甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南要点解读

甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南要点解读精准分层·规范诊疗·全程管理指南解读2026年10月内容导览01指南演进与核心理念从过度诊疗到精准分层的理念转变02结节评估与诊断分层C-TIRADS分级与穿刺指征的规范化路径03分化型甲状腺癌手术规范手术范围个体化决策与技术保护要点04碘131与TSH抑制治疗严格分层下的辅助治疗与激素管理05随访管理与动态评估动态风险分层与长期全程管理指南演进与核心理念从一刀切走向精准分层诊疗理念的根本转变，从最大治疗到适度治疗01结节高检出与过度诊疗之困高检出率叠加低恶性比例，决定了"一刀切"式干预必然带来过度治疗5%触诊检出率触诊检出率约5%，超声检出率超过30%30%+超声检出率超声检出率超过30%，触诊仅约5%90%+结节良性占比检出的结节中超过90%为良性，绝大多数无需手术干预人群分布女性发病率是男性的

3至4倍，60岁以上人群超半数存在结节良性占比检出的结节中，超过90%为良性，绝大多数无需手术干预高检出率叠加低恶性比例，决定了“一刀切”式干预必然带来过度治疗指南十年演进的三条主线从国内首版到国际新版，中国指南确立本土数据体系。第二版指南首次纳入中国人群研究数据，确立中国版甲状腺影像报告与数据系统，细化穿刺活检适应证国内首版2012年·第一版建立国内诊疗框架中国发布《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》第一版两版并立·国际协作2023年·第二版7个国家级学会·历时一年·117条推荐意见中华医学会内分泌学分会等联合修订发布第二版，涵盖筛查、诊断、治疗、随访全流程国际新版2025年·ATA新版拆分为结节诊治与成人DTC诊治两部分美国甲状腺协会发布新版《成人分化型甲状腺癌诊治指南》，文献检索截至2023年10月ATA2025三大核心更新更新的底层逻辑：从"如何治"转向"何时治、如何监测、如何调整策略"风险分层细化三层→四层原中危组复发风险

10%至30%，拆分为两个层级中-低危复发风险

10%至15%中-高危复发风险

15%至30%DATA决策框架首次提出诊断全病程动态决策的起始环节风险获益评估权衡治疗获益与潜在风险治疗决策制定个体化治疗策略疗效评估持续跟踪，全病程动态决策NIFTP剔除癌范畴正式恶性潜能极低从癌范畴中正式剔除不推荐常规手术避免不必要的侵袭性治疗不推荐淋巴结清扫降低过度治疗风险不推荐放射性碘治疗恶性潜能极低，保守管理即可分层细化带来的风险重分配意大利Moneta等对670例乳头状癌患者的真实世界验证显示，患者在新旧分层间发生双向流动调整流向患者比例从最大治疗到适度治疗精准分期评估与严格指征把握，仍是精准诊疗的前提从一刀切到个体化共决风险分层依据复发风险高低决定方案强度患者意愿个人选择参与治疗决策治疗方案依据复发风险分层与患者意愿共同决策低危患者可免于放射性碘治疗部分微小癌可选择主动监测或消融结节评估与诊断分层分级是决策的核心超声分级、穿刺指征、分子检测三级漏斗02筛查不做全民普查一般人群无意中发现结节，应进入规范评估流程，不必过度恐慌第二版指南明确

不推荐

对非高危普通人群进行甲状腺结节超声筛查推荐筛查的高危人群5类放射暴露童年期头颈部放射线暴露史或放射性尘埃接触史放疗史全身放疗史家族遗传一级亲属甲状腺癌家族史或相关遗传综合征史术后复发甲状腺癌术后对侧叶复发可疑特征超声已发现可疑恶性特征者C-TIRADS分级与恶性风险分级恶性风险临床建议2类0%定期复查，每年1次3类小于

5%6至12个月随访4A类5%至10%结合结节大小决定是否穿刺4B类10%至50%建议细针穿刺4C类50%至90%建议穿刺或手术评估5类大于

90%强烈建议穿刺或手术评估C-TIRADS以分级对应风险为核心，为穿刺与随访决策提供统一标尺。穿刺指征与随访间隔“细针抽吸活检是术前首选的病理诊断方法，超声引导下进行。”对于小于1cm的高评分结节，若无家族史、放射史、可疑淋巴结等高危因素，指南倾向积极监测而非立即穿刺。穿刺大小阈值3类结节≥2.5cm可考虑穿刺4A类≥15mm建议穿刺4B类≥10mm强烈建议穿刺随访节奏与动态指征良性结节随访间隔拉长至1至2年可疑结节缩短至3至6个月随访中体积增长

