静脉血栓栓塞症防治指南学习课件

医学指南·临床教学静脉血栓栓塞症防治指南学习课件VTE·DVT·PTE·风险评估·三级预防·规范治疗汇报时间：2026VTE防治指南·学习路径课程导览COURSEOVERVIEW01VTE疾病认知流行病学与危险因素02风险评估分层Caprini与Padua工具03预防策略落地基础·机械·药物三级预防04治疗管理路径抗凝溶栓与特殊人群05院内防控体系质量评价与管理VTE疾病认知认识VTE，是规范防治的第一步01VTE防治指南VTE是同一疾病的两个阶段一个疾病，两个阶段VTE指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞的一组血栓性疾病，主要包括

DVT

和

PTE，两者是同一病程的不同阶段。DVT多起于下肢深静脉血栓脱落后经右心抵达肺动脉，即引发PTEPTE临床紧迫性VTE是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大常见心血管疾病，也是住院患者非预期死亡的重要原因，具有高发生率、高致残率、高死亡率的特点。约12秒下肢深静脉血栓脱落至肺动脉仅需50%–80%的DVT患者无明显临床症状，PTE可能成为首发表现且病情凶险重点关注人群长期卧床术后制动老年肿瘤久坐久卧骨折制动产后慢性病患者“预防重于治疗，源于疾病本身的隐匿与凶险静脉血栓栓塞症防治指南学习课件04/30VTE防治指南·疾病负担发病率攀升加重临床负担全球负担1000

万人/年每年约

1000万人

罹患VTE年发病率

41.7–269/10万中国现状68

万例年新发病例突破

68万例近三成与单次出行超4小时相关普通人群年发病率约

10.4/10000人老年人群（≥65岁）为年轻人群的

5–8倍住院风险1.5%–3.0%住院患者VTE发生率5%–10%ICU患者可达未预防的代价骨科大手术后DVT发生率

40%–60%致死性PE0.5%–2.0%未经治疗的PTE死亡率高达

30%规范治疗的获益PTE死亡率可降至

2%–8%中国住院PTE病死率已从2009年的

3.1%

降至2021年的

1.0/10万“数据越清晰，防治越紧迫”静脉血栓栓塞症防治指南学习课件05/30发病机制·Virchow三要素三要素共同促成血栓形成血流淤滞STASIS长期卧床、制动、妊娠、肥胖、久坐久站均使血流减慢；长途飞行超4小时即属典型淤滞场景。血管内皮损伤ENDOTHELIALINJURY手术、创伤、静脉穿刺置管、化学刺激、感染破坏血管壁完整性，启动凝血过程。血液高凝状态HYPERCOAGULABILITY见于恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、遗传性凝血因子异常、脓毒症等。65%持续屈膝静坐超90分钟，腘静脉血流速度下降约32%低湿度环境使血液黏稠度上升约血管壁存在微小损伤时，血栓易在静脉瓣窦处锚定生长。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件06/30VTE防治指南危险因素明确防治重点获得性因素可逆、可干预，是防治主战场重大创伤与手术骨科大手术、大型腹部手术、肿瘤手术；手术超过

45分钟

或全身麻醉显著增加风险制动与长期卧床卒中后偏瘫、脊髓损伤、心力衰竭等活动性恶性肿瘤VTE风险为非肿瘤患者的

4至7倍，复发风险更高静脉血栓栓塞史停用抗凝药物后

前6个月

内复发风险显著升高妊娠与产褥期风险可持续至

产后6周急性内科疾病、雌激素治疗同为需要关注的获得性危险因素遗传性因素少见，但需重点排查重点排查人群年轻患者（<40岁）无明显诱因复发性VTE患者应排查的易栓指标抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏、蛋白S缺乏因子VLeiden突变凝血酶原G20210A突变此类人群血栓风险呈家族聚集性，往往需长期抗凝管理，并建议家系筛查。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件07/30风险评估分层精准评估，是精准预防的前提02VTE防治指南·风险评估Caprini量化危险因素分值体系：2005年发表、2009年修订，约40个危险因素按权重赋

