭成员病史属于入院记录中既往史/家族史范畴，无需在首次病程中重复赘述。2.下列属于住院病历核心医学文书的是A.入院记录B.体温单C.医嘱单D.手术及麻醉记录E.检验检查报告答案：ABCDE解析：住院病历核心文书包括体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录、检验检查报告等，所有核心文书必须完整无缺失。3.下列关于电子病历管理要求的表述，正确的是A.电子病历系统应当设置病历书写时限提醒、内容质控预警功能B.电子病历的归档时间为患者出院后72小时内C.电子病历归档后与纸质病历具有同等法律效力D.电子病历复制内容需结合患者实际病情调整，严禁大段复制导致内容前后矛盾答案：ABCD解析：2026版电子病历管理规范明确要求系统需具备时限提醒、逻辑校验、质控预警功能，患者出院后72小时内必须完成病历归档，归档电子病历与纸质病历法律效力一致，严格禁止不同患者之间、同一患者不同时段病历大段复制粘贴导致的张冠李戴、内容矛盾问题。4.病程记录中需要及时记录的内容包括A.患者症状及体征变化、重要辅助检查结果及临床意义分析B.诊疗操作的实施情况、治疗效果及不良反应、医嘱变更及理由C.患者或家属的知情告知情况、对诊疗的意见及沟通内容D.上级医师查房意见、会诊意见、多学科讨论意见及执行情况答案：ABCD解析：日常病程记录需真实反映诊疗全过程，涵盖病情变化、检查结果分析、治疗调整、医患沟通、上级医师指导意见等所有与诊疗相关的内容，不得遗漏重要诊疗节点信息。5.下列属于病历书写基本要求的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存要求D.病历书写者应当为在本医疗机构注册的医务人员，实习医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名答案：ABCD解析：以上均为病历书写的基本准则，外文缩写需符合国内通用规范，不得自行编造缩写导致记录歧义。6.手术安全核查记录需要由哪些人员共同签字确认A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属答案：ABC解析：手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成核查并签字确认，核查内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉风险、植入物准备、术中用药等，无需患者家属参与核查签字。7.下列关于护理记录书写要求的表述，正确的是A.护理记录应当客观记录患者病情观察情况、护理措施实施情况及效果B.危重患者护理记录应当根据相应专科护理特点书写，准确记录出入量、生命体征等数据C.护理记录时间需精确到分钟，记录者签全名D.护理记录可提前书写，待患者出现病情变化时再补充修改答案：ABC解析：护理记录必须实时书写，严禁提前记录、虚构护理措施，所有记录需与诊疗过程一致，出入量、生命体征等数据需准确无误，与病程记录、体温单记录保持逻辑一致。8.知情同意书签署前，医务人员必须向患者或其法定代理人告知的内容包括A.患者目前的诊断、拟实施的诊疗措施的目的、方式、预期效果B.诊疗措施潜在的风险、可能出现的并发症及应对措施C.替代诊疗方案的优缺点、相关风险D.诊疗相关的费用预估、不实施该诊疗措施可能面临的风险答案：ABCD解析：知情同意的告知需涵盖诊断、诊疗方案、风险获益、替代方案、不治疗的风险、费用等核心内容，确保患方在充分知情的前提下做出选择，告知内容需通俗易懂，避免使用患者无法理解的专业术语而不做解释。9.下列哪些情形下的病历修改，需要保留完整修改痕迹及审批记录A.运行病历书写过程中，书写医师发现记录错误即时修改B.病历归档前，质控医师发现记录缺陷督促经治医师修改C.病历归档后，发现记录存在错误需要补充修正D.