2026年度肿瘤规范化诊疗考核实施方案-1

2026年度肿瘤规范化诊疗考核实施方案一、指导思想深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家癌症区域医疗中心设置标准》《肿瘤诊疗质量提升行动计划（2023-2025年）》要求，以保障肿瘤患者医疗安全、提升肿瘤诊疗均质化水平、降低不必要医疗支出为核心，通过建立系统化、常态化的肿瘤规范化诊疗考核机制，推动各级医疗机构严格遵循临床指南开展诊疗行为，缩小不同区域、不同级别医疗机构间的肿瘤诊疗质量差距，切实降低我国癌症死亡率，提高患者生存质量。二、考核目标1.全覆盖目标：2026年度实现全国所有开展抗肿瘤诊疗服务的医疗机构考核覆盖率100%，无遗漏、无特例，实现肿瘤诊疗机构考核应考尽考。2.质量提升目标：年度考核结束后，参评医疗机构总体合格率不低于90%，核心肿瘤诊疗质控指标总体达标率不低于85%，其中二级以上医疗机构首诊恶性肿瘤病理诊断符合率不低于98%，治疗前临床分期准确率不低于92%，首诊晚期恶性肿瘤多学科会诊（MDT）开展率不低于70%，抗肿瘤药物超适应证用药比例控制在5%以内，肿瘤患者随访率不低于80%，基层医疗机构肿瘤筛查异常病例转诊率不低于95%。3.机制建设目标：通过本次考核，建立完善“国家统筹、省级负责、机构落实”的肿瘤规范化诊疗考核长效机制，构建全国统一的肿瘤诊疗质量评价标准体系，为后续年度考核奠定制度基础。三、考核组织架构本次考核由国家卫生健康委员会医政司统筹领导，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心具体组织实施，成立三级考核组织体系，明确各层级职责：1.全国考核工作领导小组：由国家卫生健康委医政司主要负责同志担任组长，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心主要负责同志担任副组长，成员由肿瘤内外科、放疗、病理、影像、医保管理、医疗质量管理等领域国家级专家组成，主要职责为审定考核方案、制定考核评分标准、裁决考核争议、审定最终考核结果、发布考核公报。领导小组下设办公室，挂靠国家肿瘤质控中心质控管理处，负责考核日常协调、数据汇总、材料审核等工作。2.省级考核工作组：由各省级卫生健康委医政处牵头，省级癌症中心、省级肿瘤质控中心组建本辖区考核工作组，成员要求具备副高级以上专业技术职称，从事本领域工作5年以上，无不良执业记录，实行回避制度，专家不得参与本人执业机构的考核工作。主要职责为组织本辖区医疗机构开展自评、完成本辖区所有参评机构的初评考核、上报初评结果至全国考核办公室、跟踪落实本辖区医疗机构的考核整改工作。3.机构自评工作组：各参评医疗机构成立由医务、肿瘤、质控、病理、影像等部门组成的自评工作组，对照考核标准完成本院自查整改、上报自评材料，配合上级考核工作组完成现场考核。四、考核对象与分类考核规则本次考核对象为全国所有开展肿瘤手术、抗肿瘤药物治疗、放射治疗、介入治疗、靶向免疫治疗等抗肿瘤诊疗服务的各级各类医疗机构，按机构功能定位分为四类，实行差异化考核，权重分别设置如下：1.一类机构：国家级、省级癌症区域医疗中心，总分100分，权重设置为：组织管理与制度建设15分、诊疗流程规范化55分、质控数据管理15分、教学培训与公共服务15分，重点考核疑难重症肿瘤诊疗规范、MDT开展质量、质控数据上报质量、规范化推广能力。2.二类机构：三级综合医院、三级肿瘤专科医院，总分100分，权重设置为：组织管理与制度建设20分、诊疗流程规范化50分、质控数据管理15分、教学培训与患者管理15分，重点考核常见恶性肿瘤的诊疗规范性、核心质控指标达标情况。3.三类机构：二级综合医院、二级肿瘤专科医院，总分100分，权重设置为：组织管理与制度建设20分、首诊转诊与常规诊疗规范化45分、质控数据管理20分、患者随访管理15分，重点考核首诊识别规范性、符合适应证的常规治疗规范性、高危病例转诊及时性。4.四类机构：开展肿瘤筛查、诊疗服务的基层医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区医院），总分100分，权重设置为：组织管理与制度建设15分、癌症筛查与转诊规范化50分、患者随访管理25分、健康宣教10分，重点考核癌症筛查规范性、异常病例转诊及时性、康复期患者随访管理质量。五、考核内容及评分标准（一）组织管理与制度建设（按对应权重赋分）1.