1–5分。1

分低危因素2

分中危因素3

分高危因素5

分极高危因素临床举例60岁胃癌根治术患者年龄

1

分大手术

2

分卧床

2

分恶性肿瘤

2

分中心静脉置管

2

分9分极高危静脉血栓栓塞症防治指南学习课件09/30年龄41–60岁小手术（<45分钟）下肢水肿妊娠或产后口服避孕药或激素替代静脉曲张卧床>72小时年龄61–74岁关节镜手术大开放手术（>45分钟）恶性肿瘤石膏固定中心静脉置管年龄≥75岁既往VTE病史血栓形成倾向脑卒中（<1个月）髋或下肢骨折脊髓损伤瘫痪髋膝关节置换严重创伤或多发骨折VTE防治指南·Caprini评分应用风险分层决定预防强度低危0–1分<10%VTE发生率早期活动与健康宣教即可，无需机械或药物预防。中危2分10%–20%VTE发生率无高出血风险→药物预防；高出血风险→机械预防，间歇充气加压装置优先。高危3–4分20%–40%VTE发生率基础预防＋机械预防；无出血禁忌时联合药物预防。极高危≥5分40%–80%VTE发生率·死亡率1%–5%基础、机械、药物三联预防。骨科大手术出院后延长抗凝至

35天；盆腔腹腔肿瘤术后延长至

4周。评分是风险预测，不是血栓诊断Caprini评分高不等于已形成血栓，评分低也不能排除VTE，仍需结合临床症状判断。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件10/30VTE防治指南评估工具按人群匹配工具选择按人群外科Caprini内科Padua疑似急性PTEWells或Geneva肿瘤化疗前Khorana临床可统一采用

Caprini

覆盖全部住院患者Padua评分要点共

11个项目计分，如：心力衰竭住院

+3分、活动性感染

+1分≥4分总分即判定高危血栓概率可达

11%需启动抗凝预防评估时机24小时内入院内完成首次评估6小时内术后/介入术后复评6小时内转科时完成复评出院前完成出院前复评危险因素变化随时复评长期卧床每

3–5天复评一次静脉血栓栓塞症防治指南学习课件11/30VTE防治指南双评估保障抗凝安全入院

24小时内

完成两项评估，缺一不可。血栓风险决定要不要防出血风险决定能不能用抗凝药风险随病情与干预动态变化，以下节点须再评估：启用抗凝药时换药或病情加重手术妊娠等状态变化抗凝期间定期复查，防过度抗凝。高出血风险判定存在以下情形需谨慎评估抗凝活动性出血消化道、咯血、血尿、颅内出血既往颅内出血史或颅内肿瘤凝血功能障碍INR升高、血小板<50×10⁹/L近期大手术或脊柱手术未控制严重高血压收缩压>180mmHg活动性消化性溃疡严重肾功能受损CrCl<30ml/min静脉血栓栓塞症防治指南学习课件12/30预防策略落地分层预防，层层防护03VTE防治指南三级预防层层筑牢防线第一级基础预防适用所有患者·重中之重第二级机械预防中高危·无法耐受药物者第三级药物预防用于中高危患者联合策略中高危推荐机械联合药物（如IPC加LMWH），尤其骨科大手术、肿瘤手术；高出血风险者优先机械预防，出血风险降低后再加药物。骨科大手术·极高危全髋、全膝置换、髋部骨折，无论评分如何均按极高危处理：基础、物理、药物“三驾马车”联合预防。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件14/30早期活动体位管理充足饮水生活方式干预避免静脉损伤梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）磺达肝癸钠直接口服抗凝药（DOACs）VTE防治指南·基础预防基础预防融入日常护理基础预防成本低、效果确切，贯穿围术期全程，核心是三件事：1动起来2管住生活3护好血管活动指导1卧床患者每

2小时协助翻身1次2踝关节背伸跖屈、股四头肌等长收缩、膝关节屈伸，每次

10–15分钟，每日

3–4次3术后病情允许时尽早下床：术后

6–24小时可床边站立、缓慢行走4每坐

1小时起身活动

5–10分钟踝泵运动脚尖绷直再尽力勾起，配合踝关节旋转，促进下肢血液回流，是日常应用最多的动作。生活方式干预严格戒烟；BMI保持

18.5–23.9kg/m²低脂高纤维饮食，保持大便通畅每日饮水

2000–2500ml，避免脱水致血液浓缩避免静脉损伤优先上肢静脉穿刺，尽量避免下肢静脉尤其腘静脉、股静脉穿刺；输液时加强巡视，发现红肿、渗液、疼痛等静脉炎表现及时处理。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件15/30VTE防治指南·基础预防机械预防助力静脉回流三种装置，逐级递进GCS梯度压力袜逐级递减压力踝部至大腿压力逐级递减；预防用

