2026年度中医病房诊疗质量考核实施方案

2026年度中医病房诊疗质量考核实施方案一、考核目标为持续强化中医病房内涵建设，落实《国家中医药管理局关于进一步加强中医医疗质量管理的通知》要求，切实提升中医诊疗服务能力，保障医疗安全，充分发挥中医药在疾病诊疗中的特色优势，结合本院2025年度中医质量考核发现问题及本年度医疗工作规划，制定本实施方案。本考核以“以考促建、以考促改、突出特色、持续改进”为核心导向，通过量化考核、动态追踪、闭环整改，实现三大目标：一是中医诊疗行为规范率提升至95%以上，二是中医药特色优势服务占比达到国家要求标准，三是中医护理优良率提升至90%以上，四是患者对中医服务满意度提升至92%以上，最终构建中医质量持续改进的长效机制。二、考核范围全院所有开设住院床位的中医临床科室，包括内科一病区（脾胃病）、内科二病区（心肺病）、内科三病区（脑病）、外科病区（肛肠周围血管病）、骨伤科病区、针灸康复病区、妇科病区、儿科病区，共8个中医病区，覆盖所有在岗执业医师、护士、规培医师及相关医技人员。三、考核组织与分工成立中医病房诊疗质量考核工作组，人员组成及分工明确如下：1.组长：分管医疗的副院长，负责考核工作的总体部署、结果审批及整改工作的统筹协调，对考核重大事项进行决策。2.副组长：医务部主任、护理部主任、质控科主任，负责制定考核细则、组织实施考核、汇总考核结果、提出初步整改意见，协调各部门落实考核任务。3.成员：质控科专职质控人员2名、医务部医疗质量管理人员1名、护理部中医护理质控人员1名、中医药学专家库抽选的副高级以上职称中医专家3名（每批次考核轮换抽选，避免利益关联）、信息科统计人员1名。其中：质控科负责考核资料的收集整理、数据汇总分析；医务部负责临床医师诊疗行为的考核核查；护理部负责中医护理质量的考核；中医专家负责中医辨证论治、方药应用的技术评价；信息科负责提取HIS系统、EMR系统、中医病案管理系统中的客观考核数据，保障数据真实准确。考核工作组下设办公室设在质控科，指定1名专职人员负责日常工作对接、考核资料存档、整改追踪，每季度向工作组汇报考核进展。四、考核内容与评分标准本次考核采用百分制评分，分为5个一级考核维度，18个二级考核指标，每个指标明确考核要点、评分标准、数据来源，具体如下：（一）中医诊疗基础质量（20分）1.人员资质与培训（5分）（1）考核要点：所有执业医师具备中医类别执业资质，符合执业范围要求；全科医师每年完成中医继续教育学分不低于25分，其中中医药类学分不低于15分；科室每月开展1次中医理论培训、1次病例讨论，每季度开展1次中医技能考核。（2）评分标准：发现1名医师无对应资质执业扣2分；中医继续教育学分不达标，每人扣0.5分，最高扣2分；培训、病例讨论、技能考核缺1次扣0.5分，最高扣2分。（3）数据来源：人事科资质档案、继续教育管理系统、科室培训记录。2.中医设备与药品配置（6分）（1）考核要点：病区配置符合要求的中医诊疗设备，包括艾灸仪、电针仪、拔罐器具、中频治疗仪、中药熏蒸仪、牵引装置，每个床位单元配备中医四诊工具；病房备用中药饮片不少于300种，中药颗粒剂覆盖常用饮片品种比例不低于90%，常用中成药品种不少于80种；毒麻中药、贵重中药管理符合《医疗机构中药饮片质量管理办法》要求，存放规范，账物相符。（2）评分标准：缺1类必备中医设备扣0.5分，缺四诊工具每个床位扣0.1分，最高扣2分；中药饮片品种不达标扣1.5分，颗粒剂覆盖比例不达标扣1分，中成药品种不达标扣1分；毒麻贵重中药管理不规范，发现1项问题扣0.5分，最高扣1.5分。（3）数据来源：设备科台账、药学部饮片盘点记录、现场核查。3.中医病历书写质量（9分）（1）考核要点：按照《中医病历书写基本规范》要求，住院病历完成时限符合规定；首次病程记录在8小时内完成，其中必须包含中医四诊信息、辨证分析、中医诊断、治则治法；入院记录24小时内完成，中医四诊资料完整，无遗漏；普通出院病历3天内完成，死亡病历24小时完成；所有中医诊断采用国标中医病证分类与代码（GB/T13734-2021）；每份运行病历、出院病历中医内容完整率达到100%。（2）评分标准：抽取当月10份运行病历、10份出院病历，发现1份病历完成时限超标的扣0.5分；缺中医四诊信息、辨证分析的，每份扣1分；中医诊断不规范、未使用国标代码的，每份扣0.5分；四诊资料缺项的，每份扣0.3分；本项扣分按不合格病历比例累计，最高扣9分。