超过20%

或新发恶性特征者需及时穿刺分子诊断填补不确定地带分子检测可减少不必要的再次穿刺或诊断性手术，填补穿刺不确定地带的决策空白分子标志物检测BRAFV600E

阳性高度提示乳头状癌，与稍高侵袭性相关，可影响手术范围决策TERT启动子突变

与侵袭性及预后相关，辅助风险判断血清降钙素

用于疑似髓样癌筛查血清甲状腺球蛋白

仅在DTC术后随访中有意义，术前鉴别价值有限临床价值两端辅助诊断：提高不确定结节的恶性预测准确性预后分层：指导手术范围与术后管理适用场景：细针结果不确定（BethesdaIII、IV类）或需组织架构评估的病例，如怀疑髓样癌、淋巴瘤良性结节的处置边界多数良性结节仅需定期随访，无须特殊治疗超声表现不符合穿刺标准的良性结节，多数无需立即干预定期随访手术治疗3项适用于进行性增大有压迫症状影响外观或高度疑虑者消融治疗2项可选择的方式治疗前必须明确结节为良性适用于不愿接受手术者放射性碘治疗2项主要用于有自主摄取功能特别是伴甲状腺功能亢进的良性结节建议每隔

6至12个月

随访分化型甲状腺癌手术规范能保则保，量力而行腺叶切除与全切的个体化抉择03腺叶切除还是全切除患者分层推荐术式关键理由低危：肿瘤≤2cm，无腺外侵犯、无淋巴结转移腺叶加峡部切除保留对侧腺体，约

70%

患者无需终身服药中高危：肿瘤>2cm、多灶、淋巴结转移或腺外侵犯全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫便于术后放射性碘治疗与血清Tg监测单侧病灶cT2N0M0，2至4cm首选腺叶切除两类术式复发与生存无差异，全切并发症更高需告知患者：术中或术后若出现高危因素，可能需要补充全切淋巴结清扫的范围界定区分预防性与治疗性清扫边界，避免清扫不足与清扫过度清扫范围应依据术前评估与术中探查确定，不作无指征的扩大清扫。中央区清扫覆盖范围覆盖

VI区，包括喉返神经旁、气管旁淋巴结，适用于术前超声或术中探查发现异常者注意要点需注意保护甲状旁腺血供，术后可能出现暂时性甲状旁腺功能减退侧颈清扫转移范围针对临床确诊的

II至V区

转移病例，按转移范围选择功能性或根治性清扫术后注意涉及颈内静脉、副神经等重要结构，可能引起肩部活动障碍或淋巴漏，需配合康复训练与加压包扎术中保护喉返神经与甲状旁腺喉返神经保护术中须使用神经监测技术保护喉返神经，降低声音嘶哑风险甲状旁腺保护采用纳米碳负显影等技术保护甲状旁腺，减少低钙血症发生术后与术者要求2项术后监测要点全切术后需监测血钙水平，出现手足麻木应及时处理术者经验要求指南强调由年手术量大于25至50例的医生主刀，以降低并发症发生率手术质量本身即是预后变量，术者经验与技术手段同等重要微创手术的适应证边界适应证与适用人群腔镜入路经口腔前庭入路、腋窝入路等腔镜手术具有颈部无疤痕的美观优势适用人群早期低危患者肿瘤直径一般不超过2cm且无淋巴结转移局限与临床要求视野受限手术视野受限对术者技术要求较高适应证需严格把握适应证术前充分评估淋巴结状态微创不等于微风险，适应证把握优先于技术偏好碘131与TSH抑制治疗严格分层，避免滥用辅助治疗强度跟随复发风险走04碘131治疗的三重目标清甲、辅助治疗、清灶，三重目标各有其责三重目标清甲清除手术残留甲状腺组织，便于通过血清Tg与全身显像监测病情。辅助治疗探测并清除术后潜在微小残留癌灶，降低复发与肿瘤相关死亡风险。清灶治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶，改善无病生存。分层指征低危不建议清甲中危需个体化评估高危强烈推荐谁需要做碘131可不做碘1312项肿瘤≤1cm，无腺外侵犯无淋巴结转移或仅少数中央区淋巴结转移无其他高危因素的单灶癌采取主动随访策略推荐清甲或清灶5项多灶性病变双侧叶均有病灶、伴血管侵犯淋巴结转移灶超过5枚或存在结外侵犯摄碘性转移局部淋巴结转移、肺转移、骨转移，清灶治疗首选弥漫性肺转移及时治疗甚至可能完全缓解不摄碘的转移灶需评估转化潜力，或考虑其他靶向治疗治疗前准备的关键环节1低碘饮食治疗前2至4周开始，每日碘摄入

