中医伤科学下肢骨折教学

中医经典讲义中医伤科学下肢骨折正骨手法·夹板固定·三期辨证汇报时间：2026年中医伤科学·下肢骨折课程导览壹下肢总论解剖特点与治疗原则贰股骨颈骨折分型诊断与整复固定叁转子间骨折鉴别诊断与复位手法肆股骨干骨折整复手法与夹板固定伍胫腓骨骨折复位手法与固定要点陆踝部骨折分型复位与固定柒三期辨证施治骨折用药总纲正骨手法·夹板固定·三期辨证02/26学习路径下肢骨折总论负重行走，贵在对位对线01中医伤科学·下肢骨折下肢功能定位与治疗原则壹功能定位负重与行走下肢核心功能之所在，与上肢以灵活为主形成根本区别。贰治疗要求保证良好稳定性与双下肢等长成角畸形影响承重，肢体短缩导致跛行对位对线要求明显高于上肢叁贯穿原则恢复下肢力线，避免短缩与旋转畸形——这一原则贯穿股骨颈·股骨干·胫腓骨·踝部骨折全过程，是理解各型下肢骨折诊疗异同的出发点。正骨手法·夹板固定·三期辨证04/26中医伤科学·下肢骨折正骨八法与治疗四大原则历史脉络唐代首倡四法唐代蔺道人《仙授理伤续断秘方》首倡四法：复位固定药物治疗功能锻炼现代凝练20世纪60年代积水潭、天津医院等专家提出四大治疗原则：动静结合筋骨并重内外兼治医患合作标准化标志夹挤分骨是并列双骨骨折的核心手法，2013年收录于《中医药学名词》第二版，标志其从经验走向规范。正骨八法天津医院总结壹手摸心会贰拔伸牵引叁旋转屈伸肆提按端挤伍摇摆触碰陆夹挤分骨柒折顶回旋捌推拿按摩八法与四原则，共同构成各型骨折整复固定的方法论基础正骨手法·夹板固定·三期辨证05/26股骨颈骨折血供是命脉，分型定预后02中医伤科学·下肢骨折股骨颈解剖特点与血供机制两个解剖角解剖基础颈干角股骨颈与股骨干内倾角110°~140°前倾角颈中轴线与股骨两髁中点连线夹角12°~15°三路血供血供来源一关节囊小动脉营养股骨颈及大部分股骨头二股骨干滋养动脉自基底部供血三圆韧带动脉仅营养头下小部分6%~10%占全身骨折比例股骨颈骨折多见于60岁以上老人，近年发病率上升。血供破坏程度直接决定愈合与股骨头缺血性坏死风险——这是解剖到预后的核心逻辑。正骨手法·夹板固定·三期辨证07/26中医伤科学·下肢骨折股骨颈骨折分型与辨证分期分型主线一·按骨折线部位头下型血供破坏最大，愈合难，预后差颈中型介于两者之间基底部骨折血供破坏少，易愈合，预后好分型主线二·按骨折线走向外展型移位少、骨折稳定、血运破坏少、愈合率高内收型移位多、不稳定、血运破坏重、愈合率低Garden分型按移位程度分

Ⅰ～Ⅳ型，国内外常用中医三期辨证早期伤后2周内血瘀气滞：髋部疼痛、动则痛甚，舌红脉弦涩中期2～4周营血不调后期4周以上肝肾气血亏虚，舌淡胖嫩、脉细弱诊断要点髋部疼痛髋关节功能丧失患肢外旋短缩畸形大转子上移纵轴叩击痛X线正侧位片可明确类型正骨手法·夹板固定·三期辨证08/26中医伤科学·下肢骨折股骨颈骨折整复固定与用药壹复位两法屈髋屈膝复位法助手固定骨盆，术者握腘窝屈髋屈膝90°向上牵引纠正短缩，再伸髋内旋外展纠正成角；复位后以手掌试验验证，外旋畸形消失即成功。骨牵引逐步复位法局麻下行胫骨结节骨牵引，重量4~8千克，2~3日后改微内旋位纠正向前成角。贰固定与愈合无移位或嵌插型骨折以骨牵引或抗足外旋鞋固定8~12周，约需3~4个月愈合。叁三期用药早期活血祛瘀消肿止痛，便秘腹胀加麻子仁丸中期舒筋活络补养气血后期补肝肾强筋骨肆两大难题股骨头缺血性坏死占20%~40%，骨折不愈合率高；年老体弱者长期卧床易并发肺炎、心衰、褥疮。头下型老年骨折或骨折不愈合并缺血性坏死者，可选用人工髋关节置换术。正骨手法·夹板固定·三期辨证09/26股骨转子间骨折血运丰富，愈合有望03中医伤科学·下肢骨折转子间骨折分型与鉴别诊断解剖基础骨折位于股骨大、小转子之间核心结构为股骨距——致密纵行骨板，构成颈干承重结构血运丰富，骨折愈合率高，股骨头缺血性坏死风险较低分型要点按骨折线走行及稳定程度划分稳定型：移位较小不稳定型：常累及小转子，伴内侧结构破坏鉴别点转子间骨折股骨颈骨折压痛部位大转子部腹股沟中点肿胀瘀斑更明显较轻预后血运丰富，愈合较好血供差，坏死风险高与股骨颈骨折鉴别血运定预后，分型定方案正骨手法·夹板固定·三期辨证11/26中医伤科学·下肢骨折转子间骨折复位手法与治疗选择复位程序拔伸牵引纠正旋转纠正侧方移位恢复颈干角，避免髋内翻固定与防护牵引固定为主，防止患肢外旋与内收血运丰富、愈合较快，卧床并发症相对少保守与手术权衡手术优势早期下床负重、功能恢复快、减少长期卧床并发症手术劣势创伤、麻醉风险、感染可能高龄移位明显、能耐受手术者早期内固定利于功能恢复稳定无移位者牵引与丁字鞋固定亦可行用药按骨折三期辨证施治血运与承重结构，是治疗决策的解剖依据正骨手法·夹板固定·三期辨证12/26股骨干骨折肌肉丰厚，牵引为要04中医伤科学·下肢骨折股骨干骨折病因病理与并发症骨折范围与人群股骨小转子下

