20例下肢深静脉血栓病人的护理

20例下肢深静脉血栓病人的护理本次研究纳入2022年1月—2023年6月收治的20例下肢深静脉血栓（DVT）患者作为研究对象，所有患者均符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》的诊断标准，经下肢静脉彩色多普勒超声检查确诊，临床资料完整，患者及家属均知情同意配合护理。排除标准：合并严重凝血功能障碍或活动性出血者；既往有DVT病史者；合并严重肝肾功能衰竭者；精神疾病无法配合者。现将护理实践内容总结如下：1临床资料1.1一般资料20例患者中，男12例，女8例；年龄32~78岁，平均（56.3±11.2）岁；体重指数（BMI）18.7~32.4kg/㎡，平均（25.6±3.1）kg/㎡；发病部位：左下肢13例（65.0%），右下肢6例（30.0%），双下肢1例（5.0%），符合左髂总静脉受压导致左下肢DVT发病率更高的解剖学特点；血栓分型：中央型（髂-股静脉血栓）5例（25.0%），周围型（腘静脉及以下深静脉血栓）11例（55.0%），混合型（全下肢深静脉血栓）4例（20.0%）；发病诱因：骨科下肢手术术后8例（髋关节置换术4例、膝关节置换术2例、下肢骨折内固定术2例），腹部恶性肿瘤手术术后4例（胃癌根治术2例、结直肠癌根治术2例），脑卒中偏瘫长期卧床3例，晚期恶性肿瘤（无手术史）2例，产褥期（产后1~2周）2例，特发性（无明确诱因）1例；入院时临床表现：患肢肿胀20例（100.0%），患肢胀痛17例（85.0%），患肢皮温升高12例（60.0%），浅静脉代偿性扩张6例（30.0%），Homans征阳性14例（70.0%），足背动脉搏动减弱2例（10.0%）；入院实验室检查：D-二聚体1.2~18.7mg/L，平均（7.6±3.2）mg/L，均高于正常参考值（<0.5mg/L）；凝血酶原时间（PT）10.2~13.8s，平均（12.1±1.0）s；活化部分凝血活酶时间（APTT）28.5~38.2s，平均（33.4±2.7）s；血小板计数（152~298）×10^9/L，平均（221.5±36.8）×10^9/L。1.2治疗方案所有患者确诊后均予规范个体化治疗：①抗凝治疗：18例单纯抗凝患者予低分子肝素钙4100IU皮下注射，每12h1次，连用7~10d；重叠口服利伐沙班片，前3周剂量为15mg/次、2次/d，与食物同服，3周后调整为20mg/次、1次/d，总疗程3~6个月。2例溶栓患者抗凝方案同前，溶栓期间根据凝血功能调整剂量。②溶栓+下腔静脉滤器植入：2例混合型DVT患者（均为发病72h内、PE高风险），经评估无溶栓禁忌证后，植入可回收下腔静脉滤器，经患侧腘静脉置管行导管接触性溶栓（CDT），予尿激酶20万IU+0.9%氯化钠注射液50ml经导管静脉泵入，2次/d，疗程3~5d。③对症支持治疗：所有患者均予改善静脉循环、消肿等对症治疗，合并基础疾病者予降压、降糖、调脂等治疗。2护理评估护理人员在患者入院后立即开展基线评估，住院期间实行动态评估，根据评估结果调整护理方案，确保护理措施的针对性和有效性。2.1入院基线评估①一般状况评估：详细采集患者年龄、BMI、基础疾病史（高血压、糖尿病、高脂血症、周围血管疾病等）、吸烟饮酒史、既往血栓史、用药史（避孕药、糖皮质激素、抗凝药等）、手术史、卧床史、妊娠分娩史等信息，20例患者中合并高血压5例、2型糖尿病3例、高脂血症2例，吸烟史≥10年6例。②患肢局部评估：由固定责任护士测量双下肢周径，测量部位为髌骨上缘15cm（大腿周径）、髌骨下缘10cm（小腿周径），测量3次取平均值，计算患侧与健侧的周径差。20例患者入院时大腿周径差3.2~8.5cm，平均（5.1±1.4）cm；小腿周径差2.1~6.3cm，平均（3.7±1.1）cm。同时评估患肢皮温（与健侧对比，用手背触诊）、皮色（有无苍白、发绀、色素沉着）、感觉（有无麻木、减退）、运动功能（有无活动受限）、足背动脉搏动强度、Homans征/Neuhof征，评估时动作轻柔，避免过度挤压患肢。