（3）数据来源：电子病历系统、中医病案编码系统。（二）中医辨证论治质量（30分，为核心考核指标）1.辨证准确率（15分）（1）考核要点：所有出院患者均有明确中医辨证，中医辨证与理法方药一致率不低于90%；抽样考核中医辨证准确率。（2）评分标准：抽取每个病区当月20份出院病历，由副高级以上中医专家进行盲评，辨证准确率≥95%得15分，90%-94%得12分，85%-89%得9分，80%-84%得6分，低于80%得0分；发现1例未进行中医辨证的病历，扣2分，累计扣分不超过15分。（3）数据来源：出院病历、专家评审记录。2.中药处方质量（8分）（1）考核要点：中药饮片处方、颗粒剂处方符合《处方管理办法》《中医处方格式及书写规范》要求，处方用药与辨证相符，用药剂量、用法、配伍合理，有毒药物使用符合规范，无超剂量、超范围用药；门诊处方合格率不低于95%，住院处方合格率不低于98%。（2）评分标准：抽取每个病区50份住院中药处方，合格率≥98%得8分，95%-97%得6分，90%-94%得3分，低于90%得0分；发现1张有毒中药使用不规范处方扣1分，累计扣分不超过8分。（3）数据来源：处方点评系统、药学部处方点评记录。3.中医参与率与核心指标达标（7分）（1）考核要点：所有住院患者中医辨证论治参与率达到100%，即每一位住院患者都有至少一次中医辨证记录，纳入中医诊疗方案；二级以上中医病证诊断符合率不低于95%。（2）评分标准：中医辨证论治参与率100%得4分，每下降1个百分点扣0.4分，低于90%得0分；中医病证诊断符合率≥95%得3分，每下降1个百分点扣0.3分，低于90%得0分。（3）数据来源：电子病历系统、病案统计系统。（三）中医药特色服务开展质量（25分）1.中医非药物疗法应用（10分）（1）考核要点：每个病区开展不少于5种以上中医非药物疗法，包括针灸、艾灸、拔罐、推拿、中药熏洗、穴位贴敷、中药离子导入等；住院患者非药物中医技术治疗人次占住院总人次比例不低于60%，其中中医骨伤、康复病区不低于80%；符合适应症的患者，中医非药物疗法使用率不低于85%。（2）评分标准：开展项目不足5种的，每缺1种扣1分；非药物疗法占比达标得6分，病区要求占比每低1个百分点扣0.3分，扣完为止；适应症患者使用率达标得3分，每低1个百分点扣0.2分，扣完为止。（3）数据来源：HIS系统收费数据、临床诊疗记录。2.优势病种中医诊疗方案落实（8分）（1）考核要点：每个科室至少确定3个中医优势病种，每个优势病种制定符合指南要求的中医诊疗方案，方案每年度进行评估优化；所有优势病种住院患者，诊疗方案执行率不低于90%，中医治疗率不低于85%；对优势病种诊疗效果进行年度总结分析，针对疗效不足提出改进措施。（2）评分标准：缺优势病种诊疗方案，每个缺项扣1分；未按年度评估优化，每个病种扣0.5分；诊疗方案执行率每低1个百分点扣0.2分，中医治疗率每低1个百分点扣0.2分，最高扣4分；无年度总结分析的扣1分。（3）数据来源：科室优势病种管理档案、出院病历统计。3.中药饮片使用率（7分）（1）考核要点：全院中医病房中药饮片使用率（含颗粒剂）不低于60%，其中内科病区不低于70%，外科、骨伤病区不低于50%；出院患者带中药饮片（含颗粒剂）比例不低于30%。（2）评分标准：中药饮片使用率达标得5分，每低1个百分点扣0.2分，扣完为止；出院带药比例达标得2分，每低1个百分点扣0.1分，扣完为止。（3）数据来源：药学部药品使用统计、HIS系统出院数据。（四）中医护理质量（15分）1.中医护理技术开展（6分）（1）考核要点：每个病区开展不少于3种中医护理技术，包括艾灸、穴位按摩、耳穴压豆、拔火罐、中药湿敷等；符合适应症的住院患者中医护理技术覆盖率不低于70%。（2）评分标准：开展项目不足3种，每缺1种扣1分；覆盖率达标得3分，每低1个百分点扣0.1分，扣完为止。（3）数据来源：护理部质控记录、临床护理记录。2.辨证施护质量（6分）（1）考核要点：所有住院患者入院24小时内完成中医护理评估，根据中医辨证结果制定辨证施护计划并落实；中医护理记录完整规范，与病情变化相符；中医护理文书合格率不低于95%。（2）评分标准：抽取10份住院护理记录，缺中医护理评估每份扣0.5分，无辨证施护计划每份扣0.5分；中医护理文书不合格每份扣0.3分，累计扣分最高扣6分。（3）数据来源：护理记录、护理部质控检查。3.