15–21mmHg，二级预防

20–30mmHg。按周径选型，晨起下床前穿、夜间取下，穿前查皮肤，防卷边过紧IPC间歇充气加压模拟肌肉泵周期性充放气模拟肌肉泵；每日2–3次、每次30–60分钟，或每日不少于18小时。保持贴合，避免折叠扭曲VFP足底静脉泵挤压足底静脉丛挤压足底静脉丛，适合不能耐受GCS、IPC者；每次15–30分钟、每日2–3次。替代方案，耐受性更佳禁忌证充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿下肢DVT急性期或血栓性静脉炎下肢皮炎、坏疽或近期皮肤移植下肢严重动脉硬化、狭窄、缺血性血管病及严重畸形静脉血栓栓塞症防治指南学习课件16/30VTE防治指南·药物预防药物预防覆盖高危患者首选LMWH首选方案依诺肝素、达肝素、那屈肝素，皮下注射每日

1–2次；抗凝作用强、出血风险低、无需常规监测凝血功能；HIT发生率

低于0.1%。注射要点腹部脐周

2–3cm

处左右交替；捏起皮肤褶皱、垂直进针，避免注入肌肉层；观察有无瘀斑、血肿。替代选择：磺达肝癸钠2.5mg

皮下注射每日一次，出血风险低于LMWH，适用于骨科大手术及

HIT高风险者。禁忌边界活动性出血或出血倾向（血小板

<50×10⁹/L）近期颅内出血或消化道大出血史严重肝肾功能不全：CrCl<30ml/min

慎用LMWH，<15ml/min

禁用NOACs中高危患者尽早启动，用药期间密切观察出血表现。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件17/30VTE防治指南·预防策略联合预防应对极高危极高危人群骨科大手术（全髋、全膝、髋部骨折）无论

Caprini评分如何，原则上均归为极高危。联合方案基础预防+物理预防+药物预防“三驾马车”齐上，足疗程完成机械+药物如

IPC+LMWH，适用于骨科大手术、肿瘤手术按评分决策下肢长骨骨折、脊柱手术，依据评分决定是否联合药物高出血风险先机械预防，出血风险降低后及时加用药物疗程管理35天骨科极高危出院后延长抗凝4周盆腔腹腔肿瘤术后延长预防量化监控≥90%药物预防使用率≥18小时/日机械预防穿戴100%风险评估完成率电子病历自动抓取，每周生成科室依从性报告静脉血栓栓塞症防治指南学习课件18/30治疗管理路径规范治疗，平衡风险04VTE防治指南治疗先筑防肺栓塞底线第一步01拦截肺栓塞下肢深静脉血栓患者可考虑放置下腔静脉滤器，像小伞一样拦住脱落血块，防止其进入肺动脉。装置分临时或永久性，关键时能救命。第二步02抗凝贯穿全程核心目标是阻止血栓增大与新血栓形成。常用注射用低分子肝素，口服利伐沙班、艾多沙班、达比加群等，疗程通常

3至6个月。确诊或高度疑似急性肺栓塞且无抗凝禁忌者，应立即启动胃肠外抗凝；血流动力学不稳定的高危患者优先静脉普通肝素桥接，便于快速调整剂量。第三步03清除已有血栓根据血栓大小、位置、形成时间及全身情况，选择药物溶栓或手术取栓。“滤器不替代抗凝，抗凝才是贯穿全程的核心治疗”静脉血栓栓塞症防治指南学习课件20/30规范治疗抗凝药物分层体系清晰急性期胃肠外抗凝首选

LMWH（依诺肝素、那屈肝素、达肝素）：按体重皮下注射，每日1–2次，无需常规监测，出血与HIT风险更低。UFH危重大面积肺栓塞、严重肾功能衰竭，静脉泵入，监测APTT至

1.5–2.5倍磺达肝癸钠选择性

Xa因子抑制剂，每日1次，HIT风险极低HIT确诊或高度可疑阿加曲班、比伐卢定口服抗凝与转换一线首选

DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群）：固定剂量，无需常规监测INR，大出血风险低于华法林。利伐沙班、阿哌沙班单药起始，无需桥接达比加群、艾多沙班需胃肠外抗凝至少5天华法林抗磷脂综合征、机械心脏瓣膜，INR目标