质控组织设置：要求医疗机构单独设立肿瘤诊疗质控管理小组，由分管医疗的副院长担任组长，配备至少1名专职肿瘤质控人员，明确质控职责，得满分；未设立质控小组扣对应权重全部分值，未配备专职人员扣50%分值。2.核心制度建设：要求建立完善肿瘤首诊负责制度、三级查房制度、MDT会诊制度、病例随访制度、抗肿瘤药物分级管理制度、医师资质准入制度，每缺1项制度扣20%分值。要求每年制定年度肿瘤质控工作计划、年度质控总结，缺一项扣20%分值。3.人员资质管理：要求所有开展抗肿瘤诊疗的医师、技师、护士均具备相应执业资质，其中开展抗肿瘤药物治疗、放射治疗的医师必须经过国家级或省级肿瘤规范化培训并考核合格，资质合规率要求达到100%，每发现1名不合规从业人员扣1分，扣完本项分值为止。（二）诊疗流程规范化（核心考核模块，按对应权重赋分）1.诊断规范化：（1）病理诊断规范：除临床无法获得病理标本、经MDT讨论确认无法穿刺活检的特殊病例外，所有首次诊断恶性肿瘤的患者治疗前必须获得病理诊断，病理诊断符合率（指术前穿刺病理诊断与术后石蜡诊断符合率）要求不低于98%，每低于1个百分点扣1分。未获得病理诊断即开展抗肿瘤治疗的，每发现1例扣2分。（2）临床分期规范：治疗前必须按照指南要求完成TNM分期所需的影像学、生化等检查，肺癌要求完成胸部增强CT、头颅MRI、腹部CT或超声、全身骨扫描，必要时行PET-CT；乳腺癌要求完成乳腺超声、钼靶、胸部CT、腹部超声、骨扫描；结直肠癌要求完成肠镜、胸腹盆增强CT、盆腔MRI；分期检查符合率要求不低于95%，每低于1个百分点扣1分，缺核心分期检查每发现1例扣1分。（3）基因检测规范：需要接受靶向治疗、免疫治疗的患者，治疗前必须按照指南要求完成对应靶点基因检测，不得开展无指征的过度基因检测，也不得缺必要检测，基因检测合规率要求不低于90%，每低于1个百分点扣1分。2.治疗规范化：（1）方案符合指南要求：所有抗肿瘤治疗方案必须遵循中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性肿瘤诊疗指南、中华医学会肿瘤学分会诊疗指南或国家卫生健康委发布的肿瘤诊疗规范，方案合规率要求不低于90%，每低于1个百分点扣1分。（2）手术治疗规范：根治性手术要求达到R0切除，常见恶性肿瘤R0切除率要求为：肺癌≥95%、结直肠癌≥92%、胃癌≥90%、肝癌≥85%、乳腺癌≥98%、宫颈癌≥95%，每低于1个百分点扣0.5分，手术范围不符合指南要求每发现1例扣1分。（3）放化疗规范：放射治疗要求靶区勾画符合指南要求，剂量选择符合规范，靶区勾画合规率、剂量合规率均要求不低于95%，每低于1个百分点扣0.5分；化疗要求根据患者体表面积、肝肾功能调整药物剂量，不良反应预处理符合规范，剂量调整合规率要求不低于95%，每低于1个百分点扣0.5分。（4）合理用药规范：要求严格控制抗肿瘤药物超适应证用药，除经MDT讨论、医院药事管理与药物治疗学委员会备案的临床研究病例外，违规超适应证用药比例不得超过5%，每超过1个百分点扣1分；辅助用药（止吐、保肝、营养支持等）使用符合规范，无过度辅助用药，每发现1例不合理辅助用药扣0.5分。（5）MDT诊疗规范：要求首诊晚期恶性肿瘤、新辅助治疗病例、复发转移性难治病例必须开展MDT会诊，首诊晚期肿瘤MDT开展率要求不低于70%，新辅助治疗、复发难治病例MDT开展率要求不低于80%，每低于1个百分点扣0.5分，未按要求开展MDT每发现1例扣1分。3.安全管理规范：要求建立抗肿瘤治疗严重不良反应应急预案，重度（3级及以上）不良反应发生率要求控制在3%以内，发生负主要责任的重大医疗安全事件（造成患者死亡、重度残疾）实行一票否决，直接判定考核不合格。（三）质控数据管理（按对应权重赋分）1.病例上报要求：所有首次诊断恶性肿瘤的病例必须按照国家肿瘤质控中心要求上报至全国肿瘤病例登记平台，病例上报完整率要求不低于95%，上报准确率要求不低于98%，每低于1个百分点扣1分，漏报10例以上扣本项全部分值。2.核心指标达标：要求各机构核心质控指标符合国家要求，具体为：肿瘤患者5年随访率≥80%，承担国家癌症早诊早治项目的机构任务完成率≥100%，常见恶性肿瘤规范化治疗率不低于全国同级别机构平均水平，每有1项核心指标不达标扣2分。（四）公共服务与管理（按对应权重赋分）1.教学培训：要求二级以上医疗机构每年开展至少4次院内肿瘤规范化诊疗培训，基层医疗机构每年安排至少2次医务人员参加上级机构组织的规范化培训，医护人员参训率不低于90%，每低于10个百分点扣2分。2.