中医护理培训与能力（3分）（1）考核要点：科室每月开展1次中医护理知识培训，每季度开展1次中医护理技能操作考核；护士中医护理理论考核合格率不低于90%，操作合格率不低于95%。（2）评分标准：培训考核缺项每次扣0.5分；理论、操作合格率不达标，分别扣1分，扣完为止。（3）数据来源：护理部培训记录、考核成绩。（五）医疗质量安全与满意度（10分）1.中医相关不良事件管理（4分）（1）考核要点：严格落实中药不良反应、中医技术操作不良事件上报制度，无迟报、漏报；发生不良事件后及时分析原因，落实整改措施；全年无重大中医医疗安全事故（一级、二级医疗事故）。（2）评分标准：发生1起漏报、迟报扣1分；未落实整改扣1分；发生重大中医医疗安全事故本项得0分。（3）数据来源：医务部不良事件上报系统、医疗事故处理记录。2.患者满意度（3分）（1）考核要点：患者对中医药服务的满意度不低于92%。（2）评分标准：满意度≥92%得3分，90%-91%得2分，85%-89%得1分，低于85%得0分。（3）数据来源：医院满意度调查系统、出院患者随访记录。3.中医临床路径管理（3分）（1）考核要点：各科室按照国家要求开展中医临床路径管理，入径率不低于50%，完成率不低于80%，变异处理符合规范。（2）评分标准：入径率达标得1分，完成率达标得1分，变异处理规范得1分，不达标不得分。（3）数据来源：中医临床路径管理系统。五、考核实施安排本次考核实行“季度抽查+年度全面考核”结合的方式，具体安排如下：1.第一季度（3月20日-3月31日）：季度抽查，考核工作组抽取2个病区进行抽查，重点核查中医病历质量、人员培训情况，反馈第一季度存在问题，督促立行立改。2.第二季度（6月20日-6月30日）：季度抽查，抽取3个病区进行抽查，重点核查中药处方质量、中医非药物疗法开展情况，对第一季度问题整改情况进行回头看。3.第三季度（9月20日-9月30日）：季度抽查，抽取3个病区进行抽查，重点核查优势病种诊疗方案落实情况、中医护理质量，对第二季度问题整改情况进行回头看。4.年度全面考核（12月1日-12月20日）：对所有8个中医病区开展全面考核，按照考核评分标准完成所有指标的核查评分，收集所有考核数据，汇总各科室得分，形成年度考核报告。考核实施流程：（1）数据提取：信息科于考核开始前3个工作日提取考核所需的所有客观数据，提交考核工作组，保证数据提取时间段为考核时段内的全部数据，抽样数据采用随机抽样方法，避免人为选择。（2）现场核查：考核工作组到病区现场核查设备药品配置、培训记录、护理操作，抽取病历、处方进行专家评审。（3）初步评分：工作组按照评分标准计算各科室初步得分，反馈给科室核对，科室对得分有异议的，可在3个工作日内提交书面申诉，工作组重新核查后予以答复。（4）结果确认：工作组最终确认考核得分，形成考核结果，报院长办公会审批后公示。六、结果判定与分级本次考核结果分为四个等级，总分100分，85分及以上为优秀，70-84分为合格，60-69分为基本合格，60分以下为不合格。存在以下情形之一的，直接判定为不合格：1.发生重大中医医疗安全事故（一级、二级医疗事故），负主要及以上责任的；2.中医辨证论治参与率低于85%，中药饮片使用率低于40%的；3.病历、处方严重不规范，抽查不合格率超过20%的；4.中药饮片、有毒中药管理混乱，发生重大用药安全隐患的。七、整改与追踪要求1.反馈整改：考核结束后5个工作日内，由质控科向各科室书面反馈考核结果，明确存在的问题、扣分原因、整改要求和整改时限，一般问题要求1个月内完成整改，重大问题要求2个月内完成整改。2.整改复核：对考核结果为基本合格、不合格的科室，以及存在重大问题的科室，整改完成后，考核工作组在整改时限到期后10个工作日内进行现场复核，复核未通过的，延长整改期限1个月，再次复核仍未通过的，按相关规定处理。3.持续改进：质控科建立中医诊疗质量考核档案，对每个科室历次考核结果、问题、整改情况进行存档，每年底组织工作组对全院中医质量情况进行汇总分析，针对共性问题，调整下一年度质量建设重点，完善诊疗规范，实现持续改进。八、奖惩与应用1.考核结果与科室绩效考核、科室负责人年度考核挂钩：考核结果为优秀的科室，给予科室年度绩效考核加10分，奖励科室绩效总额的5%，科室负责人年度考核优先评定为优秀；考核结果为合格的科室，不奖不罚；考核结果为基本合格的科室，给予科室年度绩效考核扣5分，科室负责人向医务部提交书面检讨，取消科室及负责人年度评优资格；考核结果不合格的科室，给予科室年度绩