医保基金使用管理制度

医保基金使用管理制度第一章总则第一条目的依据为规范本单位医保基金使用行为，落实医保基金监管要求，防范医保基金欺诈骗保风险，保障医保基金安全、规范、高效使用，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及属地医保部门相关规定，结合本单位实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本单位全体医务人员、收费、药房、护理、病案、行政后勤等所有涉及医保基金结算、医保服务、医保病历及处方管理的岗位；覆盖门诊、住院、慢病、特病、家庭病床、异地就医等全部医保服务场景。第三条工作原则依法合规原则：严格执行医保政策、医保目录、支付标准、结算规则，杜绝违规使用基金谁执业、谁负责原则：医务人员对本人开具处方、检查、治疗、收费、病历真实性负责全程管控原则：实行事前宣教、事中审核、事后核查、问题闭环整改公开透明原则：医保政策、收费标准、医保投诉渠道对外公示，主动接受参保人、医保行政部门监督第四条组织管理设立医保基金管理工作小组，主要负责人为医保基金使用第一责任人；指定医保办（医保专员）作为日常管理牵头部门，医务、质控、药房、收费、信息、护理、财务协同履职。负责人：统筹医保基金管理，对医保违规整改、责任追究审批医保办：政策传达、医保台账、医保自查、对接医保局、组织培训、问题督办医务/质控科：病历、处方、诊疗行为质控，不合理诊疗核查药房：医保药品目录管理、处方审核、药品出入库、串换药品管控收费/财务：医保收费、票据、医保对账、基金回款管理信息科：医保HIS系统维护、权限管理、数据留存、防篡改第二章医保基金使用基本管理要求第五条参保人员身份核验接诊时必须核验参保人有效医保凭证（医保电子凭证、实体社保卡、身份证），严禁冒名就医、转借医保凭证、替他人刷卡结算；人证不符的，不得进行医保结算，并做好登记上报。第六条诊疗行为管理坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，遵循临床诊疗指南；不得无指征检查、重复检查、过度治疗、分解治疗严格把握入院指征，严禁挂床住院、虚假住院、诱导住院、小病大养；达到出院标准及时办理出院，不得拖延住院严格执行医保支付范围：医保目录内药品、耗材、诊疗项目按规定结算；医保不予支付项目必须提前书面告知参保患者，签署知情同意书，自费结算，不得混入医保记账严禁串换项目：不得将自费药品、耗材、项目串换成医保可支付项目；不得低标准项目串换高标准项目第七条处方与药品管理医师必须在医保备案权限内开具医保处方，处方书写规范、诊断与用药相符；超适应症用药、超量用药、超长处方严格审批药房落实处方前置审核，对不合理处方、违规医保处方拒绝发药药品分类管理，医保药品、自费药品分区标识；严禁虚开药品、空刷药品、倒卖医保药品慢病、特殊病种严格按照属地特病管理规范执行，严格把握适应症与配药周期第八条病案、病历管理医保住院、门诊病历实时、同步书写，病历、医嘱、检查报告单、收费清单、处方五一致病历资料真实、完整，不得伪造、篡改、隐匿病历；医嘱、收费、实际执行行为保持一致；无执行记录不得记账收费医保病历、结算资料保存年限按医保及卫健要求执行，满足医保稽查调阅要求第九条收费与结算管理严格按照物价、医保定价收费，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费每日医保费用清单向患者提供，患者核对确认医保结算数据实时上传医保平台，保证上传数据真实准确；严禁虚构医疗服务、虚记费用建立医保对账制度：定期核对医保申报数据、HIS收费数据、医保回款，形成对账记录，差异及时排查、上报第三章医保基金自查、稽核与风险管控第十条常态化自查制度医保办牵头，每月开展医保基金内部自查，自查重点：冒名就医、挂床住院、虚假住院串换药品、耗材、诊疗项目过度诊疗、重复检查、超量开药医嘱与收费不符、虚记费用知情告知落实情况、自费项目告知记录处方、病历、特病管理、异地就医结算建立自查台账，列明问题、责任岗位、整改时限、整改结果，闭环管理。第十一条预警管控依托HIS、医保平台预警规则，对高频开药、大额处方、超长住院、异常收费、同一参保人短期内频繁就诊等异常线索及时预警核查，做到早发现、早处置。第十二条外部检查配合接到医保部门飞行检查、专项稽查、日常核查、信访投诉调查通知时，专人对接，及时提供病历、处方、收费、药品台账等资料，不得拒绝、阻挠、隐匿、销毁资料。第四章培训、宣教与投诉管理第十三条培训教育定期组织全员医保政策培训（新入职必训、年度轮训、政策更新即时培训），留存培训签到、课件、考核记录；重点培训医保基金监管条例、违规典型案例、处罚条款，强化红线意识。第十四条参保人宣教在收费窗口、药房、病房公示医保政策、医保举报电话、自费告知要求，引导参保人规范使用医保基金，抵制冒名、套现等违法行为。第十五条投诉举报管理设立医保投诉举报渠道，对参保人反映的医保收费、服务、违规嫌疑问题登记、调查、反馈；发现参保人存在套取基金嫌疑的，及时劝阻，情节严重上报医保行政部门。第五章违规责任与追责第十六条禁止行为（红线清单）本单位及工作人员严禁下列欺诈骗保、违规使用医保基金行为：虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，虚记、多记医疗费用串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施为参保人利用医保凭证套现、购买非医疗商品提供便利诱导、协助他人冒名就医、虚假住院、挂床住院重复收费、超标准收费、分解项目收费拒绝、阻碍医保监督检查，隐匿、转移、销毁证据材料其他违反医保基金使用管理规定的行为第十七条内部追责机制经内部核查或医保部门查实存在医保违规的：对责任人员约谈、通报批评、扣罚绩效造成医保基金追回、违约金、行政处罚的，按单位内部规定落实责任分担涉嫌违法犯罪的，移交医保、公安部门处理第六章信息、档案与资料管理信息系统账号专人专用，不得转借、共用账号；操作日志留存，严禁越权修改收费、病历、结算数据医保相关档案：自查记录、培训记录、医保对账记录、整改台账、知情同意书、稽查回执