2~5厘米

至股骨髁上

2~4厘米，约占全身骨折

6%。以10岁以下儿童多见，近年成人比例因交通事故上升，男多于女。病因与骨折形态直接暴力（打击、挤压）→横断、粉碎骨折间接暴力（扭转、杠杆）→斜形、螺旋形骨折儿童可发生青枝骨折解剖与并发症骨皮质坚固厚实、肌肉附着点多，血管丰富易损伤。严重者内出血可达

500~1000毫升

甚至更多，早期即可发生创伤性休克。下段骨折块后移可伤及腘静脉与坐骨神经；髓腔脂肪含量高，损伤后可致脂肪栓塞综合征，应严格制动、切忌随意搬动。移位规律按骨折部位上1/3中1/3下1/3移位方向各异，是整复手法的依据。正骨手法·夹板固定·三期辨证14/26中医伤科学·下肢骨折股骨干骨折整复手法总则·强大而持续的牵引先行——仰卧位，一助手固定骨盆，另一助手握小腿上段，顺势拔伸，屈髋屈膝各

90°，沿股骨纵轴用力牵引，矫正重叠移位。上1/3骨折整复伤肢外展、略外旋；术者一手握近端向后挤按，另一手握远端由后向前端提。中1/3骨折整复伤肢外展；先自断端外侧向内挤按，再以双手在断端前、后、内、外夹挤。下1/3骨折整复维持牵引下徐徐屈膝，以紧挤腘窝内的双手作支点，将骨折远端向近端推迫。难复型处理成人或较大儿童的粉碎、斜形、螺旋形骨折：用较大重量骨骼短期牵引逐渐复位，牵引

3~5天后经X线复查逐步减重。斜形骨折两斜面背向移位用回旋手法；粉碎骨折用四面挤压手法使碎片互相接近。正骨手法·夹板固定·三期辨证15/26中医伤科学·下肢骨折股骨干骨折夹板固定与持续牵引垫压垫定位，依骨折部位而定上1/3骨折近端前方、外方中1/3骨折骨折线外方、前方下1/3骨折近端前方板四块夹板，按大腿解剖布局夹板放置范围前侧板腹股沟至髌骨上缘内侧板至股骨内侧髁，直边在前、弧边在后后侧板臀纹至腘窝，加较长塔形垫保持生理弧度外侧板大转子下至平外侧髁四条布带捆扎，松紧以夹板可上下移动

1厘米

为宜，固定后查肢端血运。大腿肌肉丰厚、肌力强大，夹板固定后仍可能再移位按年龄、性别、肌力强弱，加持续皮肤牵引或骨牵引维持复位压垫定位与持续牵引相结合，是股骨干骨折固定的关键。正骨手法·夹板固定·三期辨证16/26胫腓骨骨折并列双骨，夹挤分骨05中医伤科学·下肢骨折胫腓骨骨折辨证分型与复位手法证候三型按时分期·分证论治壹血瘀气滞证伤后1~2周局部瘀肿明显、疼痛较甚，舌暗紫、脉沉细贰瘀血凝滞证伤后2~4周瘀血未尽、筋骨未连，舌暗紫苔腻、脉沉涩叁肝肾不足证伤后4周以上愈合迟缓、骨痂较少、腰膝酸软，舌淡胖、脉细复位手法先拔伸·后纠偏拔伸牵引纠正前后移位纠正侧方移位挤压捺正稳定性骨折以手法为主，分平卧复位法与小腿下垂复位法两种。正骨八法各有所主提按端挤整复前后和侧方移位折顶手法