③全身风险评估：评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），有无胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥等肺栓塞可疑征象；采用Caprini血栓风险评估量表评估血栓风险，20例患者入院时评分5~12分，平均（7.8±2.1）分，其中高危（5~8分）12例、极高危（≥9分）8例；采用RIETE出血风险评分评估抗凝出血风险，20例患者评分0~6分，平均（2.1±1.3）分，其中低危（0分）7例、中危（1~4分）12例、高危（≥5分）1例；采用Villalta血栓后综合征（PTS）评分评估PTS风险，20例患者评分0~5分，平均（2.1±1.0）分，均为轻度风险。④心理社会评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，了解患者对疾病的认知程度、家庭支持情况、经济承受能力，20例患者中存在焦虑情绪15例（75.0%），SAS评分45~68分，平均（53.2±6.1）分，其中轻度焦虑10例、中度焦虑4例、重度焦虑1例；存在抑郁情绪6例（30.0%），SDS评分42~58分，平均（47.5±4.8）分，均为轻度抑郁。2.2动态评估住院期间建立评估登记本，实行“每日一评、变化即评”制度：①血栓风险与患肢状况评估：每日早班护士测量双下肢周径，评估患肢皮温、皮色、疼痛程度（采用数字疼痛评分法NRS），每24h复评Caprini评分，如患者出现卧床时间延长、新的手术操作、感染等情况，随时复评。②出血风险评估：每日评估患者有无出血征象，每24h复评RIETE评分，抗凝/溶栓治疗初期（前3d）增加评估频次，每12h评估1次。③肺栓塞风险评估：每4h监测生命体征，尤其是呼吸频率、血氧饱和度，中央型/混合型DVT、PE高风险患者每2h巡视1次，如有突发呼吸困难、胸痛等症状立即评估。④凝血功能与实验室指标评估：低分子肝素治疗期间，分别于治疗第3天、第7天监测血小板计数、抗Xa因子活性（目标值0.5~1.0IU/ml）；溶栓治疗期间，每日监测PT、APTT、纤维蛋白原（FIB），APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍，FIB不低于1.0g/L；每周复查1次下肢静脉彩色多普勒超声，评估血栓溶解与再通情况。2.3出院前评估患者出院前完成全面评估，包括患肢恢复情况（周径差、疼痛评分、血栓再通程度）、抗凝治疗依从性、疾病知识掌握程度、心理状态、家庭照护能力等，根据评估结果制定个性化出院指导与延续性护理方案。20例患者出院时大腿周径差0.2~2.0cm，平均（0.8±0.5）cm；小腿周径差0.1~1.8cm，平均（0.6±0.4）cm；NRS评分0~3分，平均（1.1±0.8）分；疾病知识知晓率95.0%；SAS评分38~52分，平均（42.5±4.3）分，较入院时明显下降。3护理措施根据评估结果，为患者制定“一人一策”的综合护理方案，涵盖基础护理、患肢专项护理、治疗相关护理、并发症预防、心理护理、康复指导等多个维度，确保护理措施精准有效。3.1基础护理3.1.1体位护理急性期（发病后10~14d内，根据血栓类型与PE风险调整）嘱患者绝对卧床休息，床头抬高15°~30°，患肢抬高高于心脏水平20~30cm，膝关节微屈15°，以促进髂静脉回流，减轻患肢肿胀。避免在腘窝或小腿下单独垫枕，防止压迫腘静脉影响回流；避免穿紧身衣物、腰带过紧，避免腹压增高因素。20例患者中，5例中央型、4例混合型DVT患者卧床时间为12~14d，11例周围型DVT患者在有效抗凝7d、复查超声提示血栓无漂浮、稳定后，提前下床活动，均未出现血栓脱落征象。