2.0–3.0，重叠至少5天静脉血栓栓塞症防治指南学习课件21/30VTE防治指南·规范治疗疗程长短按复发风险定01一过性诱因3个月手术、创伤、短期制动、妊娠等诱因者，抗凝3个月即可。02首次特发性DVT/PTE至少3个月抗凝至少3个月，之后评估是否延长疗程。03复发·活动性肿瘤·易栓症长期·终身建议长期甚至终身抗凝；抗磷脂综合征需华法林终身抗凝。04肿瘤合并急性肺栓塞≥6个月初始首选低分子肝素；无胃肠或泌尿高出血风险者，优选利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班。活动性肿瘤至少抗凝6个月，无高出血风险可延长至终身。延长抗凝须平衡复发与出血：高龄、既往出血史、肝肾功能不全者应谨慎。5%高危PTE占急性PTE比例7.7%高危PTE住院病死率约14%血流动力学不稳定者30天病死率静脉血栓栓塞症防治指南学习课件22/30VTE规范治疗溶栓与取栓时机是关键溶栓：只留给高危适应证急性大面积肺栓塞伴低血压或休克；髂股深静脉血栓合并股青肿首选药物rt-PA阿替普酶为首选，尿激酶、链激酶亦可用绝对禁忌颅内出血史、颅内肿瘤、近期重大手术或创伤、活动性出血、未控制的严重高血压中低危患者以单纯抗凝为主，不推荐常规溶栓取栓：7天内最佳7

天内经导管抽吸取栓最佳时间窗14

天内仍可尝试，超时则难以抽出超过时间窗后血栓机化、与血管壁粘连变硬，难以抽出尽早清除主干血管血栓，可降低血栓后综合征风险急性期须密切监测出血并发症；严重出血立即停用抗凝药并给予相应拮抗剂静脉血栓栓塞症防治指南学习课件23/30VTE防治指南特殊人群抗凝需个体化肿瘤患者4–7倍术后VTE风险增加，预防延长至术后4周合并VTE时初始首选低分子肝素；无胃肠或泌尿高出血风险者，可优选利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班。妊娠及产褥期首选低分子肝素；禁用NOAC与华法林。肾功能不全CrCl<30ml/min慎用LMWH；CrCl<15ml/min禁用NOACs；普通肝素不依赖肾排泄，可选用。老年与肝功能不全老年：优先小剂量阿哌沙班或利伐沙班，加强肾功能监测并预防跌倒；肝功能不全：优先普通肝素而非LMWH，避免药物蓄积。骨科大手术无论评分如何均属极高危，出院后仍需足疗程抗凝。个体化方案的核心，是在血栓风险与出血风险之间找到最佳平衡，同时兼顾基础疾病与合并用药。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件24/30“”院内防控体系体系防控，质量为先05VTE防治指南政策驱动院内防控升级2008预防

DVT

列为单病种质控指标2011术后

PE与DVT

发生率纳入三级医院质控指标2018国家卫健委启动全国

VTE防治项目2021起“提高VTE规范预防率”连续列入国家医疗质量安全改进目标，延续至2023年及之后院内体系同步推进1414

家2023年全国医疗机构申报VTE防治中心31

个覆盖省份28

个省、市成立区域联盟300

多家机构参与基层建设2025年更新发布

11份VTE专科指南与共识全科检验儿科老年医学呼吸科血管外科等重点科室2026版共识“《中国静脉血栓栓塞性疾病防治专家共识（2026版）》提出构建全生命周期VTE防治管理体系，为各级医疗机构提供统一行动框架。静脉血栓栓塞症防治指南学习课件26/302026版·质量评价体系三维模型评价防治质量结构—过程—结果采用“结构-过程-结果”三维质量结构模型，结合各级医院诊疗能力差异优化指标阈值；新增日间诊疗、门诊肿瘤化疗等非住院场景评价模块。20%结构质量占评价总权重涵盖以下三类指标组织架构成立VTE防治管理委员会，医疗副院长任主任，成员覆盖骨科、妇产科、肿瘤科、重症医学科等12个以上核心部门。人员配置三级医院至少2名专职管理员，二级医院至少1名；须中级以上职称，并接受省级以上专项培训。资源配置三级医院须具备24小时肺动