带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座

衢州市中医医院肾病风湿科王臣大带隧道带涤纶套血透导管应用和操作技巧带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第1页血管通路长期内瘘带隧道带涤纶套透析导管临时无隧道无涤纶套透析导管血管通路是尿毒症患者生命线带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第2页成功关键置管步骤选择导管选择路径和术前评定带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第3页长久血管通路移植物内瘘自体血管内瘘带隧道带涤纶套血透导管①自体血管条件差②心功效较差不能耐受

动静脉内瘘③短期能够行肾移植④病情较重,或合并其

他严重疾患⑤预期生命有限患者带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第4页成功关键置管步骤选择路径和术前评定选择导管带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第5页选择导管:长久或短期A多个报道中，颈内静脉NCCs感染率提醒短期导管保留期不应超出1周。B报道提醒，因为感染和移位，NCCs股静脉导管留管时间不应超出5天而且只能用于卧床病人－－长久导管是否能置股静脉？C很多报道表明，因为更低感染率和更高BFR,TCCs比NCCs更适于HD病人长久治疗。TCCs:tunneledcuffedcatheters，long-termcatheters;NCCs:non-cuffedcatheters,short-termcatheters..KDOQICPG2.4Basicprinciples以留置时间7天为分界限!(Referencefollowing)带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第6页无隧道无涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套血液透析导管带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第7页材料生物相容性好抗纤维蛋白形成抗扭曲抗阻塞耐用耐磨损舒适导管特征设计最大血流（双“D”管腔）最少凝血（激光切槽，光滑切口）最少反流（对称螺旋“Z”管尖）安全易操作导管选择:选择哪种特征导管带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第8页带隧道带涤纶套透析导管进化

阶梯形管尖分裂形管尖→→对称螺旋"Z”形管尖带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第9页带隧道带涤纶套透析导管进化对称螺旋"Z”形管尖带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第10页24％CKD5期血液透析病人住院原因是血管通路并发症。低BFR造成透析不充分，增加病人患病率和死亡率。因血管通路问题，KT/V每降低0.1,住院率增加11％，住院时间增加12％，费用增加940美元。选择材料和设计优良导管对病人意义重大ReferenceHakimRM,BreyerJ,IsmailN,SchulmanG:Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality.AmJKidneyDis23:661-669,1994SehgalAR,DorA,TsaiAC:Morbidityandcostimplicationsofinadequatehemodialysis.AmJKidneyDis37:1223-1231,

带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第11页成功关键置管步骤选择路径和术前评定选择导管选择病人带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第12页右股静脉右锁骨下静脉右颈内静脉惯用哪些插管路径左股静脉左锁骨下静脉左颈内静脉右颈外静脉带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第13页首选首选血管不能利用者,长久导管次选左颈内、右颈外静脉,最终可选择股静脉。锁骨下路径应仅用于无其它上肢或胸壁血管可选择情况下（KDOQI,A级)。因锁骨下静脉置管并发症多且严重，尤其是中心静脉狭窄发生率很高。长久导管应尽可能防止与成熟中动静脉内瘘放置在同一侧。因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,故首选右颈内静脉插管次选慎重防止怎样选择置管路径带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第14页1、了解患者病情，熟练掌握适应症和禁忌症2、是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况3、能否平卧配合中心静脉穿刺4、既往有没有CVC史，穿刺部位，置管次数和有没有感染史，既往手术是否顺利等5.有没有严重出血倾向，提前做好应急预案6、提议采取超声定位或超声引导穿刺置管，尤其是颈部有肿物或颈部手术后术前评定带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第15页成功关键置管步骤选择路径和术前评定选择导管选择病人带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第16页器材穿刺针导丝扩张器导管肝素帽注射器（包含针头)缝皮针手术刀或刀片无菌纱布透气敷料药品2％利多卡因5ml，肝素100mg，生理盐水100~200mlStep1-准备器材及药品带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第17页准备时需注意问题:注意导管套装含哪些材料是否含肝素帽，手术刀或刀片，缝线，注射器及针头，同时也需了解静切包内是否含所需材料。一般需额外准备无菌纱布包裹管头。术前务必确认材料和药品齐备准备齐备以防止手术时发现缺乏材料而中断或者影响无菌操作。务必检查导管无菌包装是否完整开包装前，检查外包装是否破损，防止因此导致感染。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第18页颈部置管:1.患者去枕仰卧，取平卧位，肩部垫高，外展，头部后仰20º-30º，脸转向对侧2.头低位可保持静脉充盈，降低空气栓塞危险性。

Step2-体位（以右颈内静脉插管为例)带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第19页Step3-手术操作消毒铺巾利多卡因局麻试穿静脉穿刺针穿刺静脉置入导引钢丝手术过程注意无菌操作带袖套导管置管应穿无菌手术衣、大面积铺巾提议在超声引导下穿刺穿刺针与皮肤成30°－45°导引钢丝置入深度适当,尽可能防止进入心脏带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第20页Step3-手术操作局麻、作皮下隧道将长久双腔导管从隧道引出带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第21页Step3-手术操作沿导引钢丝依次进细、粗扩张管扩张皮下拔除导引钢丝和扩张管,在撕脱鞘引导下

置入导管带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第22页Step3-手术操作调整长久导管位置,使导管动、静脉端血流通畅肝素盐水封导管缝合切口固定导管包扎带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第23页Step4-术后处理观察导管和伤口观察导管位置是否固定观察伤口的出血、血肿和红肿情况观察管腔通畅情况X－线透视管尖位置尽量使用X光透视管尖位置，防止并发症和保证充足血流。锁骨下静脉穿刺应常规做X线检查。病人教育为防止导管脱落和感染，应认真教育病人的个人护理和保护导管知识。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第24页选择病人置管步骤选择路径（选择中心静脉置管)选择导管成功关键带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第25页1.摆好体位