3.1.2皮肤护理针对卧床、患肢肿胀导致的压疮风险，采用Braden压疮风险评估量表评估，20例患者入院时评分10~16分，平均（13.2±1.5）分，均为中高危压疮风险。护理措施：每2h协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，防止擦伤患肢皮肤；保持床单位平整、干燥、无碎屑，每日用温水（38~40℃）擦拭患肢皮肤，禁用热敷、红外线照射等热疗，避免扩张血管加重肿胀或诱发血栓脱落；骨隆突处予减压贴保护，8例术后患者使用气垫床。20例患者住院期间无一例发生压疮。3.1.3生活护理协助患者完成进食、洗漱、排便等日常活动，满足生活需求；指导患者床上使用便器，避免下床排便增加血栓脱落风险；保持病室安静、整洁，温度22~24℃，湿度50%~60%，保证患者充足休息。3.2患肢专项护理3.2.1患肢监测建立患肢监测登记本，由固定责任护士每日测量双下肢周径，测量时间固定为早8:00、晚8:00（急性期），测量部位、方法统一，确保数据准确。观察患肢皮温、皮色、感觉、足背动脉搏动变化，如发现患肢周径差持续增大、皮色发绀、皮温降低、足背动脉搏动减弱或消失，提示血栓进展或静脉回流严重受阻，立即报告医生处理。20例患者中，2例入院时足背动脉搏动减弱，经抗凝治疗3d后恢复正常；无一例出现血栓进展。3.2.2患肢禁忌护理急性期严禁对患肢进行按摩、推拿、针灸、理疗等操作，避免挤压血栓导致脱落；严禁在患肢行静脉穿刺、输液、采血等操作，避免损伤静脉壁加重血栓形成，所有静脉治疗均选择健侧上肢或健侧下肢浅静脉或深静脉置管。20例患者无一例在患肢进行有创操作。3.3抗凝与溶栓治疗护理3.3.1抗凝药物护理①低分子肝素钙注射护理：选择脐周2cm以外的腹壁皮下组织作为注射部位，注射时捏起皮肤形成皱褶，垂直进针，推注时间不少于10s，注射后按压3~5min，避免揉按。建立注射部位登记本，左右交替注射，每次注射点间距≥2cm，避免同一部位反复注射。20例患者中共接受低分子肝素注射168例次，出现腹壁皮下瘀斑3例（1.8%），瘀斑直径均<2cm，未予特殊处理，停药后自行吸收。②利伐沙班用药指导：向患者及家属详细讲解药物的作用、剂量、用法、注意事项，强调15mg剂量需与食物同服，20mg剂量可与食物同服或单独服用，告知患者需按时服药，不可自行增减剂量或停药，漏服后需在12h内补服，超过12h无需补服，下次按正常剂量服用。针对2例记忆力较差的老年患者，制定服药提醒卡，由家属协助监督服药，20例患者住院期间无一例漏服、错服。3.3.2溶栓治疗护理2例行CDT治疗的患者，护理要点包括：①导管护理：妥善固定导管，记录导管置入深度，避免导管打折、脱出，翻身时注意保护导管；每日更换穿刺点敷料，观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿，2例患者导管留置时间分别为4d、5d，无一例发生导管相关性感染、导管脱出。②溶栓药物护理：使用输液泵精确控制尿激酶泵入速度，确保药物匀速输入，避免速度过快导致出血、速度过慢影响疗效。③凝血功能监测：溶栓期间每日监测PT、APTT、FIB、血小板计数，根据指标调整尿激酶用量，2例患者APTT均维持在正常对照值的1.8~2.2倍，FIB最低为1.2g/L，未低于临界值。3.3.3出血风险监测与护理密切观察患者全身出血征象，包括皮肤黏膜有无瘀斑、出血点，牙龈、鼻腔有无出血，有无血尿、黑便、咯血，有无头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血征象，抗凝治疗初期每12h评估1次，稳定后每日评估1次。针对RIETE评分高危的1例老年患者（78岁，合并高血压、肾功能不全），制定专项出血护理方案，增加监测频次至每6h1次，选择小号针头注射，延长按压时间，避免有创操作，患者住院期间未发生出血。20例患者中，共发生轻度出血7例（35.0%），其中牙龈出血2例、皮肤瘀斑5例，均经局部压迫、调整抗凝剂量后缓解，无一例发生严重出血（颅内出血、消化道大出血等）。