胃癌治疗与护理探讨培训课件

学术研讨胃癌治疗与护理探讨诊疗进展·精准分层·围术期护理·全程管理2026年10月培训导览01疾病认知与分期流行病学、病因与TNM分期标准02精准治疗进展手术、化疗、靶向与免疫治疗策略03围手术期护理ERAS理念下的全程护理要点04全程管理与展望营养支持、随访与未来方向01疾病认知与分期认清疾病，方能精准施治从流行病学到分子分型，建立完整认知框架中国胃癌负担持续攀升四成以上中国贡献全球新发病例新发病例占比居全球之首，且持续增长34.2/10万男性发病率16.23/10万女性发病率发病诱因与地区分布东亚为全球最高发地区高盐和腌制食物摄入是重要诱因东亚最高发高盐腌制诱因幽门螺杆菌是首要可控病因不同人群状态·结直肠癌风险变化世界卫生组织已将幽门螺杆菌列入一类致癌物2026年7月北京大学肿瘤医院研究：追踪超过

18万人、横跨近

30年三类人群风险对比感染与根除感染且未治疗升高

196%接受根除治疗下降

53%彻底根除成功下降

62%肠癌家族遗传风险合并感染者，风险为低遗传风险未感染者的

3.09倍幽门螺杆菌的筛查与根除确诊即治疗，规范化根除是防控关键检测与复查筛查路径初筛与复查首选碳13或碳14尿素呼气试验、粪便抗原检测血清学抗体不能用于判断根除，仅说明曾经感染复查前需停抗生素与铋剂至少4周，停质子泵抑制剂至少1至2周治疗原则规范根除克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率升高，传统三联方案退场中国高耐药背景下，铋剂四联仍为经验性初治主流，疗程14天质子泵抑制剂联合高剂量阿莫西林二联方案疗效不劣于四联，不良反应更少；无抗衡因素的成人即使无症状，也建议根除治疗家庭防控阻断传播分餐公筷，避免口对口喂食孩子，餐具定期高温消毒家庭成员确诊阳性者应同步检查与治疗TNM分期是治疗决策基石现行标准为AJCC与UICC第8版

，涵盖临床分期、病理分期与新辅助治疗后病理分期的综合体系。维度分层定义T原发肿瘤T1侵犯固有层、黏膜肌层或黏膜下层T2侵犯固有肌层T3穿透浆膜下结缔组织T4侵犯浆膜或邻近结构N淋巴结N11至2个区域淋巴结转移N23至6个区域淋巴结转移N3a7至15个区域淋巴结转移N3b16个及以上区域淋巴结转移M远处转移M1有远处转移，常见肝与腹膜分期越晚生存率越低ⅠA期5年生存率可达92%以上，早期发现是改善预后的最关键变量各期胃癌5年生存率对比分期与生存率5年生存率ⅠA92%至96%早期ⅠB83%至90%偏早Ⅱ68%至82%中期Ⅲ33%至55%晚期复发路径腹膜种植最常见，其次为肝转移02精准治疗进展从一刀切走向精准分层手术、化疗、靶向与免疫的协同作战治疗格局走向多学科协作“胃癌治疗已由手术为中心的局部治疗，转向多学科协作的综合治疗体系。”“多学科协作是精准治疗的组织基础。”证证据支撑FLOT4研究证实围手术期FLOT方案较ECF方案显著改善局部晚期患者总生存RESOLVE与RESONANCE研究证实新辅助SOX方案可提高3年总生存率多学科协作可降低非治疗性切除率，提高生存获益与生活质量分子分型指导精准用药不做靶点检测等于盲治，不同靶点的药物、疗效与生存期差异显著不做靶点检测等于盲治，不同靶点的药物、疗效与生存期差异显著2026版CSCO指南分子诊断Ⅰ级推荐HER2Claudin18.2PD-L1MSI/MMR分子亚型特征EBV阳性型约9%免疫联合PI3K抑制剂获益佳MSI-H型约22%免疫治疗效果最优，预后最好GS基因组稳定型约20%弥漫型为主，预后最差CIN染色体不稳定型约50%占比最高，HER2扩增高发早期胃癌可内镜根治符合条件的极早期胃癌，内镜黏膜下剥离术为首选术式，肿瘤学控制率与外科手术相当—内镜根治适用条件3项分化型腺癌肿瘤最大径不超过2厘米，局限于黏膜层微创优势不开刀、不留疤、保留全胃，生活质量高可治愈早期胃癌完全可能治愈，术后定期复查即可局限与补充3项高危病理需谨慎未分化型癌或存在脉管浸润者，淋巴结转移风险较高，需谨慎选择双镜联合技术内镜与腹腔镜双镜联合适用于超出内镜适应证但转移风险较低的T1期患者，可经前哨淋巴结活检实现个体化治疗探索阶段该技术尚处早期探索阶段，适应证界定与淋巴结清扫策略有待统一围手术期治疗成为新标准Ⅱ、Ⅲ期进展期胃癌推荐新辅助治疗后手术，不再直接开刀。研究方案对比关键结果FLOT4围手术期FLOT对比ECF中位总生存