医疗纠纷处理过程中，发现病历存在记录遗漏需要补充答案：CD解析：运行阶段及归档前的病历修改，系统自动留痕即可，无需专门审批；归档后的病历修改、医疗纠纷处置阶段的病历补充，必须履行书面审批流程，说明修改理由，经相关部门审批后方可按规定修改，严禁私自篡改病历。10.下列属于乙级病历缺陷的是A.病案首页填写存在3处以上漏项，但不影响主要诊断编码准确性B.病程记录中上级医师查房记录未体现上级医师专业指导意见，内容简单雷同C.知情同意书签署时间存在逻辑瑕疵，但有患方签字确认D.缺手术安全核查记录答案：ABC解析：缺手术安全核查记录属于核心文书缺失，判定为丙级病历；其余选项为中度质量缺陷，判定为乙级病历，乙级病历占比纳入科室医疗质量考核指标。三、判断题（共10题，每题1分，对打√，错打×）1.病历书写中涉及的日期，统一使用公历，记录时间采用24小时制，精确到分钟。（√）答案：正确解析：所有时间记录均需采用公历日期、24小时制，严禁使用“大约”“昨天”等模糊时间表述，时间精确到分钟，关键诊疗节点比如抢救、输血、手术的时间需与监护记录、麻醉记录完全一致。2.患者入院时的初步诊断可以只写症状，无需明确疾病诊断名称。（×）答案：错误解析：初步诊断应当根据患者入院时的病情尽可能作出明确的疾病诊断，诊断不明确的需在诊断后标注“？”，并在拟诊讨论中说明诊断不明确的原因，严禁仅以“发热待查”“腹痛待查”等作为唯一诊断而不做鉴别分析。3.患者拒绝接受某项检查或治疗时，只需在医嘱中标注“患方拒绝”即可，无需另行沟通记录。（×）答案：错误解析：患方拒绝诊疗措施时，医师需将拒绝的风险充分告知，在病程记录中记录沟通内容、患方明确表示拒绝的意见，并由患方签字确认，必要时需请第三方见证，未履行告知及签字流程的需承担相应医疗责任。4.疑难病例讨论记录需由主持人审核签字后归入病历。（√）答案：正确解析：疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上职称医师主持，记录内容需包括讨论时间、地点、参加人员姓名及职称、具体发言内容、讨论结论，记录完成后由主持人审核签字确认。5.门急诊病历书写时，初诊病历记录需包含就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见、医师签名。（√）答案：正确解析：初诊病历记录需完整涵盖上述要素，复诊病历可重点记录病情变化、治疗效果、调整后的诊疗方案，不得无记录直接开具处方或检查单。6.麻醉记录只需要记录麻醉过程中患者的生命体征，无需记录麻醉用药、补液、输血情况。（×）答案：错误解析：麻醉记录需准确记录麻醉方式、麻醉用药剂量、给药时间、术中生命体征变化、补液量、输血量、出血量、尿量、麻醉过程中出现的异常情况及处置措施，是手术期间患者生命支持的核心记录。7.病案首页中的主要诊断应当选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（√）答案：正确解析：主要诊断选择直接影响DRG/DIP分组准确性及医保支付，2026版规范要求病案首页主要诊断选择需严格遵循国际疾病分类编码规则，编码准确率需达到100%。8.因抢救急危患者下达的口头医嘱，护士在复诵确认后可立即执行，抢救结束后医师无需补开医嘱。（×）答案：错误解析：抢救时的口头医嘱护士复诵确认后方可执行，抢救结束后医师必须在6小时内据实补记医嘱，核对无误后签字，严禁长期保留口头医嘱不补记。9.多学科会诊（MDT）记录需分别记录各学科专家的诊疗意见及最终统一诊疗方案，由管床医师整理后归入病历。（√）答案：正确解析：MDT记录需明确会诊时间、参加专家、各学科意见、最终诊疗决策，作为后续诊疗调整的依据，记录需经参与会诊的首席专家审核签字。10.患者出院时携带的药品，只需在出院记录中写“带药出院”即可，无需写清药品名称、剂量、用法、疗程。（×）答案：错误解析：出院带药需在出院医嘱中明确写明药品通用名称、剂量、给药途径、使用频次、疗程，以及用药注意事项，确保患者出院后用药安全。四、简答题（共3题，每题20分）1.