3.3.4肝素诱导的血小板减少症（HIT）预防低分子肝素治疗前常规检测血小板基线值，治疗后第3天、第7天复查血小板计数，若血小板计数较基线下降≥30%，需警惕HIT，立即报告医生停用低分子肝素，更换为其他抗凝药物。20例患者治疗期间血小板计数均维持在正常范围，无一例发生HIT。3.4肺栓塞预防与急救护理3.4.1预防措施①PE高风险患者床头悬挂“肺栓塞高风险”警示牌，严格交接班；②告知患者急性期绝对卧床，避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等可导致腹压增高的动作；③避免挤压、按摩患肢，避免下肢静脉穿刺；④指导患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染，避免剧烈咳嗽。20例患者中8例PE极高危患者均接受专项预防护理，无一例发生PE。3.4.2识别与急救向患者及家属讲解PE的典型症状（突发胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、烦躁不安、血氧饱和度下降等），告知出现症状立即呼叫医护人员。一旦怀疑PE，立即启动急救预案：①立即予平卧位，绝对制动，禁止翻动、按压患肢，避免血栓进一步脱落；②予高流量吸氧（8~10L/min），必要时面罩吸氧，维持血氧饱和度≥94%；③立即行心电监护，监测生命体征、血氧饱和度、心电图，急查动脉血气分析、D-二聚体、心肌酶谱；④建立两条以上静脉通路，遵医嘱予抗凝、升压等治疗，备好溶栓药物；⑤协助完善肺动脉CTA检查，明确诊断；⑥备好气管插管、除颤仪等抢救设备，做好抢救记录。20例患者住院期间无一例发生症状性肺栓塞。3.5疼痛护理入院时采用NRS疼痛评分评估患者疼痛程度，17例存在疼痛的患者中，轻度疼痛（1~3分）8例，中度疼痛（4~6分）7例，重度疼痛（7~10分）2例。护理措施：①非药物镇痛：抬高患肢促进静脉回流，减轻肿胀性疼痛；指导患者进行深呼吸、听轻音乐、分散注意力等方法缓解疼痛；保持患肢功能位，避免受压。②药物镇痛：中度以上疼痛遵医嘱予塞来昔布0.2g口服，每日2次，重度疼痛予氨酚羟考酮口服，用药前评估出血风险，用药后观察疼痛缓解情况及有无胃肠道出血等不良反应。20例患者用药后疼痛NRS评分均降至3分以下，镇痛有效率100%，无一例因镇痛药物加重出血。3.6心理护理针对患者存在的焦虑、抑郁情绪，实施个性化心理干预：①认知干预：采用一对一健康宣教、发放宣传手册、病房同伴教育等方式，向患者及家属讲解DVT的病因、治疗方案、护理要点、预后情况，告知规范治疗后多数患者可完全恢复，消除患者对“截肢”“猝死”的恐慌。20例患者均接受2次以上一对一宣教，疾病知识知晓率从入院时的30.0%提升至出院时的95.0%。②情绪疏导：主动与患者沟通，耐心倾听诉求，鼓励患者表达负面情绪，针对不同诱因的心理问题进行疏导，如对1例重度焦虑的32岁产褥期患者，因担心无法照顾婴儿、药物影响哺乳产生焦虑，护理人员联合医生告知其低分子肝素不进入乳汁、不影响哺乳，协调家属安排视频探视婴儿，同时讲解疾病康复案例，患者出院时SAS评分降至42分，焦虑情绪明显缓解。③家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程，给予情感支持，减轻患者孤独感。3.7饮食与排便护理3.7.1饮食护理指导患者进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，每日食盐摄入量<5g，减少动物脂肪、内脏摄入，增加优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）、新鲜蔬菜水果摄入，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物。