50个月

对比

35个月RESOLVE新辅助SOX对比术后辅助3年总生存率

63.4%

对比

56.5%术前治疗可降低术后复发率，提高根治切除率，消灭微小转移灶含奥沙利铂方案较含顺铂方案更

免疫友好免疫治疗已从晚期姑息治疗前移至围手术期新辅助与辅助化疗方案新辅助化疗4项HER2阴性·体力良好首选改良XELOX方案，术前完成2至3个周期年龄<65·负荷大可选FLOT方案，术前完成4个周期HER2阳性化疗基础上联合曲妥珠单抗dMMR/MSI-H推荐化疗联合PD-1抑制剂术后辅助化疗4项适应证pT2N0合并高危因素、pT2N+及pT3至4期患者均需辅助化疗HER2阴性首选XELOX或SOX方案，共6个周期年龄≥70·不耐受奥沙利铂可选替吉奥或卡培他滨单药化疗dMMR/MSI-H推荐帕博利珠单抗单药辅助治疗1年微创外科迈向智能化自1994年首例腹腔镜远端胃切除术以来，微创凭借创伤小、恢复快的优势，已成为胃癌根治的主要手术方式技术革新3项3D与4K超高清影像立体视觉与细腻视野，有助于识别解剖标志与微观结构ICG荧光导航术前内镜注射配合术中近红外激发，用于病灶定位与淋巴结示踪，可增加淋巴结检出总数机器人辅助手术减少创伤，缩短住院时间，同时保证肿瘤根治性切除人工智能辅助2项AI风险预测模型评估肿瘤浸润深度与淋巴结转移，诊断效率可达AUC0.86AI腹腔镜探索系统可实时识别腹腔内转移病灶，辅助精准分期消化道重建1项UncutRoux-en-Y吻合2026版CSCO指南在消化道重建Ⅱ级推荐中加入靶向治疗进入双星时代胃癌靶向治疗已从单靶走向双靶，HER2与CLDN18.2双星并耀HER2靶点曲妥珠单抗联合化疗将中位总生存从11.1个月提升至13.8个月，开启靶向治疗时代德曲妥珠单抗三线单药客观缓解率达40.5%，中位总生存12.5个月国产维迪西妥单抗三线客观缓解率24.8%，安全性更优CLDN18.2靶点佐妥昔单抗联合化疗将阳性患者中位总生存从一年余延长至超过一年半该靶点已确立为一线治疗新基准，靶向CAR-T疗法处于关键验证期联合方案突破HER2双抗联合PD-1与化疗的三联方案，一线治疗中位总生存达26.4个月，对照组为19.2个月；死亡风险下降约28%，疾病进展或死亡风险下降约37%免疫治疗贯穿全程免疫治疗已从晚期姑息治疗前移至围手术期研究指标结果MATTERHORN术后病理完全缓解率从