40°短缩重叠无法牵开者用折顶手法，反折角度最大可达

40°回旋手法背向移位用回旋手法松解嵌顿软组织胫骨前嵴和内侧面全段可触及，便于手摸心会判断复位，配合C型臂X线机透视更稳妥。正骨手法·夹板固定·三期辨证18/26中医伤科学·下肢骨折胫腓骨骨折固定与用药练功固定原则夹板为主，按部位超关节固定：上1/3骨折超膝关节，下1/3骨折超踝关节，并依骨折类型放置相应压垫。牵引与内固定斜形、螺旋、粉碎等不稳定骨折，或合并伤口、皮肤擦伤、严重肿胀者，宜用跟骨持续牵引胫骨干骨折髓内钉固定是治疗金标准，属中轴型内固定，符合生物力学要求三期用药早期：活血化瘀方中加清热凉血、祛风解毒之品——牡丹皮、银花、连翘、蒲公英、地丁、防风；肿甚酌加利水消肿药如木通、薏苡仁后期：胫骨中下1/3血供较差，易迟缓愈合或不愈合，宜重补气血、养肝肾、壮筋骨针刺与练功针刺消肿止痛取风市、伏兔、梁丘、昆仑透太溪，留针20分钟，每日1次练功早期开始肌肉自主活动，4周后渐行关节锻炼与纵轴叩击，促进愈合正骨手法·夹板固定·三期辨证19/26踝部骨折关节内骨折，塑形固定06中医伤科学·下肢骨折踝部骨折定义分型与诊断踝部骨折指胫骨、腓骨远端骨折，绝大多数属关节内骨折，常伴距骨脱位；关节面对位不良，易并发创伤性关节炎。损伤机制决定畸形方向内翻外伤内翻骨折内翻畸形外翻外伤外翻骨折外翻畸形合并距骨脱位畸形更明显诊断要点疼痛、压痛、肿胀、瘀斑、功能障碍；踝关节正侧位X线片显示骨折脱位程度与损伤类型。两个易漏细节胫腓联合分离：内外踝间距增宽后踝骨折合并距骨后脱位：距骨向后上方移位机制与畸形方向的对应关系，是判断骨折类型、指导复位方向的前提。正骨手法·夹板固定·三期辨证21/26中医伤科学·下肢骨折踝部骨折复位固定与功能锻炼复位反损伤机制——外翻伤内翻复位，内翻伤外翻复位胫腓联合分离，加双踝挤压后踝骨折合并距骨后脱位：一手后推胫骨下段，一手提前足背伸固定5块夹板塑形，内外踝上方塔形垫、下方梯形垫移位骨折90°位4~6周无移位骨折中立位3~4周用药与练功早期三期辨证：活血化瘀、行气止痛中期舒筋活络、通利关节后期行气活血、健脾利湿3周后按摩踝周，点按商丘、解溪、丘墟、昆仑、太溪，配中药熏洗肿胀多于固定后

4~6天

消退，应及时缩紧固定防再移位正骨手法·夹板固定·三期辨证22/26三期辨证施治早化瘀，中接骨，后补肝肾07中医伤科学·下肢骨折骨折三期辨证总纲壹早期伤后1~2周病机气血瘀滞、经络不通治法活血化瘀、消肿止痛方药常用桃红四物汤加减，外敷消肿膏药配合夹板或石膏制动，不宜过早活动患肢贰中期伤后3~4周病机肿胀消退、疼痛减轻，断端开始纤维连接治法接骨续筋、和营生新方药常用自然铜、骨碎补、续断促进骨痂生成，方如续骨活血汤、接骨丹叁后期伤后5周以上病机骨折基本愈合，常见关节僵硬、肌肉萎缩、腰膝酸软治法补益肝肾、强筋壮骨方药常用六味地黄丸、八珍汤加减，方如健步虎潜丸三期递进与骨折愈合病理过程相呼应，是“整体观念、辨证施治”的集中体现正骨手法·夹板固定·三期辨证2424/26中医伤科学·下肢骨折三期辨证的临床动态要点分期是框架，不是时刻表三期划分随年纪、体质、骨折类型与合并疾病动态调整，核心在把握攻补分寸。三忌一早期化瘀过度→伤正二中期补益过早→留瘀三后期一味强补→反致湿热因人调方年老体弱慎用强效活血药，防凝血受损脾胃虚弱避熟地等滋腻碍胃之品早期实证两法攻下逐瘀瘀