针对合并基础疾病的患者制定个性化饮食方案：3例糖尿病患者予糖尿病饮食，监测空腹及餐后2h血糖，控制血糖在空腹4.4~7.0mmol/L、餐后2h<10.0mmol/L；5例高血压患者予低盐低脂饮食，监测血压变化；2例高脂血症患者予低胆固醇饮食，遵医嘱服用调脂药物。本次研究中患者均采用低分子肝素联合利伐沙班抗凝，无需严格限制富含维生素K的食物摄入，但指导患者保持饮食结构稳定，避免暴饮暴食。3.7.2排便护理向患者讲解用力排便可诱发血栓脱落的风险，指导患者养成定时排便的习惯，每日饮水量1500~2000ml（心肾功能正常者），多吃富含膳食纤维的食物，每日顺时针按摩腹部2~3次，每次15~20min，促进肠道蠕动。20例患者中3例入院时存在便秘，遵医嘱予乳果糖15ml口服或开塞露塞肛，均顺利排便，无一例因用力排便诱发PE。3.8康复护理根据患者血栓类型、病情恢复情况制定分阶段康复计划：①卧床期：指导患者进行足踝主动屈伸、环转运动，每组10~15次，每日3~4组，促进小腿肌肉泵功能，增加静脉回流，减轻肿胀；对于3例脑卒中偏瘫无法主动活动的患者，由护理人员或家属进行患肢被动按摩，从远端向近端按摩，力度适中，避免挤压血栓部位，每日2次，每次20min。②下床活动期：当患者满足下床指征（有效抗凝、血栓稳定、无漂浮血栓、无PE征象）后，指导患者逐步下床活动，首次下床需在护理人员或家属陪同下，遵循“坐30s-站30s-行走”的步骤，避免体位性低血压，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜，避免久站、久坐、深蹲、盘腿等动作。下床活动时需穿戴医用梯度压力弹力袜，压力为20~30mmHg，由护理人员测量患者脚踝最细处、小腿最粗处、大腿最粗处周径，选择合适尺码，指导患者早晨起床前穿上，晚上睡觉前脱下，穿戴后评估足背动脉搏动，避免过紧影响供血。20例患者中16例符合弹力袜穿戴指征，无一例出现穿戴不当导致的皮肤损伤或供血不足。③恢复期：指导患者出院后继续进行足踝运动、膝关节屈伸运动、慢走等低强度锻炼，避免剧烈运动，避免长时间保持同一姿势，每坐1h起身活动5min，预防PTS。3.9出院指导与延续性护理3.9.1出院指导患者出院前，护理人员采用口头讲解+书面指导的方式进行全面宣教：①用药指导：强调抗凝治疗需坚持3~6个月，不可自行停药、增减剂量，服药期间注意观察有无出血征象，每2~4周复查凝血功能、肝肾功能，稳定后每1~2个月复查1次，如出现严重出血立即停药并就诊。②生活指导：保持低盐低脂饮食，戒烟戒酒，控制体重，适当运动，避免久站久坐，长途旅行（坐飞机、火车超过4h）时定时活动下肢，多饮水，避免脱水。③患肢护理：继续穿戴医用弹力袜3~6个月，每日观察患肢肿胀、皮色变化，如出现患肢肿胀加重、疼痛、皮肤破溃等，及时就诊。④复诊指导：出院后1个月、3个月、6个月复查下肢静脉彩超、D-二聚体，如出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状，立即就近就诊。3.9.2延续性护理建立患者随访档案，由专职护士负责随访，出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月进行电话随访，了解患者用药依从性、患肢恢复情况、有无出血等并发症，解答患者疑问，指导康复锻炼。20例患者均完成6个月随访，随访率100%，抗凝治疗依从率95.0%（1例患者因担心出血自行停药1周，经随访干预后恢复服药）。4护理结局4.1临床疗效20例患者经规范治疗与护理后，住院时间7~18d，平均（10.2±2.5）d。临床治愈（患肢肿胀、疼痛消失，双下肢周径差<0.5cm，下肢静脉彩超提示血栓完全再通或大部分再通）12例，占60.0%；好转（患肢肿胀、疼痛明显减轻，双下肢周径差0.5~2.0cm，静脉彩超提示血栓部分再通）8例，占40.0%；总有效率100.0%。4.2并发症发生情况住院期间，20例患者无一例发生症状性肺栓塞、严重出血