小于50微克，避免加碘盐、海带、紫菜、海鱼虾贝类，停用含碘药物与造影剂2停用甲状腺激素提前3周停用左甲状腺素等药物，使内源性TSH升高，入院时TSH超过30mIU/L

即可治疗3影像与实验室评估颈部超声、甲状腺球蛋白水平测定，必要时基因检测4患者宣教说明治疗必要性与不良反应，缓解恐惧心理，提前预约核素病房停药期间出现怕冷、乏力、嗜睡、肌肉酸痛等甲减症状属正常反应绝对禁忌与副作用管理治疗后定期复查甲状腺功能、Tg与全身显像，评估疗效绝对禁忌妊娠期及哺乳期严禁治疗；计划妊娠者须治疗结束后至少6个月方可受孕相对禁忌严重肝肾功能不全、无法自理的重症患者、近期心肌梗死或严重脑血管意外、白细胞或血小板极度减少者常见副作用唾液腺损伤、骨髓抑制服药后短期可出现头昏、口干、颈部胀痛，多在一周左右缓解护理要点每日饮水2000至3000毫升促进排泄咀嚼酸性食物保护唾液腺与成人隔离2周、与孕妇婴幼儿隔离4周TSH抑制的分层目标风险分层TSH目标（mU/L）适用情况高危抑制更深小于0.1无禁忌证者长期维持中危0.1至0.5术后5年内低危维持水平0.5至2.0Tg水平稳定者左甲状腺素兼具

替代与抑制

双重目的，需兼顾骨质疏松与心脏风险随访管理与动态评估让决策跟着实时数据走初始分层不是终点，动态评估才是关键05复发风险的四个层级分层依据为肿瘤大小、腺外侵犯、病理亚型、淋巴结转移与远处转移等临床病理特征极低危复发概率小于2%临床特征肿瘤局限直径小于1cm无淋巴结转移无血管与包膜侵犯低危复发概率2%至10%临床特征肿瘤局限直径≤4cm仅少量中央区微小转移中危复发概率10%至30%临床特征侵犯甲状腺外浅层肌肉中央区淋巴结转移数量有限侵袭性病理亚型轻微血管侵犯高危复发概率大于30%临床特征侵犯气管食管喉返神经淋巴结转移数目多或融合外侵远处转移切缘阳性或肉眼残留DATA框架与动态评估让治疗决策跟随实时数据调整，而非固守术前标签DATA框架四步，贯穿全病程动态决策诊断›风险与获益评估›治疗决策›疗效评估中-高危降级情景动态信号：术后3个月Tg测不到、超声无异常（极佳应答）调整方向：实际风险可降至接近低危，可能无需放射性碘治疗低危升级情景动态信号：术后Tg持续升高或超声发现可疑淋巴结调整方向：需升级管理策略随访频率与监测项目随访以

血清甲状腺球蛋白及抗体

为核心生化标志物风险分层随访频率主要项目低危术后第1年每

6至12个月颈部超声、血清Tg中危、高危每

3至6个月颈部超声、Tg，必要时CT或MRI高危强化期术后前2年每

2至3个月加做全身碘扫描、胸部CT主动监测与随访终点避免过度随访与避免随访不足，是同一枚硬币的两面主动监测适用范围适用于部分低危

T1a期

乳头状癌尤其年龄

超过60岁

者进展风险更低监测方法每

6至12个月

颈部超声评估不推荐

常规监测Tg与TgAb随访终止与排除标准不适合主动监测者病理高危亚型、侵犯喉返神经气管食管明显腺外侵犯、淋巴结或远处转移肿瘤靠近后被膜随访终止低风险患者持续

5至10年

无复发可逐步