7.2%

提升至

19.2%ASTRUM-006PD-L1高表达人群3年无事件生存率从

49%

提升至

57%2026版CSCO指南在Ⅲ期胃癌Ⅰ级推荐的新辅助与辅助治疗中新增免疫治疗选项MSI-H与dMMR特殊人群即使多线耐药，免疫治疗依旧高获益，预后明显更好晚期转化治疗带来根治机会部分晚期患者经转化治疗可获得根治性切除转化治疗成效四药联合方案纳入47例Ⅳ期患者51.1%R0切除率53.2%客观缓解率14.3%病理完全缓解25.7个月中位总生存同步联合腹腔热灌注化疗可进一步提升局部控制效果。国产创新药物PD-1与CTLA-4双特异性抗体整体人群两年总生存提升2.4倍PD-L1与TGF-βRII双特异性抗体胃癌肝转移亚组总生存延长6.5个月03围手术期护理护理是疗效落地的最后一公里ERAS理念贯穿围手术期全程ERAS是围手术期管理基石围手术期管理基石·多维度干预术前健康宣教解释手术流程、疼痛管理与饮食活动计划，减少焦虑，提升依从性营养与贫血筛查采用NRS-2002或PG-SGA量表筛查；中重度营养不良者每日额外补充400至600千卡高蛋白口服营养制剂戒烟限酒与运动术前至少2周戒烟限酒，进行呼吸训练与轻度耐力运动肠道准备与禁食不常规机械肠道准备；固体食物术前6小时停止，清液含碳水化合物术前2小时可少量饮用血栓预防与心理支持评估静脉血栓风险，准备弹力袜与间歇充气泵；识别焦虑抑郁，给予关怀与放松训练术中管理决定康复质量保温与感染控制核心体温维护加温毯、暖风设备及输液加温装置，维持核心体温正常减少低体温导致的凝血功能障碍与感染风险目标导向液体管理容量精准调控依据动脉压、每搏输出量变异度实时调整输液速度与量避免容量过负荷导致肠壁水肿与吻合口负担多模式镇痛与麻醉优化精准麻醉策略硬膜外阻滞、区域神经阻滞联合全身麻醉，减少阿片类药物用量优先使用丙泊酚、瑞芬太尼等短效药物，促进术后快速苏醒减少管线与止吐预防快速康复支持尽量减少鼻胃管与引流管放置，为早期活动与进食创造条件配合麻醉科使用多模式止吐术后早期进食与下床活动尽早进食清流质起步·渐进过渡医生评估允许后，从清流质少量多次开始，逐步过渡到软食通常无需等到完全排气观察腹胀、呕吐、排气排便情况早期下床床旁活动·预防并发症术后当日或次日协助坐起、床旁行走，每日分次活动分阶段推进：床上翻身、坐起、床边站立、短距离行走可降低肺部并发症与血栓风险多模式镇痛联合用药·减少阿片对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药与局麻神经阻滞联合镇痛减少阿片用量，降低肠麻痹与恶心呼吸功能训练促进肺复张鼓励缩唇呼吸、深呼吸与诱导肺量计训练，促进肺复张管道管理与并发症预防前置理念精细化监测，是并发症早期干预的前提管道管理鼻胃管不常规保留，尽早拔除尿管稳定后早期拔除，监测首次排尿引流管按指征保留，记录颜色、量与气味代谢与伤口监测监测出入量与体重，警惕低钾、低镁等电解质紊乱维持血糖在目标范围，观察体温变化，及早识别感染按规范换药，评估红肿渗液；造口者进行使用与皮肤保护教育血栓预防按医嘱使用药物，配合弹力袜与下肢活动观察下肢肿痛与呼吸困难等警示信号

需立即就医持续发热、心率快、加重腹痛、顽固恶心呕吐、明显腹胀；伤口红肿渗脓或出血、黑便或血便、突发胸痛或呼吸困难出院标准与居家康复指导出院不是终点，居家管理决定远期康复出院须同时满足体征、活动、进食与伤口四方面标准，方能安全转至居家康复。出院标准Discharge生命体征稳定，口服镇痛即可控制疼痛能独立活动，能耐受口服饮食有排气或排便，伤口良好，无需要住院处理的并发症饮食指导Diet少量多餐、清淡易消化，逐步过渡到正常饮食保证充足蛋白与水分摄入出现腹胀时可顺时针按摩腹部，或遵医嘱使用促胃肠动力药物活动与用药Activity&Meds坚持步行，循序渐进，避免提重物，继续呼吸与下肢运动按医嘱服药，按时复诊，明确紧急就医途径科学实施加速康复外科有助于患者少痛、少管线、早下床、早进食、早回家04全程管理与展望把胃癌当慢病来管理营养、随访与智能化诊疗的未来营养治疗是抗癌治疗的一部分营养不是辅助，而是胃癌治疗的必要组成营养评估重点关注体重下降率、体质指数及血清白蛋白水平采用NRS-2002或PG-SGA量表识别需优先干预的群体支持策略中重度营养不良者采用高蛋白、高能量口服营养制剂消化道功能不全者通过鼻饲管或经皮内镜胃造瘘实施肠内营养肠内营养不足时，联合静脉营养补充氨基酸与脂肪乳并发症处理幽门梗阻、出血、腹水、吞咽困难可采用支架、营养管、内镜胃肠吻合、介入引流等微创方案，最大程度保住生活质量新辅助治疗患者的特殊考量2026版专家共识指出，陈劲鹏与Wenxuan加速康复外科方案同样适用于接受新辅助治疗的胃癌患者，但需结合具体情况细化条款功能能力量化评估多维度评估结合心脏超声、肺功能检查、6分钟步行试验与心肺运动试验辅以EORTCQLQ-C30与QLQ-STO22等生活质量量表，多维度评估功能与器官状态采用ECOG评分与KPS评分评估体能状态，Caprini评分进行血栓风险分层凝血与出血风险围手术期管理围手术期常规监测血常规、凝血功能及D-二聚体使用抗血管生成药物者术前停药至少2至4周肿瘤预康复全程管理推行覆盖