患者管理：要求肿瘤患者诊疗知情同意率达到100%，每发现1例未知情同意开展治疗扣2分；基层医疗机构要求开展肿瘤患者康复宣教，每年度至少开展4次社区癌症防治科普宣传，未开展不得分。3.加分减分规则：加分项：承担国家级肿瘤规范化培训项目、国家级癌症早诊早治项目加2分，开展备案的肿瘤诊疗新技术临床研究加1-3分，总分不超过100分。减分项：未经备案开展肿瘤新技术、新项目扣10分，发布虚假癌症诊疗广告扣20分，出租承包肿瘤诊疗科目、违规开展国家禁止类肿瘤诊疗技术实行一票否决，直接判定不合格。（五）考核等级划分：总分100分，80分及以上为优秀，70-79分为合格，60-69分为基本合格，60分以下为不合格。六、考核实施程序本次考核分四个阶段推进，具体时间安排如下：1.机构自评阶段（2026年3月1日-2026年3月31日）：所有参评医疗机构对照本方案考核标准开展全面自查，梳理存在问题，完成自评打分，形成《2026年度肿瘤规范化诊疗考核自评报告》，并按要求抽取病例、整理佐证材料，上报至省级考核工作组。病例抽取规则：二级以上医疗机构抽取2025年1月1日-2025年12月31日出院的100份符合要求的病例，其中肺癌20份、乳腺癌15份、结直肠癌15份、胃癌15份、肝癌10份、宫颈癌10份、其他常见恶性肿瘤15份，病例需覆盖不同分期、不同治疗方式；基层医疗机构抽取近6个月所有开展肿瘤筛查、诊疗的全部病例。2.省级初评阶段（2026年4月1日-2026年5月31日）：省级考核工作组对本辖区所有参评医疗机构的自评材料进行审核，对二级以上医疗机构全部开展现场考核，对基层医疗机构按不低于30%的比例开展现场抽查，现场核对病例资料、人员资质、制度落实情况，完成初评打分，形成初评结果，于2026年6月15日前将初评结果、考核材料上报至全国考核工作办公室。3.国家级复核阶段（2026年6月16日-2026年7月31日）：全国考核工作领导小组组织专家对所有一类机构（国家级、省级癌症区域医疗中心）进行100%复核，对二类、三类机构按10%的比例随机抽取复核，对群众举报、初评结果有异议的机构进行专项复核，复核采取病例抽查、现场核查相结合的方式，最终确定全国考核结果。4.结果公示阶段（2026年8月1日-2026年8月10日）：考核结果在国家卫生健康委、国家癌症中心官方网站进行公示，公示期为7天，接受社会监督和机构申诉，对申诉机构，全国考核办公室在10个工作日内完成复核并反馈结果，公示无异议后形成最终考核结果。七、考核结果应用1.与医疗机构执业管理挂钩：考核不合格的医疗机构，由省级卫生健康行政部门责令停业整改6个月，整改期间停止开展抗肿瘤诊疗服务，整改期满后重新考核，重新考核仍不合格的，注销其肿瘤诊疗相关诊疗科目；考核基本合格的医疗机构，责令整改3个月，整改期满复核，复核不合格按不合格处理；考核结果纳入医疗机构等级评审、评审周期内日常考核，考核不合格的，等级评审直接结论为不合格，暂缓通过执业校验。2.与重点专科和中心评审挂钩：考核结果为优秀的医疗机构，优先推荐申报国家级临床重点专科、国家癌症区域医疗中心，优先获得中央财政肿瘤诊疗能力建设项目资金支持；考核不合格的医疗机构，取消现有国家级、省级临床重点专科、癌症中心资格，3年内不得申报此类项目。3.与医保基金管理挂钩：将考核结果纳入医疗机构医保绩效考核，考核优秀的，给予不超过5%的年度医保总额预付倾斜，优先纳入门诊特殊病种定点医疗机构范围；考核不合格的，扣减不低于3%的年度医保总额，肿瘤诊疗不规范产生的不合理医疗费用，医保基金不予支付，已支付的予以追回。4.与医务人员执业管理挂钩：将医师个人肿瘤规范化诊疗考核结果纳入医师定期考核，个人考核不合格的，暂停肿瘤诊疗执业活动，参加3个月的规范化培训，培训结束后重新考核，合格后方可恢复执业，3年内两次个人考核不合格的，注销其执业范围中的肿瘤诊疗相关项目。5.社会公开与监督：将各级医疗机构考核结果向社会公开，通过官方网站、政务平台发布，方便患者查询选择，接受社会监督，对考核优秀的机构予以通报表扬，对不合格的机构予以通报批评。八、工作要求1.强化组织落实：各级卫生健康行政部门要将肿瘤规范化诊疗考核作为提升肿瘤诊疗质量、保障人民群众健康权益的核心工作，主要负责同志亲自抓，配齐配强考核工作人员，保障考核工作经费，严格落实考核各项要求，不得推诿扯皮、降低考核标准，不得擅自减少考核覆盖率，考核全程不得向参评医疗机构收取任何费用。2.严肃考核纪律：考核专家要严格遵守考核纪律，严格按照标准打分，不得徇私舞弊、打人情分，不得泄露考核涉密信息，违反纪律的取消专家资格，纳入卫生健康行业信用黑名单；参评医疗机构要如实提供考核材料，