正确体位是穿刺成功前提。

Trendelenburg_position:去枕平卧,头低10－15度,头转向左侧,肩背部垫一薄枕。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第26页穿刺体位关键点患者务必头尽量左侧偏，使充分暴露胸锁乳突肌三角。解剖标志明显可帮助准确定位，减少反复穿刺损伤。腿部抬高使颈内静脉充盈，并防止负压吸入空气而造成栓塞。病情嘱咐患者在穿刺时不要深呼吸。肥胖者劲部三角标志不明显，可让患者在头左偏体位下用力抬头，可以使胸锁乳突肌三角暴露明显。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第27页2.找准穿刺点因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧,右侧无胸导管,故首选右颈内静脉插管。依据穿刺点不一样分前、中、后三种路径,以中路最为惯用。前路中路后路位置胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。触及颈总动脉，旁开0.5～1.0cm。胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头和锁骨形成三角区）顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。优/缺点此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。穿刺时需水平进针,针尖指向胸骨柄上窝，假如进针过深易伤及颈动脉和气管。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第28页喉结水平右颈内静脉前路法穿刺点右颈内静脉中路法穿刺点距锁骨上缘3～5cm水平右颈内静脉后路法穿刺点带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第29页右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线左颈内静脉与上腔静脉成一角度颈总动脉右侧中路是最适当穿刺法，避开颈总动脉并离肺尖较远。注意观察颈内动脉和颈总动脉伴行情况。为何选择中路穿刺好?带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第30页IJV中路穿刺示意图带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第31页胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较显著，进针方向指向同侧乳头。见示意图:带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第32页定穿刺点关键准确定位穿刺点扪动脉摆体位找三角定平面带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第33页3.进针关键点角度和深度针干与皮肤成30－45度角；进针深度1.5-3.0cm，肥胖者深0.5cm。注意预防进针过深伤及其它组织。方向前路进针针尖指向同侧乳头；中路沿胸锁乳头肌锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头；后路针干水平，在胸锁乳头肌深部指向胸骨柄上窝。试穿刺利用局麻小针头，吸少许生理盐水后试穿，入皮后边回抽形成负压，边逐步进针。直至吸出大量暗红色血液。试穿不成功时可针尖梢偏外再穿刺，防止同一部位重复穿刺。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第34页4.区分动静脉

因动静脉比较靠近，有时候会误入动脉，故在穿刺时成功吸出血液后，区分动静脉血很主要。

重复抽吸，感受推注压力。压力高、颜色鲜者多为动脉，静脉反之。必要时取下试穿针筒，观察血液滴流速度（迟缓还是快速，或喷射）来判断压力。心衰病人静脉血压力较高，需注意。静脉血颜色暗红，动脉血鲜红色。但因针管里有生理盐水稀释及部分有低氧血症，需仔细分别，或借助压力来区分。如判定为误穿或难以确定，均应拔出针头。压迫止血，穿入动脉应压迫20min。确认无出血后再穿刺，提议换其它部位。颜色压力误穿或不确定带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第35页5.入导丝关键点正常情况下，导丝能很顺利进入，碰到阻力可旋转针头和导丝再试，切忌用力过大。如感觉阻力大，应拔出导丝重新穿刺。切忌强行推进导丝！导丝不宜进入太深，确保在静脉内不滑出、体外端能伸出导管，普通深度15－20cm。过深会触及三尖瓣，引发窦速或房颤，有心律失常基础者可能引发严重心率紊乱。对心脏基础病变、严重高钾者尤其注意！取下针筒时应旋转用力，轻轻取下针筒，确保穿刺针固定；导丝进入后，后续操作中需注意固定导丝，预防滑出甚至滑入血管。注意：出现过因不注意固定导丝，导丝脱出或者带入血管情况！深度力度固定带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第36页6、插入导管关键点管尖位置抽吸冲洗豫充肝素封管短期导管管尖最正确位置是上腔静脉与右心房结合部。长久导管管尖最正确位置是右心房中部，体表标志为胸骨旁第3、4肋间（见后图）。需在插入前预测位置。.导管插入前务必用生理盐水豫充满管腔，预防吸入空气造成空气栓塞。沿导丝推进导管时，及时打开静脉阀。导管植入后马上重复抽吸，感受血流进出无阻力，确认血流通畅并冲净管腔内血液；确认通畅后，应立刻用肝素生理盐水冲净残血，充满管腔，肝素帽封管。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第37页1234暂时导管管尖位置长久导管管尖位置带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第38页Tipinrightatrium

带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第39页7、插入长久导管操作特点隧道在导丝进入血管后，应进行隧道制作。做隧道前应根据管尖位置和导管入口，体表测量和标记隧道走行。保证导管有一定弧度而不至于折叠。cuff保证Cuff的位置距离导管入口2cm左右。撕脱鞘注意拽拉撕脱鞘的手法。保证进入静脉的导管不被撕脱鞘带出。拉出撕脱鞘时需迅速、协调，否则易导致导管脱出。单向阀安全撕脱鞘（FlowGuard)可防止空气栓塞、减少失血，使用较方便。带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第40页单向阀安全撕脱鞘预防空气栓塞和过多出血带隧道带涤纶套透析导管植入专家讲座第41页8、