简述2026版《病历书写基本规范》中对运行病历质控的核心要求。参考答案：2026版规范将运行病历质控作为医疗质量安全核心制度落地的重要抓手，核心要求包括以下五个方面：一是三级质控责任全覆盖。明确经治医师为病历书写第一责任人，负责实时完成诊疗记录，对内容真实性、准确性、及时性负责；主治医师为科室质控直接责任人，需在48小时内完成首次查房，每周至少审核分管患者全部病历2次，对下级医师书写内容及时审核修改，签字确认；科主任为科室病历质量第一责任人，每月组织科室病历质量讲评，对科室出院病历归档前100%审核。二是系统实时质控预警。电子病历系统需嵌入127项质控规则，对未按时限完成书写、诊断与症状逻辑不符、检查结果异常未处置、医嘱与病程记录不匹配、知情同意书缺失等情况实时弹窗提醒，预警信息未处理的无法进入下一项诊疗操作流程，比如未完成术前小结、术前讨论的患者，手术室系统无法接收手术申请。三是环节质控节点管控。明确入院8小时首次病程、24小时入院记录、48小时主治医师查房、术前24小时手术医师查房、术后即时术后首次病程、术后3天每日病程记录、抢救后6小时补记等关键节点的质控阈值，安排专职病案质控员对运行病历每日巡查，发现缺陷立即反馈经治医师整改，整改时限不超过24小时。四是缺陷分级管理。将病历缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等级，轻度缺陷比如错别字、漏填一般项目等，即时整改不扣分；中度缺陷比如查房记录内容空泛、检查结果无分析、出院指导不具体等，每例扣罚绩效并纳入个人考核；重度缺陷比如核心文书缺失、记录伪造、篡改、记录矛盾影响诊疗安全判定等，直接判定为医疗安全隐患，对责任人按照医疗质量管理办法予以处罚，造成不良后果的依规追责。五是一致性校验要求。明确病历记录需实现“四一致”：即病史记录与患者陈述一致、查体记录与实际体征一致、诊疗措施记录与医嘱执行记录一致、病情变化记录与监护检验数据一致，严禁出现记录内容前后矛盾、张冠李戴、虚构症状体征等问题，比如病程记录“患者血压平稳”但同期护理记录显示血压持续偏高未处置的，直接判定为中度缺陷。2.简述抢救记录的核心书写要点及常见误区。参考答案：抢救记录是急危重症患者抢救过程的核心客观记录，直接反映抢救措施的规范性、及时性，2026版规范明确抢救记录需包含以下核心要点：一是时间节点精准。需准确记录抢救开始时间、每一项抢救措施的实施时间、给药时间、除颤/插管/有创操作的完成时间、患者生命体征出现关键变化的时间、抢救结束时间（患者临床死亡时间或生命体征稳定转归时间），所有时间精确到分钟，需与监护仪记录、麻醉记录、护理抢救记录时间完全一致，不得出现时间逻辑矛盾，比如记录“10:05患者呼吸心跳停止，立即予胸外按压，10:00肾上腺素静推”等逆时序错误。二是抢救措施完整。需客观记录抢救全过程采取的所有措施，包括气道管理（气管插管、球囊辅助通气、呼吸机参数设置）、循环支持（胸外按压、电除颤能量选择及次数、血管活性药物的使用剂量及给药途径、液体复苏方案）、生命体征监测指标（心率、血压、血氧饱和度、呼吸、瞳孔变化）、辅助检查结果（血气分析、心电图、心肌损伤标志物等即时检验结果）、抢救过程中参与人员的职称及分工，比如“副主任医师张某指导抢救，主治医师李某负责气道管理，住院医师王某负责记录及给药，护士赵某负责循环监测”。三是病情转归清晰。需明确记录抢救过程中患者的病情变化，比如“经持续胸外按压、肾上腺素静推3次后，10:20患者恢复自主心律，心率82次/分，血压106/65mmHg，血氧饱和度96%，双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在”；若患者抢救无效死亡，需明确记录宣布临床死亡的时间、告知家属的时间及家属意见、尸体料理相关情况。四是补记规范。抢救结束后6小时内据实补记，补记开头标注“抢救记录（补记）”，说明补记原因：“因抢救急危患者未能及时书写，现于抢救结束后×小时据实补记”，补记完成后由参与抢救的上级医